Ada è una donna di 36 anni (è nata il 13 dicembre 1964) conosciuta ai servizi psichiatrici territoriali e ospedalieri fin dal 1990. La scelta di questo caso nell'ambito dei seminari organizzati dalla scuola di specialità di psichiatria di Milano si basa sul fatto che la storia di questa paziente è, a mio avviso, molto rappresentativa dell'organizzazione psichiatrica attuale.

Anamnesi personale. Nata a termine da parto eutocico, normali le tappe dello sviluppo psicomotorio, tonsillectomia a 6 anni, parotite a 11 anni, menarca a 13 anni. Ada non ha mai presentato fino al primo ricovero problemi psichici. Scolarità: diploma di perito turistico. Si è poi iscritta alla facoltà di scienze politiche sostenendo alcuni esami. La frequentazione dell'università si è interrotta nel 1990 per effettuare soggiorni all'estero finalizzati all'apprendimento delle lingue (Germania, Inghilterra, USA). Nel 1989 la paziente ha aderito alla religione buddista.

La famiglia nucleare è costituita dai genitori e da tre figli (la paziente di 36 anni, una sorella di 32 e un fratello di 30). Madre di 58 anni, ex infermiera, vivente, sana. Padre di 58 anni, professore di scuola media superiore, vivente, sano. Si sono separati piuttosto presto dopo il matrimonio e la nascita dei 3 figli. Il padre vive da tempo con una nuova compagna, occupandosi di tanto in tanto dei figli. La madre sta attualmente con un convivente. Dopo la separazione dei genitori, avvenuta nel 1977, i figli vissero con il padre per 4-5 anni, poi furono affidati alla madre. Sia la sorella che il fratello si sono sposati e poi si sono separati dai rispettivi partners.

Diagnosi di accoglimento: sindrome depressiva

Il primo contatto con l'ambiente psichiatrico avviene nel febbraio 1990. Ada viene accompagnata in PS dalla madre con il pretesto di farsi misurare la pressione arteriosa, ma emergono fin da subito problemi psichici che orientano per un ricovero in SPDC. La madre riferisce che da circa tre giorni la paziente è completamente insonne. Durante la giornata e la notte deve controllarla per evitare che si faccia del male (di notte si era procurata alcune abrasioni al braccio sinistro con un coltello). Sempre durante la notte avrebbe costretto la madre a "preghiere" purificatorie (la paziente ha aderito da circa un anno alla religione buddista). Il tentativo di evitare che la paziente facesse una doccia fredda ha portato ad un litigio familiare. Stamane, nel tentativo di contenerla, Ada è fuggita dalla finestra (abitano al piano rialzato). La paziente appare sintona, l'ideazione è formalmente corretta. Collega gli agiti autolesivi alla necessità di punirsi (necessità di cui non specifica la causa e che, nonostante i tagli, non viene soddisfatta). Il fatto che costringe la madre alla preghiera viene sentito come obbligo forse motivato da voci interne. Vorrebbe evitare il ricovero anche se, criticamente, sente la necessità di essere aiutata per lenire l'angoscia che sta sperimentando in questi giorni.

Nel corso della degenza Ada parla con diversi psichiatri che si succedono ogni giorno per esigenze di turnazione. In un colloquio afferma di aver provato un intenso odio verso il padre in coincidenza della sua separazione dal fidanzato. È perplessa quando le si fa notare la simmetria fra la sua situazione e quella della madre. Riferisce i gesti autolesivi al tentativo di punirsi per l'odio esagerato verso il padre. Nell'attualità non è presente angoscia, la paziente è in buon contatto con l'interlocutore. Non sono presenti né allucinazioni nè disturbi focali del pensiero. Nei giorni successivi la paziente migliora rapidamente, appare lucida e collaborante, si sente più tranquilla e meno confusa, riprende a dormire. Attribuisce quanto è accaduto alla "compensazione mentale" indotta da un periodo di superlavoro ("avevo studiato troppo"). Non vengono rilevati contenuti deliranti nell'ideazione. Permane l'atteggiamento reattivo verso il padre.

Un esame EEGrafico dà il seguente esito: disfunzione delle regioni temporali di entrambi gli emisferi.

