B) Le caratteristichedell'utenzaNel corso del 1997 nei 504 Servizi pubblici per le tossicodipendenzerilevati (su 518 attivi) sono stati presi in carico 138.218 soggettitossicodipendenti; tale valore in aumento del 6% rispetto al 1996,conferma ancora una volta l'esistenza di un trend crescente dell utenzadal 1991 a oggi.
Tale andamento è stato determinato da diversi fattori:
dalla sempre più capillare distribuzione territoriale e dalmiglioramento della capacità recettiva dei Servizi, che si èavuto progressivamente nel tempo, insieme al concomitante aumento del ricorsoagli stessi dei tossicodipendenti, grazie ad una accresciuta conoscenzae fiducia nelle possibilità da essi offerte.
A questi elementi va aggiunto il miglioramento negli armi della funzionalitàdel sistema dì rilevazione (copertura, qualità dei dati raccolti,etc.).
Il numero medio annuale di utenti per Servizio, pari a 247 tossicodipendentinel 1997, è aumentato costantemente durante il periodo 1991-97.
Territorialmente è presente una forte variabilità: sipassa dai 110 utenti annuali medi per servizio del Molise (per la Provinciaautonomina di Bolzano dal 1995 non vengono rilevate le informazioni relativeal Sert di Bolzano a cui afferisce la quota più elevata di utentidella Provincia, circa il 70%) ai 509 della Provincia autonoma di Trentoe ai 1.228 Liguria.
Tali valori, in realtà, non sono facilmente interpretabili esoprattutto confrontabili poiché la variabilità rilevataè influenzata dalla eterogeneità territoriale nelle caratteristicheorganizzative e funzionali dei Servizi, soprattutto per la asincronia esistentetra le regioni nella loro riorganizzazione a seguito dell'aziendalizzazionedelle Usl.
Inoltre tale dato risulta influenzato dalla disomogeneità trale Regioni nell'unità di rilevazione considerata che in alcuni casi,è individuata nell'unità organizzativa e, in altri, nellesingoli sedi operative territoriali. Ad esempio per la Liguria risultaun numero medio di utenti elevato poiché l'utenza è riferitaai Servizi individuati a livello di Usl, in seguito alla Legge regionale42/94, che si articolano, però, in più unità operativeterritoriali (in totale 19); viceversa in altre regioni (ad esempio laToscana) il numero medio di utenti è calcolato in riferimento aogni singola unità territoriale operante nella regione.
Nel 1997 il rapporto "numero di utenti maschi su numero di utentifemmine", pari a 6,1:1 (118.834 maschi; 19.384 femmine), conferma l'ipotesiche la dipendenza da droga è uno stato selettivo per sesso.
Tale indicatore, stabile fino al 1995, mostra attualmente una lievetendenza crescente.
L'importanza del fattore sesso è molto variabile geograficamente:il rapporto utenti maschi/utenti femmine", in genere inferiore a 5 nelleregioni del Nord-Centro, assume valori elevati al Sud, anche maggiori di10 (Campania, Puglia, Basilicata, Calabria), indicando che in quest'ultimeil comportamento differenziale per sesso è molto più accentuato.
Rapportando la popolazione in carico ai Sert, distinta per sesso,sulla corrispondente popolazione residente si ha che, a livello nazionale,ogni 10.000 abitanti sono stati trattati dai Servizi, nel corso del 1997,24,1 sogget-ti; tale valore è pari a 42,6 e a 6,6 in riferimento,rispettivamente, alla popolazione maschile e femminile.
Nel corso del 1997, il 14,7% degli utenti dei Servizi èstatotrattato presso strutture riabilitative. Analizzando il dato nel tempo,si nota che in quest'ultimo anno si è interrotto il trend decrescenteche aveva caratterizzato il periodo 1991-96: pari a 18,2% nel 1991, erainfatti gradualmente diminuito fino al valore di 13,2% nel 1996.
Facendo riferimento al numero assoluto di utenti trattati nelle strutturesi nota, inoltre, che, a fronte di una sostanziale stabilità nelperiodo 1991-96 (circa 17.000 soggetti per anno), nel 1997 tale valoreaumenta (20.308 soggetti).
