REPORT CONVEGNO: "SESSUALITA’ E PSICOPATOLOGIA: NUOVE DOMANDE E PROSPETTIVE NELL'INTERVENTO"

Giovedi’ 20 novembre all’Hotel Sheraton di Genova si e’ svolto un convegno dal titolo "SESSUALITA’ E PSICOPATOLOGIA: NUOVE DOMANDE E PROSPETTIVE NELL?INTERVENTO", organizzato dal Dipartimento di Salute Mentale di Genova in collaborazione con l’Universita’ degli Studi di Genova.

Il primo intervento e’ stato ad opera della DOTT.SSA BOIDI direttrice dell’SPDC di Sestri Ponente che ha parlato del rapporto tra Psicopatologia e gravidanza. Per la donna, la gravidanza non e’ sempre un periodo felice, e non e’ vero che la gravidanza protegge dalle malattie psichiatriche o che le malattie psichiatriche gravi possano peggiorare durante questo periodo, e’ vero pero’ che la labilita’ emozionale della gravidanza costituisce un rischio. I disturbi che colpiscono la donna durante la gravidanza, sono specifici? Si accompagnano a rischi per la donna e per il bambino? Conosciamo le migliori opzioni per il trattamento? I Servizi sanitari sono organizzati per rispondere ai bisogni della donna in gravidanza? In Liguria non lo sono .La gravidanza e’ tra le esperienze umane piu’ significative che si accompagna a profonde modificazioni ormonali, immunitarie, dell’immagine corporea, del senso di identita’ e del ruolo sociale. Nella societa’ contemporanea non c’e’ supporto culturale per accompagnare la transizione verso il ruolo materno. E’ stato accertato che il 20% delle donne in questo momento particolare della propria vita sperimenta un esordio di disturbi ansiosi o depressivi, e piu’ del 50% non vengono diagnosticati e curati. Nel primo e nel terzo trimestre ci sono le manifestazioni maggiori, il DOC spesso esordisce o peggiora in gravidanza, e il TS nell’adolescente e’ ad alto rischio soprattutto se la gravidanza non e’ desiderata. Altri fattori da tenere in considerazione sono quelli economici, traumatici, l’insoddisfazione relazionale con il partner o con la propria madre, una storia di sterilita’ o di parti distocici. Il ginecologo potrebbe essere molto d’aiuto in questo senso, perche’ con l’anamnesi e’ possibile indagare se i sintomi sono ripetuti rispetto ad altri periodi fondamentali del ciclo vitale o se sono insorti ex novo. I disturbi del senso di affiliazione devono essere osservati con molta attenzione ed inviati ad uno specialista per la diagnosi differenziale. Anche la questione del trattamento farmacologico risulta essere un argomento molto delicato, in special modo se si considerano le modificazioni parafisiologiche tipiche delle gravidanza quali l’incremento del volume plasmatico, l’incremento del flusso utero-placentare, l’aumento degli acidi grassi liberi……Inoltre il trattamento con psicofarmaci puo’ provocare teratogenesi, tossicita’ neonatale e sequele neurocomportamentali. D’altra parte esistono anche rischi nel non trattare, come la maggior morbilita’, o l’influenza che la malattia puo’ avere sul feto…E’ sempre buona regola discutere con la donna o con la coppia le opzioni, incoraggiare ad intraprendere subito una terapia di sostegno, non somministrare farmaci se il disturbo non e’ severo, se possibile non cominciare i farmaci prima della dodicesima settimana, ridurre o sospendere due settimane prima del parto, usare la minor dose possibile in monoterapia. Se prendiamo ad esempio la schizofrenia, vediamo che il primo figlio nasce solitamente prima dell’esordio schizofrenico, ma spesso le donne schizofreniche desiderano un altro figlio. I nuovi antipsicotici non determinano alterazioni della fecondita’ e quindi sara’ sempre piu’ frequente avere donne gravide portatrici di schizofrenia. La gravidanza aiuta il recupero della propria identita’ anche se necessita di aiuto. Gli obbiettivi in questo caso sono: stabilizzare la salute mentale e decidere l’eventuale trattamento con il supporto di una terapia interpersonale. La collaborazione di ginecologi, infermieri, familiari ed eventualmente psichiatri, su modelli presi da centri all’avanguardia come quelli in Nuova Zelanda, Canada e California, puo’ costituire una reale possibilita’ di aiutare le donne in gravidanza qualunque sia l’origine dei loro problemi.