Nel corso della degenza le sono stati somministrati Serenase (6 mg), Tavor (50 gtt) e Halcion 0,25 mg 2 cp se insonne.

Consigli alle dimissioni. Viene dimessa "migliorata" con Serenase 40 gtt e Tavor 2,5 mg. Le viene fissato un appuntamento al CPS entro pochi giorni.

Diagnosi alla dimissione: reazione depressiva.

Ada, dopo la dimissione si è presentata per poche visite ambulatoriali al CPS, sospendendo poi ogni contatto con il servizio. Durante i tre anni successivi, viene riferito progressivo ritiro sociale, perdita delle amicizie, diminuzione degli interessi. La paziente, a parte sporadici e brevi periodi di lavoro, avrebbe essenzialmente solo aiutato la madre nelle faccende domestiche, mostrando di tollerare sempre meno persone estranee alla famiglia. Verso la fine del 1993 viene riferita insorgenza di momenti di irritabilità crescente che si concludono in scariche di verbalizzazioni offensive nei confronti dei famigliari, seguite da esortazioni agli stessi di fare altrettanto nei suoi confronti. Viene quindi di nuovo ricoverata in SPDC.

Diagnosi di accoglimento: sospetta Psicosi

Nel corso della degenza durante un colloquio la paziente lamenta eccessiva sedazione che esprime come sensazione di essere divisa in due parti. Al colloqui mantiene un atteggiamento un po' diffidente nonostante giunge a parlare "di cose così irrazionali che è difficile ed inutile esprimere a parole". Riferisce di non ricordare esattamente il motivo del ricovero di tre anni fa; di fatto comunque non è più uscita dal "tunnel", trovandosi ora "nella fase peggiore, ma forse vicina alla fine". È convinta di essere stata colpita da una "maledizione" per liberarsi dalla quale (da qualche mese) si sente costretta a dire parolacce ed insulti in un certo orario, in una determinata stanza, con una precisa modalità, nei confronti dei familiari. Queste verbalizzazioni verrebbero indotte da una "forza del male" estrema. I vissuti di influenzamento sono ammessi dalla paziente con molta difficoltà e poi negati. La paziente afferma che esiste un fondamento razionale dietro a questa "evidente mancanza di logica": gli insulti sarebbero inflitti a persone che le hanno fatto del male. Una volta pronunciati, la paziente si sente meno tesa e vuole allora che l'insultato le risponda, insultandola a sua volta. La paziente è convinta che tutto avrà termine quando sarà liberata dalla maledizione. Attualmente sente che si sta avvicinando un evento luttuoso ("la morte di qualcuno o di qualcosa: per esempio un amore") e avverte di "avere la morte dentro" quasi fosse mediatrice tra l'entità cattiva e gli altri, cui pensa di fare così del bene. Nel corso di un altro colloquio afferma che una persona o più persone sconosciute le parlano nella testa. Le frasi volgari così sentite devono essere espulse. È necessario che i familiari siano presenti affinché possa avvenire tale espulsione. Successivamente si sente più rilassata, ma prova sensi di colpa nei confronti della madre o del fratello. La paziente lega la possibilità della fine della "maledizione" ad un incontro con il padre che getti le basi per una "migliore intesa". La partecipazione affettiva della paziente sembra riattivarsi quando parla del padre da cui afferma di sentirsi abbandonata. Da lui peraltro sentirebbe di poter ottenere una protezione più forte nei confronti della maledizione. La necessità di dire parolacce sarebbe insorta agli inizi di settembre quando, con l'uscita da casa della sorella, si sarebbe resa conto del bisogno di farsi amici propri.

Nel corso della degenza la paziente ha assunto Serenase (5mg), Valium e Dalmadorm. Il Serenase è stato poi sostituito con Impromen (11+11 gtt/die). Per l'insorgenza di fini tremori alle mani, ipertono, rigidità e scialorrea è stato aggiunto in terapia il Disipal (1-1-cpr/die). Una settimana prima delle dimissione è stato praticato Haldol decanoas á fiala im. Quattro giorni prima delle dimissioni l'Impromen è stato sospeso ed è stato introdotto il Prozac (1cpr).

