Sin dalle prime descrizioni psicopatologiche dei Disturbi dell'Umoreè nota la possibile occorrenza di deliri ed allucinazioni nel corsodi un episodio depressivo maggiore, pur non costituendo ciò un elementoutile a sottoclassificare il disturbo (1, 2). Le alterazioni del pensieropresenti negli episodi depressivi venivano interpretate come idee deliroidi,ossia sorte da una modificazione intensa, ma transitoria, della vita affettivadel paziente, a differenza delle idee deliranti dei disturbi processuali,considerate "primarie" e caratterizzanti il processo psicopatologico(2). Le difficoltà di interpretazione insorgevano qualora il contenutodei deliri fosse "incongruo" al tono dell'umore (per esempiodeliri di persecuzione, di inserzione del pensiero, di furto del pensieroe di controllo). In questi casi la diagnosi differenziale tra DisturbiPsicotici e Disturbi dell'Umore era piu' complessa. A tutt'oggi, tuttavia,prevale la tendenza a considerare la depressione delirante una variantepiù grave dell'episodio di depressione maggiore e quindi come partedei Disturbi dell'Umore, purché le manifestazioni psicotiche sianoinsorte all'interno dell'episodio e non prima (3).

Dal punto di vista della prognosi la depressione con manifestazionipsicotiche era legata ad una evoluzione infausta (4): questo a causa dellascarsa risposta agli antidepressivi triciclici dei pazienti affetti daquesto disturbo. Il problema della scelta terapeutica nella depressionecon manifestazioni psicotiche insorge nel momento in cui si decide unacollocazione nosografica di questo disturbo: essendo essa considerata unavariante, seppur grave, della depressione maggiore si è pensatoche la terapia corretta fosse l'utilizzo di antidepressivi triciclici.In realtà è stata poi dimostrata la scarsa efficacia di questifarmaci usati in monoterapia: meno del 50% dei pazienti andava incontroad una remissione della sintomatologia (5).

A questo fallimento della monoterapia si è reagito associandoun neurolettico all'antidepressivo triciclico. Pur ottenendo in questomodo una quota maggiore di remissioni, si sono registrati importanti effetticollaterali extrapiramidali dovuti all'uso dei neurolettici (5): a taleproposito, occorre ricordare che i pazienti affetti da disturbi dell'umorehanno una sensibilità maggiore a tali effetti collaterali rispettoa pazienti affetti da altri disturbi psichiatrici, e quindi l'uso prolungatoe ripetuto di terapie neurolettiche può portare con maggiore frequenzaallo sviluppo di gravi effetti collaterali (ad es., discinesia tardiva)(6).

Anche la terapia elettroconvulsivante ha rappresentato un mezzo perla cura di questo disturbo, dimostrandosi efficace in circa l'80% dei casi(5).

Più recentemente, con l'avvento sul mercato di nuove molecolecon efficacia antidepressiva quali gli inibitori selettivi della ricaptazionedella serotonina (SSRIs), la terapia della depressione con manifestazionipsicotiche è stata rivoluzionata.

Sulla base dell'esperienza maturata con l'associazione di antidepressivitriciclici e neurolettici nella terapia di questo disturbo, in due recentistudi è stata dimostrata l'efficacia dell'associazione di alcuniSSRIs (paroxetina e fluoxetina) con neurolettici (zotepina, aloperidoloe perfenazina) (7, 8). Si è così dimostrato che i farmaciantidepressivi triciclici possono essere sostituiti da SSRIs (di per séun vantaggio, dati i ridotti effetti collaterali di questi ultimi), manon si è risolto il problema degli effetti collaterali dei neurolettici.

Una serie di studi condotti presso il nostro dipartimento ha intesovalutare l'efficacia degli SSRIs come monoterapia nel trattamento delladepressione delirante.

In un primo studioè stata comparata in doppio cieco l'efficacia di un triciclico aprofilo noradrenergico (desimipramina 150 mg/die), in monoterapia o associatoad un neurolettico (aloperidolo), con fluvoxamina (300 mg/die), in monoterapiaod associata ad un neurolettico (aloperidolo). Lo studio è statocondotto in un campione di 48 pazienti affetti da un episodio di depressionemaggiore con manifestazioni psicotiche. E' stata evidenziata un'efficaciacomparabile della fluvoxamina in monoterapia e della desimipramina associataad aloperidolo (80% di responders); meno efficaci sono apparsi invece glialtri due trattamenti: fluvoxamina associata ad aloperidolo (50% di responders)e desimipramina in monoterapia (40% di responders) (9).