A livello territoriale si notano regioni nelle quali più del90% dei soggetti in carico è seguito presso i Sert (Liguria,Lazio e Sicilia) e, viceversa, altre nelle quali oltre il 20% degli utentiè trattato nelle strutture (province autonome di Bolzano e di Trento,Emilia Romagna, Calabria).
Per quanto riguarda la distribuzione per sesso degli utenti trattatinelle strutture abilitative, per la provincia autonoma di Trento e la regioneEmilia Romagna non sono disponibili, totalmente o parzialmente, le informazionipoiché per la rilevazione dell'attività dei Sert relativeall'anno 1997 sono stati utilizzati i modelli di cui al Dm 3 ottobre 1991,non più in vigore e sostituiti dal modelli di cui al Dm 20 settembre1997, che non prevedono la rilevazione di tali informazioni.
L'influenza del sesso è ancora più evidente rispettoal totale dei soggetti in carico: il rapporto "utenti maschji utenti femmine"assume, a livello nazionale, il valore di 7,1:1; si evidenzia inoltre,anche in tal caso, una forte variabilità geografica.
Oltre agli utenti in carico, nel corso del 19?7, i. Servizi hanno temporaneamentetrattato, per il totale Italia, 19.908 soggetti (16.831 maschi;3.077 femmine) che risultavano in carico presso un altro Servizio.La distribuzione per età degli utenti mostra che, nel 1997, il fenomenoha interessato prevalentemente le fasce di età tra i 20 e i 34armi (74,6%) e che il 30,2% ha tra i 25 e i 29 anni di età.
Nel tempo si assiste a un progressivo invecchiamento dell'utenza:la percentuale dei soggetti ultratrentenni (29,5% nel 1991) è nel1997 pari al 48,5%; la classe 25-29 anni, pur essendo ancora al 1997 lapiù frequente, ha subito negli anni una evidente diminuzione intermini percentuali (37,1% al 1991; 30,2% al 1997); andamento simile sirileva, infine, anche per la classe 20-24 anni (28,6% al 1991; 17,9% al1997).
Tale invecchiamento determina un andamento temporale tendenzialmentecrescente dell'età media degli utenti, evidente anche dall'analisiper sesso e in base all'anzianità (nuovi utenti e utenti giàin carico).
Nel 1997 la maggior parte degli utenti in carico (87,5%) ha assuntoin via primaria eroina; l'uso primario di cannabinoidi e di cocainaha riguardato, rispettivamente, il 6,9% e il 2,3% dei soggetti trattatinel corso dell'anno.
Nel tempo si osserva una lieve tendenza alla diminuzione dicoloro che sono trattati per l'abuso di eroina (91,2% al 1992; 87,5%al 1997), mentre sembra aumentare l'uso primario di cannabinoidi(4,6% al 1992; 6,9% al 1997) e di cocaina (J,3% al 1991; 2,3% al1997).
A livello territoriale si evidenziano situazioni molto diversificate:in alcune regioni (Piemonte, Valle d'Aosta, provincia autonoma di Trento,Lazio, Basilicata e Sardegna) è eroinomane almeno il 92% dei soggettiin carico; l'uso di cannabinoidi è rilevante nella provincia autonomadi Bolzano (18,1%), nelle Marche (15,9%) e in Calabria (19,4%); in Lombardiae in Abruzzo, infine, circa il 3% degli utenti assume primariamente cocaina.
Per quanto riguarda la sostanza d'abuso secondaria, il 40,1%dei soggetti in carico nel 1997 ha assunto cannabinoidi, il 16,2%benzodiazepine, il 15,0% cocaina e il
14,4% alcool. Nel tempo si osserva la diminuzione della quotadi soggetti che usano in via secondaria benzodiazepine (23,9% al 1991;16,2% al 1997) e l'aumento di quella relativa alla cocaina (11,7% al 1991;15,0% al 1997); viceversa i cannabinoidi e l'alcol presentano un aridamentosostanzialmente stabile.
Anche in tal caso si evidenziano differenze territoriali:
in alcune regioni (Valle d'Aosta, province autonome di Bolzano e diTrento, Umbria e Campania) l'uso secondario di benzodiazepine riguardaoltre il 30% degli utenti; in altre si rilevano percentuali elevate, rispettoal valore nazionale, per i cannabinoidi (superiori al 50% in Valle d'Aosta,in Liguria e in Sicilia) e per la cocaina (superiori al 30% nel Lazio ein Molise); infine l'alcol è particolannente utilizzato comesostanza secondaria nelle province autonome di Bolzano (33,6%) edi Trento (43,0%), in Veneto (25,9%), nelle Marche (22,0%) e in Basilicata(25,1%).