La PROF. FERRONI dell’SPDC del S. Martino di Genova si e’ occupata della depressione in gravidanza. Secondo l’esperienza di psichiatri e psicologi della ASL genovese, le donne accedono ai centri solo dopo dimissione dal ricovero ospedaliero, e sono solitamente gravi. La depressione in gravidanza e’ abbastanza misconosciuta, cosi’ come sono scarse le richieste d’aiuto. La sofferenza in gravidanza e’ molto frequente, perche’ non se ne parla? L’introduzione di metodi contraccettivi ha alterato l’equazione DONNA=FERTILITA’, sottraendo la gravidanza ad una logica strettamente riproduttiva. Perche’ una donna che ha voluto, desiderato molto un figlio , prova sentimenti depressivi? La fragilita’ della donna in gravidanza sembra aumentata, il fatto di poter scegliere in realta’ potenzia i sentimenti di ambivalenza. La prima gravidanza da’ origine ad un processo di destrutturazione e ricostruzione della propria identita’, costringe alla rielaborazione della propria infanzia e delinea definitivamente il processo di separazione. Se il rapporto con la propria madre non e’ stato buono si riaccendono antichi dolori. Non conta tanto se l’infanzia e’ stata buona o cattiva, ma se e’ stato portato a termine in processo di riconciliazione. La nascita di un bambino puo’ costituire un processo di crescita ma anche un processo di illusoria riparazione o, peggio ancora, di coazione a ripetere. Ogni parto, inoltre, porta con se’ illusione e disillusione: il feto muove speranze e paure. La modifica del proprio corpo porta ad angosce sulla capacita’ di seduzione della donna stessa che, se riesce a gestire i suoi sentimenti di aggressivita’ e di ambivalenza, al termine della gestazione tornera’ ad una normale sessualita’, altrimenti sentira’ come predominanti sentimenti di distacco. Una gravidanza "sufficientemente buona" necessitala gestione di sentimenti ambivalenti e la condivisione del proprio stato con il partner.

La PROF.BENVENUTI di Firenze ha trattato la psicopatologia del post partum e della genitorialita’. La genitorialita’ deve essere considerata come fase dello sviluppo individuale. Alla prima gravidanza il rapporto di coppia cambia molto e puo’ intervenire un periodo di crisi che deve pero’ servire come un momento di evoluzione. I futuri genitori elaborano i cambiamenti e fanno un lavoro di adattamento alla nuova condizione per diventare alla fine dei genitori "sufficientemente buoni". Non sempre si giunge ad una evoluzione del rapporto, talvolta questo lavoro conduce a manifestazioni psicopatologiche. Alcune esperienze critiche della maternita’ come il cambiamento di ruolo, la modificazione dell’immagine di se’, il cambiamento della relazione di coppia, la non corrispondenza del bambino reale con il bambino immaginato, e le peculiari situazioni emotive del post partum come il disagio del parto, il rifiuto e l’ambivalenza verso il bambino, sentimenti di vuoto, disagio fisico, possono condurre ad una condizione parafisiologica chiamata "maternity blues" che segue il parto di qualche giorno. Il quadro e’ caratterizzato da pianto, labilita’ emotiva, irritabilita’, pessimismo, risposta emotiva eccessiva rispetto allo stimolo, …Questa situazione puo’ trovare risoluzione nel giro di una settimana, puo’ persistere per piu’ di quindici giorni, oppure puo’ comparire un quadro depressivo con trasformazione in psicosi puerperale. Per effettuare una diagnosi puo’ essere utile l’EPS, la Scala di Edimburgo, che da’ un’indicazione sul ragionevole sospetto di depressione post partum. Essa puo’ essere applicata da operatori che si trovano a contatto con la madre durante questo delicato periodo. La depressione post partum puo’ risolversi nei primi sei mesi, ma puo’ anche aumentare il rischio di future crisi depressive, condizionare la donna nel normale assolvimento del suo ruolo familiare e lavorativo e interferire nel normale sviluppo cognitivo del bambino che a diciotto mesi mostra ritardi evolutivi rispetto ai figli di madri non depresse. Per questo particolare tipo di depressione e’ particolarmente utile una diagnosi precoce, la terapia antidepressiva, un sostegno psicologico alla donna, un sostegno psicologico al partner, ed eventualmente un ricovero ospedaliero. La psicosi puerperale, rappresenta un'altra evenienza che si manifesta con un quadro acuto che insorge dopo 8-10 giorni dal parto. E’ caratterizzata da: depressione, euforia maniacale, idee delirati non strutturate, confusione mentale, allucinazioni ed illusioni, insonnia scarso appetito. Tutto questo puo’ condurre a disturbi del comportamento, atteggiamenti ambivalenti nei confronti del neonato, fino ad arrivare all’omicidio-suicidio. Anche i padri possono andare incontro a psicopatologie della genitorialita’ come depressione maggiore, psicosi della paternita’, couvade, depressione ed acting. Fondamentali sono gli interventi per la coppia genitoriale come ad esempio i corsi di preparazione alla nascita, visite domiciliari nel post partum, incontri aperti con i neo-genitori e psicoterapia della coppia genitoriale.