Dati i risultati incoraggianti del primo studio, ilpasso successivo è stato quello di tentare di replicare il datosulla efficacia della fluvoxamina in monoterapia nell'indurre la remissionedi episodi depressivi con manifestazioni psicotiche in un campione piùampio. 59 pazienti affetti da un episodio di depressione maggiore con manifestazionipsicotiche, secondo i criteri DSM III-R, sono stati trattati per sei settimanecon fluvoxamina fino a 300 mg/die: al termine dello studio l'84% dei pazientiaveva risposto al trattamento (10).

Sulla base di questi risultati è stato quindi deciso di valutarel'efficacia e la tollerabilità di altri due SSRIs, sertralinae paroxetina, nel trattamento di questo disturbo. 46 pazienti affetti daepisodio di depressione maggiore con manifestazioni psicotiche, secondoi criteri del DSM III-R, sono stati trattati per sei settimane con sertralinafino a 150 mg/die o con paroxetina fino a 50 mg/die somministrate in doppiocieco. Entrambe le molecole si sono dimostrate efficaci nel determinarela risoluzione dell'episodio, ma 9 dei 22 pazienti in trattamento con paroxetinasono usciti dallo studio per la comparsa di effetti collaterali spiacevolicome ansia, agitazione ed insonnia. I tassi di risposta al trattamentoper i pazienti che hanno completato lo studio sono quindi risultati similiper i due farmaci (75% sertralina e 46% paroxetina), mentre i tassi dirisposta intent-to-treat erano significativamente diversi (75% sertralinacontro 27% paroxetina)(11).

Uno studio case-report,pubblicato on-line sulla versione internazionale di Psychiatry On Line,ha mostrato l'efficacia anche della fluoxetina in tre casi su quattro trattati(12).

Infine, in un recente studio, si è valutata l'efficaciadella terapia di mantenimento con fluvoxamina nella prevenzione diricadute o ricorrenze di malattia (13). E' stato selezionato un campionedi pazienti unipolari con alta ricorrenza di episodi depressivi e che avesserorisposto al trattamento con fluvoxamina 300 mg/die. In questi pazienti,la prosecuzione per due anni di terapia di mantenimento con fluvoxamina200 mg/die manteneva il benessere nell'80% dei casi, mentre il 20% presentavaun nuovo episodio di malattia. L'alta efficacia e tollerabilitàdella molecola contribuivano ad una migliore qualità di vita deipazienti.

In conclusione questi dati suggeriscono un coinvolgimento del sistemaserotoninergico nella patofisiologia della depressione delirante ed aprononuove prospettive al trattamento della stessa: l'utilizzo di molecole qualigli SSRIs in monoterapia rappresenta un mezzo efficace e privo degli effetticollaterali dei tradizionali trattamenti combinati con antidepressivi-neurolettici.

Bibliografia

(1) Kraepelin E.: Manic-Depressive insanity and paranoia, ES Livingstone,Edimburgh, 1921.

(2) Jaspers K.: Allgemeine Psychopathologie, Springer Verlag, Berlin,Goettingen, Heidelberg, 1959.

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(4) Coryell W.: Psychotic depression. Journal of Clinical Psychiatry,57: 27-31, 1996.

(5) Parker G., et al.: Psychotic (delusional) depression: a meta-analysisof physical treatment. Journal of Affective Disorders, 24: 17-24, 1992.

(6) Smeraldi E. et al.: Prevalence and risk factors of involuntary movementdisorders in a neuroleptic-treated population: a comparison between schizophrenicspectrum and nonschizophrenic spectrum patients. Schizophrenia Research,4: 367-368, 1991.

(7) Rothschild A.J. et al.: Efficacy of the combination of fluoxetineand perphenazine in the treatment of s psychotic depression. Journal ofClinical Psychiatry, 54: 338-342, 1993.

(8) Wolfersdorf M. et al.: Paroxetine as antidepressant in combinedantidepressant-neuroleptic therapy in delusional depression: observationof clinical use. Pharmacopsychiatry, 28: 56-60, 1995.

(9) Bellini L.et al.: A double-blind study with fluvoxamine versus desipramine combinedwith placebo or haloperidol in delusional depression. In: InternationalAcademy for Biomedical and Drug Research, vol 9. Edited by Langer S.Z.,Mendlewicz J., Racagni G. Basel, Karger, 1994.

(10) Gatti F. etal.: Fluvoxamine alone in the treatment of delusional depression. AmericanJournal of Psychiatry, 153: 414-416, 1996.

(11) Zanardi R.et al.: A double-blind controlled trial of sertraline versus paroxetinein the treatment of delusional depression. American Journal of Psychiatry153: 1631-1633, 1996.

(12) Tamayo JM: Fluoxetineas monotherapy in psychotic depression: report of four cases. PsychiatryOn Line, http://www.priory.com/psych.htm

(13) Zanardi Ret al.: Long term treatment of psychotic (delusional) depression with fluvoxamine:an open pilot study. International Clinical Psychopharmacology 12: 195-197,1997.