Una discreta variabilità si evidenzia anche per 1'ecstasy,sostanza rilevata per la prima volta nel 1997: in Friuli, in Toscana, nelleMarche e in Abruzzo assumono tale sostanza come alternativa abituale aquella di uso primario, rispettivamente, il 5,8%, il 5,3%, il 6,3% e il7,8% dei soggetti in carico.
L'assunzione, distinta per sostanza, di utenti che assumono la sostanzadi uso primario, anche in maniera saltuaria, per via endovenosa, riguardail 67,9% degli eroinomani in trattamento e circa un terzo di coloro chesono classificati come assuntori di benzodiazepine (35,1%) e di "altrioppiacei" (30,7%); anche per la cocaina e per la morfina taledato assume valori non trascurabili (rispettivamente il 21,2% e il16,4%).
Relativamente ai trattamenti erogati dai Sert, il 62,2% degliutenti è stato sottoposto nel 1997 a programmi farmacologici, ancheintegrati: per il 47,2% si è fatto ricorso al metadone (12,0%a breve termine; 10,8% a medio termine; 24,4% a lungo termine), per il5,8% al naltrexone, per il 3,2% alla clonidina e per il 6,0%a farmaci non sostitutivi di altro tipo.
Tali trattamenti sono stati effettuati quasi esclusivamente pressoi Servizi (58,9%) e solo in minima parte nelle strutture riabilitative(0,9%) e in carcere (2,2%).
Si è ricorso a trattamenti esclusivamente di tipo psico-socialee/o riabilitativo per il 37,8% degli utenti in carico (il 27,5% neiServizi, il 5,8% nelle strutture riabilitative e il 4,5% in carcere),
Esaminando il totale dei soggetti trattati con quest'ultimi programmi,si osserva che il 35,4% è stato sottoposto a sostegno psicologico(28,7% nei Servizi; 3,4% nelle strutture; 3,3% in carcere), il 13,0% allapsicoterapia (11,6% nei Servizi; 1,1% nelle strutture; 0,3% in carcere)e il 51,6% a interventi di servizio sociale (37,7% nei Servizi;7,0% nelle strutture; 6,9% in carcere).
Confrontando, nel tempo, i due principali tipi di programmi terapeutici(farmacologico in totale, anche integrato; solo psicosociale e/o riabilitativo)si nota che, negli anni più recenti, diminuisce, anche sein misura minima, il ricorso ai primi (64,2% al 1995; 62,2% al 1997)e, conseguentemente, aumenta quello relativo ai secondi (35,8% al1995; 37,8% al 1997).
L'analisi temporale per ogni singola tipologia di trattamento farmacologicorilevata indica che l'uso del metadone a fini terapeutici è aumentatoregolarmente in tutto il periodo osservato (30,3% al 1991; 47,2% al 1997),soprattutto a causa dell'incremento dei programmi terapeutici a medio elungo termine; diminuiscono nello stesso periodo, al contrario, le percentualidi soggetti trattati con le restanti tipologie di trattamento farmacologico(naltrexone, clonidina, altri farmaci).
Nel 1997, in particolare, del totale dei soggetti trattati con metadone,il 25,4% è stato sottoposto a programmi a breve termine (almassimo di 30 giorni), il 22,9% a
programmi a medio termine (di durata superiore a 30 giorni einferiore a 6 mesi) e il restante 51,7% a programmi a lungo termine(di durata superiore a 6 mesi). Tale
classificazione del trattamento metadonico in 3 voci è disponibilesolo per il 1997.
La distribuzione dei soggetti per tipologia di trattamento variada regione a regione: in alcune (provincia autonoma di Bolzano, Marche,Abruzzo, Molise, Basilicata) le percentuali relative agli interventi ditipo psicosociale e/o riabilitativo sono superiori al 45%, mentre nel Lazio,in Campania e in Sardegna, rispettivamente, l'83,9%, il 70,3% e il 75,3%degli utenti è trattato farmacologicamente.