La DOTT. MORANO della Clinica di Ginecologia ed Ostetricia di Genova, ha posto l’accento su gravidanza e parto, sottolineando il fatto che per anni gli obbiettivi delle cure alla nascita sono stati la prevenzione delle patologie materne e la prevenzione delle patologie neonatali. Da alcuni decenni pero’ si agita intorno al parto lo spettro della paura dell’incompetenza. Sembra che le donne abbiano perso la percezione della propria strada, cioe’ di quel tragitto psicofisico, ma anche metaforico, per cui e’ necessario compiere un certo cammino. Viene evidenziato il fatto che una donna deve avere la possibilita’ di partorire in un posto che sente sicuro e che sia il piu’ lontano possibile dall’ospedale. Una maggiore e migliore assistenza fornita alle gravide, non necessariamente in ospedale, di certo non cambia i rischi di depressione post partum, ma sicuramente la continuita’ nell’assistenza fornisce l’opportunita’ di intervenire prima qualora si evidenzino condizioni di disagio. Al S. Martino c’e’ un Centro di Nascita Alternativa con un team che permette la continuita’ delle cure a partire dai corsi di preparazione, con un occhio alla centralita’ della coppia e della famiglia e permette realmente l’instaurarsi di un attaccamento madre-bambino. Che il maggior numero di bambini sani venga al mondo sano e’ un obbiettivo irrinunciabile, ma non si puo’ dire che un bambino sia vivo esano se non e’ integrato bene nella famiglia e nella societa’.( A. Oakley).

Il PROF.PEREZ dell’Ospedale Fatebenefratelli di Brescia ha illustrato i problemi inerenti le Strategie farmacologiche associate alla depressione nelle turbe sessuali maschili. E’ stato dimostrato che ci sono delle basi genetiche della depressione, e che lo stress puo’ indurre delle modificazioni sul tessuto nervoso, ma la neurobiologia da sola o la psicologia da sola non conducono ad una spiegazione della psicopatologia. Il vissuto ha un ruolo cruciale. In realta’ cosa sappiamo delle disfunzioni sessuali? Spesso l’anamnesi fa acqua, mentre solo con un’approfondita indagine si riesce a capire la persona che si ha davanti. La disfunzione dipende si’ da alterazioni ormonali, vascolari…ma ad esempio una domanda sui problemi familiari risolverebbe molto. L’individuo e’ depresso e di conseguenza presenta disfunzioni sessuali? Oppure le disfunzioni sessuali e la stessa causa che le ha provocate ha portato anche alla depressione? Spesso queste domande rimangono senza una risposta. E’ certo che se si decide di cominciare una terapia farmacologica questa deve essere somministrata tenendo conto dell’aspetto psicologico del paziente e degli effetti sistemici della sostanza. Cartella clinica, scelta terapeutica, (anche non farmacologica) insieme possono risolvere il problema, l’approccio complessivo e’ quello piu’ corretto ed efficace.