Consigli alle dimissioni. Viene dimessa "migliorata" con la seguente terapia: Prozac 1 cpr, Valium 20+20+20 gtt, Disipal 1 cpr, Dalmadorm 30 mg se insonne. Le viene fissato un appuntamento al CPS entro pochi giorni.

Diagnosi alla dimissione: non rilevata

La paziente questa volta viene effettivamente presa in carico dal CPS. È seguita da un medico, peraltro da lei richiesto nel corso del precedente ricovero. Viene vista in sedute individuali in ambulatorio con frequenza variabile anche perché nel corso dell'anno va incontro ad altri brevi ricoveri presso l'SPDC. I comportamenti compulsivi persistono, in particolare il bisogno di scaricare parolacce sui familiari. La ricerca della possibile causa si allontana dalle spiegazioni magiche e dalle "voci interne" che avevano caratterizzato il periodo precedente e si focalizza su spiegazioni "psicologiche" quali ad esempio il carattere "forte" cha ha preso dalla mamma. Tutti i suoi sforzi sono tesi a "controllare" il più possibile tali impulsi con alterni risultati . A metà gennaio del 1994 viene concordata una seduta di consultazione familiare per valutare gli aspetti relazionali degli agiti della paziente, ma viene di nuovo ricoverata dal 28-1-94 al 16-2-94 in SPDC. Questa volta la diagnosi è quella di Disturbo Ossessivo-Compulsivo. Alle dimissioni la terapia comprende: Anafranil 25 mg (1 cpr x3/die), Tavor 2,5 mg (á +á + 1/die), Dalmadorm 1 cpr se insonne, Haldol decanoas á fiala im al e mese. Anche dopo il ricovero ha continuato a presentare "impulsi" a dire parolacce. Si è recata dai vicini e dai genitori dell'ex fidanzato ad insultarli (al citofono), accompagnata dalla madre perché "spiegasse loro che lo fa in quanto ammalata". Si dice poco motivata a proseguire sia i colloqui individuali sia quelli familiari.

MMPI effettuato il 31-2-94: vedi fotocopia.

Altro ricovero dal 21 al 30 aprile 1994 poi frequentazione del day hospital presso lo stesso SPDC, colloqui individuali, sedute familiari, invariabilità dei comportamenti compulsivi. Ada ripropone in modo ripetitivo il tema della "incomprensibilità dei propri comportamenti". Riferisce anche vissuti di tristezza e ideazione suicidarla che l'hanno portata al ricovero: "ero andata a casa di una zia che abita al quarto piano per buttarmi di sotto, ma mi sono fatta accompagnare al pronto soccorso". Nel frattempo si parla della possibilità di intraprendere un tirocinio lavorativo.

Diagnosi di accoglimento: Disturbo ossessivo-compulsivo

Questo ricovero è dovuto al fatto che, la sera precedente, a domicilio, Ada ha tentato di appiccare il fuoco agli indumenti che indossava chiamando nello stesso tempo la madre, presente in un'altra stanza, che ha spento prontamente il fuoco. Condotta a casa della nonna dove ha trascorso la notte, ci ha riprovato perciò è stata accompagnata al pronto soccorso e ricoverata presso l'SPDC.

Nel corso di questo lungo ricovero Ada ha diversi colloqui con i medici del reparto e presenta acting-out importanti. Inizialmente è molto appartata, tenta di spiegare il comportamento autolesivo con l'esigenza di farsi del male "per tirare fuori tutto il male che ho dentro". Verso la sera del giorno successivo la paziente viene sorpresa dagli infermieri di turno con la parte superiore della tuta che indossa in fiamme. Subito condotta al PS le vengono riscontrate ustioni di 1É e di 2É grado. Ricondotta in reparto riferisce di essersi procurata un accendino da una codegente. Piange, è poco accessibile, si definisce "vuota". Conseguenza di questo atto: da allora in reparto vengono ritirati gli accendini alle persone ricoverate.