Analizzando le singole tipologie di trattamento farmacologico si notache nel Lazio si è usato per la maggior parte il metadone (77,1%),soprattutto a lungo termine (43,7%); il ricorso al naltrexone èstato più frequente in Veneto (9,9%), in Friuli (9,8%) e in Sicilia(9,6%), mentre i programmi terapeutici che prevedono la clonidina sonostati utilizzati in percentuale non trascurabile in Veneto (5,4%) e inSicilia (7,1%).
Per i trattamenti psicosociali, l'analisi territoriale evidenziache questi sono stati, in quasi tutte le regioni, più frequentementeinterventi di servizio sociale, soprattutto in Valle d'Aosta (91,5%); nellaProvincia autonoma di Bolzano (68,8%), in Abruzzo (65,6%) e in Molise (80,4%);fanno eccezione il Veneto, il Friuli, l'Umbria, il Lazio e la Sardegna,regioni nelle quali è stato il sostegno psicologico la sceltaterapeutica prevalente tra quelle di tipo psicosociale. Va infine notatocome nel Lazio per il 29,% dei soggetti sottoposti a programmi psicosocialisi è ricorso alla psicoterapia.
Tra i risultati di maggior rilievo dall'analisi dei dati sulle attivitàdei Sert sono da segnalare quelli relativi alla diffusione del virusdell'Hiv tra i soggetti trattati.
Nel periodo studiato la percentuale di utenti sieropositivi,rispetto al totale di utenti testati, è diminuita costantemente:nel 1991, su un totale di 51.256 soggetti testati, sono risultati positiviil 28,8%; nel 1997 tale percentuale, calcolata su 76.096 esami, si èridotta al 15,7%.
Stratificando l'utenza per sesso e per anzianità di rapportocon il Sert (nuovi utenti e utenti già in carico), si rileva chela proporzione di soggetti infetti, comunque in diminuzione negli anni1991-97, è più bassa nei nuovi ingressi di sesso maschilee più elevata nei vecchi utenti di sesso femminile. La minore prevalenzatra i nuovi utenti si può spiegare con la minore età di questisoggetti rispetto a quelli già in carico e quindi, presumibilmente,con una storia più breve di droga e di esposizione al rischio diinfezione da Hiv.
La percentuale di positività presenta una forte variabilitàgeografica: si passa da valori inferiori al 5% (Valle d'Aosta, Molisee Campania) al valore di 28,2% rilevato per la Lombardia. È stata,infine, effettuata una analisi sul totale degli utenti dei Sert per stimare,ai fini di una più corretta valutazione dell'importanza dell'infezioneda Hiv nei tossicodipendenti in trattamento, le percentuali di soggettitestati, distinti in positivi e negativi, di soggetti non testati e disoggetti per i quali non è disponibile il dato relativo alla lorocondizione rispetto all'infezione. Si osserva che risulta testatoil 59,7% del totale degli utenti, con una percentuale di positivitàdel 9,4%, e che per una quota non trascurabile di soggetti non si hannoinformazioni sull'Hiv (13,6%).
Analizzando distintamente i due sessi si notano per le femminequote più elevate di utenti testati (63,3% rispetto al 9,1% deimaschi) e più basse di utenti per i quali il dato sull'infezionenon è noto (12,3% rispetto al 13,9% dei maschi).
Tale andamento differenziale per sesso è confermato ancheanalizzando l'utenza distinta in base all'anzianità.
Va, infine, notato come la percentuale di testati più bassasi ha per i nuovi utenti maschi (48,9%), mentre quella più elevataè relativa agli utenti già in carico femmine (65,3%).
L'epatite virale B è largamente diffusa tra gli utentidei Servizi: nel 1997 la percentuale di positivi, su un totale di 68.062testati, è stata del 43,6%; si osserva, inoltre, che tale dato,pari al 50,9% nel 1991, è diminuito costantemente nel tempo.
L'andamento temporale decrescente è evidente anche distinguendol'utenza per sesso e in base all"'anzianità" (nuovi utenti e utentigià in carico).
Come per l'Hiv, si conferma l'importanza del fattore "anzianità"della tossicodipendenza: l'infezione è meno diffusa (minore del15-20% circa) tra i nuovi utenti rispetto agli utenti già in carico.
