G. TRINCIARELLI, A. DAMIANI. P. ZANE

La presenza di Disturbi di Personalità è stata indagata in Italia per la prima volta alla fine degli anni '80: Tempesta et al. (1986) hanno trovato che il 47% dei pazienti ammessi in maniera consecutiva in una Unità di di Disintossicazione di un ospedale generale di Roma avevano un disturbo codificato in Asse II del DSM, mentre solo il 15% erano tossicodipendenti privi di altra diagnosi psichiatrica. Dati più recenti (Skodol, 1999) riferiscono che il 60% dei tossicodipendenti che afferiscono ai Servizi ha un

Disturbo di Personalità, soprattutto di Cluster B ed in particolare si tratta di pazienti con Disturbo Borderline.

Questo tipo di doppia diagnosi, oltre che essere così frequente, è anche particolarmente grave, sia sul versante psichiatrico sia su quello tossicomanico. Per quanto riguarda l'aspetto psicopatologico del Disturbo Borderline, che è il disturbo di personalità più frequente, esso si palesa con una sintomatologia quanto mai multiforme, con manifestazioni confuse (e confusive) prevalentemente di tipo nevrotico, ma che lasciano intravedere un'implicazione psicopatologica più seria: angoscia di frammentazione, perdita del senso di sé, agiti paradelinquenziali, sintomi bizzarri, processi primari di pensiero, aggressività auto ed eterodiretta, impulsività incontrollata, nonché abuso di alcol e di sostanze stupefacenti (Racalbuto, Trattato di Psicoanalisi).

Sul versante tossicomanico, la situazione si presenta in maniera non meno complessa: questi sono infatti i tossicodipendenti più a rischio di overdose e di gravi patologie internistiche correlate all'uso di sostanze (HIV, Epatiti, ecc.), ad elevato rischio suicidario e quasi sempre con, alle spalle, una serie di fallimenti terapeutici; inoltre sono non solo abusatori occasionali di sostanze, ma dipendenti spesso politossicofilici, essendo legati all'assunzione contemporanea di molteplici sostanze d'abuso (oppiacei, cocaina, alcol, psicofarmaci, ecc.) , esse stesse induttrici di ulteriori disturbi sia somatici che psichiatrici.

La situazione clinica descritta implica un'attenzione particolare all'aspetto corporeo, che è il primo e a volte anche l'unico strumento comunicazionale accettato ed offerto dal paziente, la cui identità è diventata, per l'appunto, prevalentemente corporea (Zucca Alessandrelli, Supervisioni SERT 2000). La coesistenza di queste due diagnosi influenzantesi reciprocamente presenta inoltre dei risvolti negativi anche sull'esito dei trattamenti, che spesso ne risultano addirittura inficiati.

Il disturbo mentale, in generale, e il disturbo di personalità, in particolare, inoltre, si collocano sicuramente, per diversi motivi concomitanti, tra i fattori di rischio più importanti per la tossicodipendenza: la mancanza di controllo sulla forte impulsività e la disorganizzazione cognitiva, tipiche di certuni dei suddetti disturbi, possono indurre all'abuso di sostanze; c'è, inoltre, in questi pazienti una vulnerabilità di base rispetto alle sollecitazioni dell'ambiente, che spesso è socialmente svantaggiato e quindi facilitante l'accesso alle sostanze stesse. Inoltre il tentativo di sedare emozioni troppo forti per l'Io fragile di questi soggetti (rabbia, delusione, vergogna) può agire da spinta inarrestabile all'uso di sostanze.

Occuparsi di questa fascia d'utenza significa non solo farsi carico di problemi di tipo gestionale (sono i pazienti che maggiormente esprimono il loro disturbo sul versante antisociale e microcriminale), ma significa anche trovarsi dinanzi ad un quadro teorico-clinico ancora in fase di evoluzione, privo altresì di una nomenclatura comune: benché infatti numerosi siano gli autori che si sono occupati dell'argomento, perfino quelli che possedevano lo stesso orientamento clinico ed una matrice culturale comune (quella psicoanalitica), sono giunti spesso a concettualizzazioni e a definizioni diverse, a volte difficilmente integrabili tra loro; c'è chi parla di "casi limite" (Bergeret), chi di "personalità Borderline" (Searl), fino a giungere alla concettualizzazione di "patologia narcisistica" di Kohut e di "organizzazione borderline di personalità" di Kernberg, che è di tipo dimensionale e non categoriale. D'altra parte anche gli stessi sistemi diagnostici di tipo descrittivo (DSM IV, ICD 10) benché abbiano apportato un indubbio contributo classificatorio non offrono alcun spunto clinico.

Il progetto d'intervento psicoterapeutico che intendiamo presentare oggi, rientra nell'ambito di un progetto regionale triennale la cui titolarità spetta alla Unità Operativa Area Clinica del SERT di Venezia Terraferma, USL 12 Veneziana. Esso prende spunto proprio da stimoli quali la difficoltà e l'innovazione: recentemente si è iniziato a pensare ed ad attivare interventi per pazienti affetti da Disturbo di Personalità ed altri interventi per i Tossicodipendenti. Nuova ci sembra, allora, la proposta di abbinare il trattamento per le due diagnosi associate.

L'intervento psicoterapeutico da noi pensato intende proporsi quale tempo, spazio, e strumento specifico di cura per quei pazienti per i quali prevale spesso una logica di controllo sociale. Esso consiste di un trattamento di psicoterapia gruppale breve, focale e intermittente, ad orientamento psicodinamico sia per quanto riguarda i riferimenti teorico-clinici (Kernberg-Kohut-Bergeret). Abbiamo fatto riferimento, per la diagnosi, alle categorizzazioni, condivise a livello internazionale, del DSMIV per la valutazioni diagnostica.