Si mettono in atto procedure di sorveglianza particolare. Nei colloqui con gli psichiatri verbalizza vissuti di colpa: "Sono cose che non si fanno÷ provo vergogna" con scarsa partecipazione emozionale. Riferisce poi di sentirsi soddisfatta per quanto fatto. In un successivo colloquio chiarisce ulteriormente alcune cose: "non volevo morire, ma solo farmi del male", "Bruciarsi è il prezzo da pagare contro la maledizione", "in effetti ora le pulsioni sono minori", "però per essere davvero efficace, devo bruciarmi due volte" (sic!), "Non credo che voi possiate far nulla per aiutarmi". Tutto il colloquio è improntato a grande rigidità emotiva dove pensieri magici prepsicotici emergono dal contesto ossessivo. Viene sottolineata la necessità della sorveglianza continua anche alla luce dei nuovi contenuti della paziente.

Terapia farmacologia. Nel corso della degenza la paziente ha assunto: Serenase, Prozac e Benzodiazepine.

Consigli alle dimissioni. Viene dimessa "migliorata" con la seguente terapia: Prozac 1 cpr, Valium 20+20+20 gtt, Dalmadorm 30 mg se insonne. Le viene fissato un appuntamento al CPS.

Diagnosi alla dimissione: Disturbo ossessivo-compulsivo

Vengono riprese le visite ambulatoriali preso il CPS. Tende a rifiutare i farmaci riducendone le dosi. I rituali ossessivi persistono nel tempo modificandosi di poco. Il programma prevede colloqui individuali, incontri con i familiari, frequentazione del day-hospital. Nel corso del tempo i terapeuti individuali cambiano a secondo delle vicissitudini del CPS, gli incontri con i familiari si diradano fino a interrompersi. L'équipe discute del caso nelle riunioni e in alcuni incontri di supervisione in cui vengono sollevati diversi pareri sulla diagnosi, sul tipo di intervento e sull'impasse che si è venuto a creare. I ricoveri si fanno via via sempre più frequenti e prolungati fino a giungere dal 1998 a rimanere praticamente in reparto quasi tutti i giorni dell'anno come se fosse l'unico posto in cui la paziente riuscisse a rimanere per tenere sotto controllo i pensieri e gli impulsi ossessivi, depressivi e suicidari.

Dal punto di vista della diagnosi psichiatrica viene sempre più, da parte di alcuni membri dell'équipe, a prendere corpo l'ipotesi di trovarsi di fronte a un Disturbo Borderline di Personalità con la possibilità di scompensi francamente psicotici. Non raramente la paziente esprime minacce suicidarie che rappresentano per l'équipe degli eventi possibili, ma anche la più potente arma di ricatto nei confronti dei tentativi di dimetterla o quantomeno di provocare in lei qualsiasi forma di cambiamento. Nella relazione di presentazione viene sottolineato che la paziente: "Ha sempre avanzato resistenze nello stabilire non solo un'alleanza terapeutica, ma persino un normale rapporto medico-paziente sia da ricoverata sia come paziente del CPS, ricercando nella struttura fisica del reparto e non nei rapporti umani con le figure professionali un ambito di sicurezza. L'individuazione del rapporto con uno specifico terapeuta rimane a tutt'oggi difficoltoso perché poco accettato dalla paziente che continua ad avere una pessima compliance al trattamento e nello stesso tempo a richiedere quasi costantemente il ricovero in reparto, in un reiterato meccanismo di richiesta-rifiuto che paralizza qualsiasi evoluzione terapeutica. Per quanto esposto, si ritiene necessario un inserimento della paziente in una comunità terapeutica. Una residenzialità strutturata sul lungo periodo come quella comunitaria permetterebbe alla paziente di articolare una richiesta di aiuto più "matura" non centrata sull'utilizzo del rapporto con il terapeuta in termini estemporanei per sedare l'ansia, ma su una relazione con l'altro che diventi strutturante per la paziente".