La DOTT.SSA BERTI della Clinica Psichiatrica dell’Universita’ di Genova ha portato un lavoro dal titolo Acerba Voluptas, sottolineando il fatto che un individuo depresso in realta’ e’ in grado di vivere la sessualita’, ma spesso quest’ultima e’ una sessualita’ sgradevole. L’integrazione dell’Io, i tributi in termini pulsionali, l’integrazione degli elementi perversi, l’umore, sono tutti fattori che permettono una vita sessuale appagante. Cosa succede nell’individuo depresso? C’e’ una caduta della spinta vitale, c’e’ il ritiro narcisistico, l’esclusione dell’oggetto, la diminuzione difensiva della pulsione. Il ritiro depressivo deve essere rispettato, se si attivano le pulsioni bisogna stare attenti: se stimoliamo le pulsioni le stimoliamo tutte, sia quelle sessuali sia quelle di morte. Le stimolazioni artificiose, esercitate solo con farmaci antidepressivi o stimolanti, portano ad una risposta maniacale, e la pulsione gestita solo dalla maniacalita’ porta alla morte. La pulsione deve essere integrata nella personalita’. La sessualita’ non e’ in contrasto con la depressione, il problema e’ il piacere. La pulsione sessuale puo’ essere stimolata, ma questo non deve avvenire senza tenere in debita considerazione il contesto in cui questo avviene.

L’ultimo intervento della giornata e’ stato quello del PROF.ALDO DE ROSE della Clinica Urologica della Universita’ di Genova, il quale ha trattato La sessualita’ maschile vista dall’andrologo. Un tempo si indagava solo la fisiologia che portava al deficit erettivo, poi si e’ capito che la psiche e’ molto importante: non esiste una parte dichiaratamente organica ed una unicamente psichica. Nel 1995 inizio’ la sperimentazione con il Viagra che ha cambiato la sessualita’ ed e’ stato inserito tra le 100 "scoperte" del secolo passato. Il 50% delle persone che lo utilizza, pero’ dopo un po’ abbandona la terapia e questo proprio perche’ la sessualita’ e’ un mondo complesso che non puo’ essere risolto soltanto con una pastiglia. L’ansia contrasta perfino l’effetto farmacologico, e l’aumento del tono adrenergico impedisce l’erezione. La comunicazione con il paziente e’ un fattore irrinunciabile per indagare il problema in modo completo. Il paziente che arriva dall’andrologo ha in media 50 anni, e le cause responsabili del deficit sono molte, quindi non ha senso prescrivere immediatamente la pastiglia. Innanzi tutto e’ necessario modificare lo stile di vita con l’abolizione del fumo, ridurre il peso corporeo, diminuire l’assunzione di alcool, controllare la pressione, praticare un’attivita’ fisica regolarmente e astenersi dall’uso di stupefacenti. I vantaggi dei farmaci in commercio sono molti tra cui la buona tollerabilita’, l’ampia accettazione da parte del paziente, la facilita' di somministrazione e un’efficacia definita. Tra le molecole piu’ efficaci troviamo gli Inibitori delle Fosfodiesterasi che permettono l’accumulo nei corpi cavernosi di GPT. In seguito allo stimolo sessuale si libera ossido nitrico a livello dell’endotelio e della terminazione nervosa con attivazione della Guanilato Ciclasi, poi di cGMP che permette l’erezione. Quando finisce il rapporto sessuale si ha la produzione di fosfodiesterasi che distruggono il cGMP facendo sopraggiungere il periodo di refrattarieta'. Il drop out della terapia si ha soprattutto per assenza di stimoli sessuali. I pazienti per cui non funziona la terapia orale possono ricorrere alla somministrazione intracavernosa di farmaci o in terza battuta all’inserimento di protesi peniene.