Si nota, inoltre, che nel corso degli anni l'andamento dell'infezionesi è andato differenziando per sesso: mentre in passato nei duesessi si avevano percentuali di positività simili, dal 1994 le femminein genere (ad eccezione per gli utenti già in carico del 1997) presentanovalori più bassi rispetto ai maschi, soprattutto nei nuovi utenti.
La percentuale di utenti positivi sul totale dei testati èvariabile a livello regionale: in Umbria, nelle Marche, in Abruzzo, inMolise e in Sicilia è inferiore al 30%; viceversa in Piemonte, inLombardia, in Friuli e in Emilia Romagna è almeno pari al 50%.
Anche in tal caso è stato analizzato l'ammontare totale degliutenti dei Servizi relativamente al loro stato rispetto all'infezioneda epatite B distinguendo, come consentito dal modello di rilevazione,i soggetti in testati (positivi e negativi), in vaccinati, in coloro chenon hanno eseguito il test e in coloro per i quali il dato sull'epatiteB non è disponibile. Risulta che, del totale degli utenti afférentiai Servizi nel 1997, è stato testato il 53,9% (23,5% positivi; 30,4%negativi) e che per il 14,8% non si ha nessuna informazione sulla presenzadell'infezione per quanto riguarda i vaccinati, con esito positivo, questirappresentano il 5,5% dei soggetti trattati nell'anno.
Analizzando distintamente gli utenti maschi e gli utenti femmine talipercentuali assumono valori sostanzialmente simili a quelle riportate indicando,conseguentemente, che il sesso non influenza significativamente questodato: solo per le femmine, infatti, si rilevano valori leggermentepiù elevati di testati (55,7%) e di vaccinati (6,1%).
L'anzianità del rapporto che l'utente ha con il Servizio,al contrario, è un fattore importante in tale analisi: laquota di testati è inferiore nei nuovi utenti rispetto agli utentigià in carico, soprattutto nel sesso maschile (la differenza èdi 13 punti percentuali nei maschi e di 9 punti percentuali nelle femmine);inoltre, mentre per gli utenti già in carico, maschi o femmine,il dato sull'infezione non è disponibile per il 13%, se si considerano,solo per i nuovi utenti, che la mancanza di informazioni riguarda il 20%circa del totale.
Dal 1997 viene rilevita anche l'informazione relativa alla diffusionedell'infezione del virus dell'epatite C.
In riferimento a tale anno risultano testati 66.467 soggetti, il 67,3%dei quali con esito positivo; l'analisi per sesso non evidenziadifferenze nel valore assunto da tale informazione distintamente nei maschi(67,2%) e nelle femmine (67,9%).
Ancora una volta, viceversa, ha un ruolo importante l'anzianitàdell'utenza con percentuali di positività decisamente piùbasse per i nuovi utenti in entrambi i sessi:
per i maschi risultano positivi il 47,0% dei nuovi utenti e il 71,9%degli utenti già in carico testati; le stesse informazioni sonopari, rispettivamente, al 44,8% e al 73,7% nelle femmine.
Esaminando il dato regione per regione, relativamente al totaledei testati, si osservano valori molto elevati nella Provincia autonomadi Bolzano (86,2%), in Liguria (91,0%) e in Sardegna (80,5%); i valoripiù bassi, comunque rilevanti, caratterizzano la Campania (45,8%)e la Calabria (50,9%).
Facendo riferimento al totale dei soggetti in carico nel corso del1997, si osserva che sono stati sottoposti al test per l'accertamento dellapresenza dell'epatite C il 60,4%
e che ben il 40,6% è risultato positivo; non si è, inoltre,in grado di definire lo stato rispetto a tale infezione per il 16,6% deisoggetti.
Percentuali pressoché identiche si osservano analizzando distintamentei maschi, mentre per le femmine si ha un valore di testati positivi (42,3%)di poco più elevato rispetto a quello rilevato per il totale degliutenti: come l'epatite B, anche questa malattia infettiva non presentacaratteristiche differenziali per sesso.
L'inflùenza del fattore 'anzianità' dell'utenza risulta,viceversa, presente anche in misura maggiore rispetto, a quanto osservatoper l'epatite B: le percentuali di soggetti testati risultati positivinegli utenti già in carico sono, sia nei maschi che nelle femmine,all'incirca il doppio di quelle calcolate in riferimento ai nuovi utenti.