Io ho conosciuto Ada in questa fase della sua patografia. La sintomatologia è tuttora caratterizzata da: idee fisse e ricorrenti di autoaccusa, di autosvalutazione, di indegnità e di colpa: "sarei fuori di qui se avessi utilizzato la mia intelligenza, se non avessi paura degli altri, se non mi lasciassi sottomettere dagli altri, se avessi fiducia in me stessa÷" I rituali compulsavi vengono ancora spiegati dalla stessa paziente come il tentativo riuscito di tirare fuori il suo malessere interiore: impulso a denudarsi, impulso a prendere per il collo altre persone, impulso a dire parolacce÷ Il suo racconto è sempre dissociato dall'affettività che appare fredda e staccata dai contenuti espressi nonché dai desideri che appaiono delle mete irraggiungibili. Il periodo di ricovero è interrotto solo da brevi rientri a domicilio durante il week-end. In pratica Ada vive il reparto psichiatrico come se fosse una comunità terapeutica, solo che le regole le fissa lei, infatti va a casa solo se lei se la sente. In qualche rara occasione i familiari si oppongono al rientro a domicilio di Ada, ma in genere si dimostrano collaboranti. L'atteggiamento di Ada è sempre più ambivalente e regressivo. Dimostra di adattarsi benissimo alla vita passivizzante e deresponsabilizzante del reparto. In fondo, stando in SPDC e connotandosi come malata, la paziente evita gli impegni lavorativi e il confronto prolungato con i familiari o con altre figure. Ogni tanto, specialmente verso sera, chiede la somministrazione di tranquillanti per aiutarla a combattere l'angoscia che la disturba oppure per controllare con la sedazione le compulsioni sempre in agguato. Tuttavia in reparto stabilisce relazioni affettive specialmente con gli altri pazienti e con il personale infermieristico mentre con i medici mantiene un atteggiamento piuttosto difensivo, passivo e svalorizzante. Per quanto riguarda il progetto di inserimento comunitario, nonostante la sua decisa opposizione a qualsiasi cambiamento, si è tentato nel corso del 1999 di inserirla in un CRT di un'unità operativa vicina. Per vincere la sua resistenza è stata accompagnata da un medico più volte a visitare il Centro con lo scopo di conoscere gli operatori e l'ambiente cercando di sfruttare la minima disponibilità da lei promessa in alcune rare occasioni. Niente da fare. Nel corso di alcune visite che duravano qualche ora, bisognava sorvegliare la paziente a vista poiché metteva in atto i soliti impulsi compulsivi, minacciava di suicidarsi o si chiudeva in un mutismo sconcertante. Rientrava in reparto con il volto cupo e molto contrariata chiedendo una fiala di En e tranquillizzandosi quasi subito. Decisa a far valere con le parole o con i fatti le sue rigide posizioni sosteneva che il progetto CRT non poteva essere utile per lei in quanto aveva avuto la sensazione che in quel nuovo ambiente, con operatori che non conosceva, non avrebbe potuto sicuramente "agire" liberamente i suoi impulsi per cui sarebbe stata rifiutata. Inoltre non si sarebbe sentita "protetta" come nell'ambiente più rigido del reparto che ritiene più adatto a contenere le sue angosce, la depressione, le minacce suicidarie e gli atti impulsivi. Nel corso di alcuni colloqui informali avuti con me nel corso dei quali abbiamo affrontato irrealisticamente eventuali progetti futuri, convenendo con me circa la loro necessità o opportunità, sono emersi in modo alquanto ambivalente desideri di intraprendere il lavoro di operatrice turistica (che non ha mai svolto), i viaggi all'estero per "rinfrescare" la conoscenza delle lingue oppure di diventare "infermiera psichiatrica". Sogna spesso di essere su mezzi di trasporto (treno, tram, aereo) che quasi regolarmente esitano in incidenti anche se "alla fine non succede mai niente". Alcune sue frasi, espresse tra l'altro in modo molto distaccato, lasciano decisamente sconcertati: "Dormire non serve a niente perché chi dorme non piglia pesci" oppure "Sto bene solo quando riesco a sfogarmi". Recentemente la madre si è rifiutata di accoglierla in casa per il week-end perché Ada avrebbe intrapreso una relazione con il compagno di un'altra codegente dalla quale si sta separando. Il fatto tra l'altro può essere verosimile, ma dimostra sempre di più come la paziente viva il reparto come una vera e propria struttura comunitaria. Alcuni pazienti "revolving door" sostengono che sarebbe un'ingiustizia non ricoverarli dato che Ada non viene mai dimessa. La paziente è diventata così l'emblema della nuova cronicità non solo per gli operatori, ma anche per gli stessi pazienti!