Ognuna delle caratteristiche di questo formato è stata scelta accuratamente e sulla base di specifiche motivazioni: il formato gruppale presenta una serie di vantaggi rispetto a quello individuale: oltre alla maggiore efficienza nel rapporto costi/benefici, è il formato che spontaneamente è stato adottato nelle forme pionieristiche di cura delle tossicodipendenze (es.: Alcolisti Anonimi, Gruppi di Auto-Aiuto); inoltre si può rilevare come, altrettanto spontaneamente, la quasi totalità dei tossicodipendenti. adolescenti abbiano iniziato e spesso mantengano l'uso della droga all'interno di gruppi di coetanei.

Lo sviluppo della Gruppo-Analisi, d'altro canto, ha messo in luce diversi fattori terapeutici specifici (come ad es. il rispecchiamento, la coesione, l'universalità), che si aggiungono ai fattori "classici" di transfert, controtransfert, interpretazione, insight. Il motivo forse più importante alla base della scelta gruppale è la possibilità di modificare le relazioni interiorizzate attraverso la riattualizzazione delle stesse nella diversità dei rapporti che questo tipo di setting offre: relazione tra paziente e paziente, tra paziente e terapeuta, tra paziente e gruppo, tra terapeuta e gruppo.

Il formato breve della psicoterapia si è dimostrato essere un catalizzatore della velocità della cura. Esso permette inoltre di affrontare alcuni temi centrali della psicopatologia di questi pazienti come: l'ansia abbandonica, i vissuti di perdita, l'intolleranza ai limiti. La limitatezza nel tempo del percorso psicoterapeutico facilita inoltre quei pazienti che (pur essendo totalmente dipendenti dalle droghe) temono e rifiutano al dipendenza relazionale, poiché offre loro, attraverso il limite temporale, la possibilità di controllarla; anche i pazienti con scarse capacità progettuali o con forti difficoltà nella costanza della cura si sentono rassicurati da un tempo ristretto di terapia: sarà quindi più facile per loro mantenere l'impegno assunto.

Infine il carattere della Intermittenza è strettamente legato alla brevità del formato, consentendo il raggiungimento di taluni obiettivi di cambiamento profondo, attraverso cicli successivi di terapia. L'intermittenza inoltre permette anch'essa di affrontare il tema della separazione che viene ad essere stemperata, non vissuta in modo drastico, ma dilazionata nel tempo.

Obiettivi specifici del nostro intervento psicoterapeutico sono rappresentati da un miglioramento del funzionamento intrapsichico attraverso la focalizzazione su specifiche aree: la vulnerabilità rispetto alle ferite narcisistiche, rispetto alle perdite e ala separazione, la difficoltà di individuazione oltre che il miglioramento del funzionamento relazionale, adattivo, e della compliance al trattamento.

Come già detto, il nostro progetto terapeutico si attuerà attraverso un intervento di tipo gruppale breve della durata di sei mesi, intermittente, cioè offrirà la possibilità al paziente di effettuare fino a tre cicli di trattamento. Il gruppo sarà formato da una decina di pazienti di ambo i sessi, di età compresa tra i 18 e i 40 anni. Questi ultimi saranno valutati attraverso alcuni colloqui preliminari e tramite l'utilizzo di questionari standardizzati; sono considerati criteri di esclusione dal gruppo la doppia diagnosi psicotica, sintomi psicotici in atto, un grave scompenso sul versante tossicomanico, il ritardo mentale, una antisocialità o paranoicità tali da rendere intollerabile la dimensione gruppale. E' prevista una prima fase in cui il gruppo rimarrà aperto ad inserimenti successivi, dopo di ché esso assumerà la sua conformazione definitiva. Le sedute avranno frequenza settimanale ed una durata di un'ora e mezza ciascuna. Ogni seduta sarà preceduta e seguita da un incontro di discussione tra l'équipe di conduzione del gruppo (due conduttori, un osservatore silenzioso, un osservatore partecipe).

Sono stati individuati sia invianti interni al servizio, sia esterni, rappresentati questi ultimi dalle Comunità Terapeutiche Territoriali (Fase di rientro). Con entrambi abbiamo svolto alcuni incontri per la discussione dei casi e per creare un'essenziale ponte terapeutico tra invianti e conduttori; parallelamente al gruppo terapeutico continuerà infatti, per ciascun paziente, il supporto individuale medico (tossicologico ed internistico), quello psicologico e quello sociale, nonché il sostengo di tipo gruppale rivolto ai familiari. E' stata prevista , infine, una periodica supervisione rivolta all'équipe terapeutica da parte di un terapeuta esterno al Servizio; inoltre sono stati identificati alcuni indicatori di processo e di risultato per la verifica qualitativa e quantitativa del progetto.

Concludendo, riteniamo che un intervento terapeutico così articolato ed inoltre pensato nell'ottica di una rete di interventi che coinvolga altre strutture territoriali (pensiamo per es. alla gestione di una crisi presso una Pronta Accoglienza o al collegamento con i Reparti Ospedalieri per eventuali ricoveri) possa rappresentare oltre che uno specifico momento terapeutico in sé, anche una tappa importante nella logica della catena terapeutica consentendo ai pazienti, nel rispetto del momento evolutivo di ciascuno (Timing), di poter accedere ad eventuali trattamenti successivi, con un ridotto rischio di drop-out e maggiori possibilità di successo.

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Racalbuto I modelli dei casi limite In Trattato di Psicoanalisi, pp. 515-578

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