Psychiatry on line Brazil - Abril de 2002 - Lista Brasileira de Psiquiatria

Discussão ampla sobre Borderline, Psicopata, Transtorno Limite de Personalidade

Participantes: Carlos Lopes, César Ricardo Skaf, Fernando Portela Câmara, Giovanni Torello, Hilda C.P.Morana, Luciano Ricardo Munari,Lucio F. M. Villaça, Márcio Pinheiro, Nivia Bittencourt, Norberto Saidman, Rubens Mazzini Rodrigues, Sergio Telles, Vanda Pignataro Pereira,Walmor J. Piccinini

As discussões na "Lista" não obedecem a uma sistemática, elas vão despertando interesse na medida que alguns membros se dispões a expressar seus pontos de vista o que nos permite formar uma idéia das diferentes fontes de conhecimento e orientações e a complexidade do raciocínio no campo psi que está longe de uma uniformidade. Para introduzir o assunto de forma mais didática, obtivemos no PsiqWeb, excelente "site" do Prof. Geraldo Ballone uma definição básica e o que diz o DSM-IV:

Características Diagnósticas
A característica essencial do Transtorno da Personalidade Borderline é um padrão invasivo de instabilidade dos relacionamentos interpessoais, auto-imagem e afetos, e acentuada impulsividade que começa no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos.

Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Borderline fazem esforços frenéticos para evitarem um abandono real ou imaginado (Critério 1). A percepção da separação ou rejeição iminente ou a perda da estrutura externa podem ocasionar profundas alterações na auto-imagem, afeto, cognição e comportamento. Esses indivíduos são muito sensíveis às circunstâncias ambientais. Eles experimentam intensos temores de abandono e raiva inadequada, mesmo diante de uma separação real de tempo limitado ou quando existem mudanças inevitáveis em seus planos (por ex., reação de súbito desespero quando o clínico anuncia o final da sessão; pânico ou fúria quando alguém que lhes é importante se atrasa apenas alguns minutos ou precisa cancelar um encontro). Eles podem acreditar que este "abandono" implica que eles são "maus". Esse medo do abandono está relacionado a uma intolerância à solidão e a uma necessidade de ter outras pessoas consigo. Seus esforços frenéticos para evitar o abandono podem incluir ações impulsivas tais como comportamentos de automutilação ou suicidas, que são descritos separadamente no Critério 5.

Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Borderline têm um padrão de relacionamentos instáveis e intensos (Critério 2). Eles podem idealizar potenciais cuidadores ou amantes já no primeiro ou no segundo encontro, exigir que passem muito tempo juntos e compartilhar detalhes extremamente íntimos na fase inicial de um relacionamento. Pode haver, entretanto, uma rápida passagem da idealização para a desvalorização, por achar que a outra pessoa não se importa o suficiente, não dá o bastante, não está "ali" o suficiente. Esses indivíduos podem sentir empatia e carinho por outras pessoas, mas apenas com a expectativa de que a outra pessoa "estará lá" para também atender às suas próprias necessidades, quando exigido. Estes indivíduos estão inclinados a mudanças súbitas e dramáticas em suas opiniões sobre os outros, que podem ser vistos alternadamente como suportes benévolos ou como cruelmente punitivos. Tais mudanças freqüentemente refletem a desilusão com uma pessoa cujas qualidades de devotamento foram idealizadas ou cuja rejeição ou abandono são esperados.

Pode haver um distúrbio de identidade caracterizado por uma auto-imagem ou sentimento de self acentuado e persistentemente instável (Critério 3). Mudanças súbitas e dramáticas são observadas na auto-imagem, caracterizadas por objetivos, valores e aspirações profissionais em constante mudança. O indivíduo pode exibir súbitas mudanças de opiniões e planos acerca da carreira, identidade sexual, valores e tipos de amigos. Esses indivíduos podem mudar subitamente do papel de uma pessoa suplicante e carente de auxílio para um vingador implacável de maus tratos passados. Embora geralmente possuam uma auto-imagem de malvados, os indivíduos com este transtorno podem, por vezes, ter o sentimento de não existirem em absoluto. Tais experiências habitualmente ocorrem em situações nas quais o indivíduo sente a falta de um relacionamento significativo, carinho e apoio. Esses indivíduos podem apresentar pior desempenho em situações de trabalho ou escolares não estruturados.

Os indivíduos com este transtorno exibem impulsividade em pelo menos duas áreas potencialmente prejudiciais para si próprios (Critério 4). Eles podem jogar, fazer gastos irresponsáveis, comer em excesso, abusar de substâncias, engajar-se em sexo inseguro ou dirigir de forma imprudente. As pessoas com Transtorno da Personalidade Borderline apresentam, de maneira recorrente, comportamento, gestos ou ameaças suicidas ou comportamento automutilante (Critério 5). O suicídio completado ocorre em 8 a 10% desses indivíduos, e os atos de automutilação (por ex., cortes ou queimaduras), ameaças e tentativas de suicídio são muito comuns. Tentativas recorrentes de suicídio são, freqüentemente, a razão pela qual estes indivíduos buscam auxílio. Tais atos autodestrutivos geralmente são precipitados por ameaças de separação ou rejeição ou por expectativas de que assumam maiores responsabilidades. A automutilação pode ocorrer durante experiências dissociativas e freqüentemente traz alívio pela reafirmação da capacidade de sentir ou pela expiação do sentimento de ser mau.

Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Borderline podem apresentar instabilidade afetiva, devido a uma acentuada reatividade do humor (por ex., disforia episódica intensa, irritabilidade ou ansiedade, em geral durando algumas horas e apenas raramente mais de alguns dias) (Critério 6). O humor disfórico básico dos indivíduos com Transtorno da Personalidade Borderline muitas vezes é perturbado por períodos de raiva, pânico ou desespero e, raramente, é aliviado por períodos de bem-estar ou satisfação. Esses episódios podem refletir a extrema reatividade do indivíduo a estresses interpessoais. Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Borderline podem ser incomodados por sentimentos crônicos de vazio (Critério 7). Facilmente entediados, podem estar sempre procurando algo para fazer. Os indivíduos com este transtorno freqüentemente expressam raiva intensa e inadequada ou têm dificuldade para controlar sua raiva (Critério 8). Eles podem exibir extremo sarcasmo, persistente amargura ou explosões verbais. A raiva freqüentemente vem à tona quando um cuidador ou amante é visto como negligente, omisso, indiferente ou prestes a abandoná-lo. Tais expressões de raiva freqüentemente são seguidas de vergonha e culpa e contribuem para o sentimento de ser mau. Durante períodos de extremo estresse, podem ocorrer ideação paranóide ou sintomas dissociativos transitórios (por ex., despersonalização) (Critério 9), mas estes em geral têm gravidade ou duração insuficiente para indicarem um diagnóstico adicional. Estes episódios ocorrem mais comumente em resposta a um abandono real ou imaginado. Os sintomas tendem a ser transitórios, durando minutos ou horas. O retorno real ou percebido do carinho da pessoa cuidadora pode ocasionar uma remissão dos sintomas.

Características e Transtornos Associados
Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Borderline podem ter um padrão de boicote a si mesmos quando uma meta está prestes a ser alcançada (por ex., abandonar a escola justo antes da formatura, regredir severamente após uma discussão acerca do sucesso da terapia até o momento atual, destruir um bom relacionamento justamente quando está claro que este poderia ser duradouro). Alguns indivíduos desenvolvem sintomas tipo psicóticos (por ex., alucinações, distorções da imagem corporal, idéias de referência e fenômenos hipnagógicos) durante períodos de estresse. Os indivíduos com este transtorno podem sentir-se mais seguros com objetos transicionais (isto é, um animal de estimação ou a posse de um objeto inanimado) do que em relacionamentos interpessoais. A morte prematura por suicídio pode ocorrer em indivíduos com este transtorno, especialmente naqueles com concomitantes Transtornos do Humor ou Transtornos Relacionados a Substâncias. Deficiências físicas podem resultar de comportamentos automutilantes ou tentativas fracassadas de suicídio. Perdas recorrentes de empregos, interrupção dos estudos e casamentos rompidos são comuns. Abuso físico e sexual, negligência, conflito hostil e perda ou separação parental precoce são mais comuns na história da infância dos indivíduos com Transtorno da Personalidade Borderline. Transtornos concomitantes comuns do Eixo I incluem Transtornos do Humor, Transtornos Relacionados a Substâncias, Transtornos Alimentares (notadamente Bulimia), Transtorno de Estresse Pós-Traumático e Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade. O Transtorno da Personalidade Borderline também co-ocorre freqüentemente com outros Transtornos da Personalidade.

Características Específicas à Cultura, à Idade e ao Gênero
O padrão de comportamento visto no Transtorno da Personalidade Borderline foi identificado em diversos contextos, no mundo inteiro. Adolescentes e adultos jovens com problemas de identidade (especialmente quando acompanhados por uso de substâncias) podem exibir, temporariamente, comportamentos que podem ser confundidos com o Transtorno da Personalidade Borderline. Essas situações são caracterizadas por instabilidade emocional, dilemas "existenciais", incertezas, escolhas que causam ansiedade, conflitos acerca da orientação sexual e pressões sociais no sentido de decidir-se por uma profissão. O Transtorno da Personalidade Borderline é diagnosticado predominantemente em mulheres (cerca de 75%).

Prevalência
A prevalência do Transtorno da Personalidade Borderline é estimada em cerca de 2% da população geral, cerca de 10% dos indivíduos vistos em clínicas ambulatoriais de saúde mental, e cerca de 20% dos pacientes psiquiátricos internados. A prevalência varia de 30 a 60% entre as populações clínicas com Transtornos da Personalidade.

Curso
Existe uma variabilidade considerável no curso do Transtorno da Personalidade Borderline. O padrão mais comum é de instabilidade crônica no início da idade adulta, com episódios de sério descontrole afetivo e impulsivo e altos níveis de utilização de serviços de saúde mental. O prejuízo resultante do transtorno e o risco de suicídio são maiores nos anos iniciais da idade adulta e diminuem gradualmente com o avanço da idade. Durante a faixa dos 30 e 40 anos, a maioria dos indivíduos com o transtorno adquire maior estabilidade em seus relacionamentos e funcionamento profissional.

Padrão Familial
O Transtorno da Personalidade Borderline é cerca de cinco vezes mais comum entre os parentes biológicos em primeiro grau dos indivíduos com o transtorno do que na população geral. Existe, também, um risco familiar aumentado para Transtornos Relacionados a Substâncias, Transtorno da Personalidade Anti-Social e Transtornos do Humor.

Diagnóstico Diferencial
O Transtorno da Personalidade Borderline freqüentemente co-ocorre com Transtornos do Humor e, quando são satisfeitos os critérios para ambos, os dois podem ser diagnosticados. Uma vez que a apresentação transeccional do Transtorno da Personalidade Borderline pode ser imitada por um episódio de Transtorno do Humor, o clínico deve evitar o diagnóstico adicional de Transtorno da Personalidade Borderline com base apenas na apresentação transeccional, sem ter verificado se o padrão de comportamento tem um início precoce e um curso duradouro.

Outros Transtornos da Personalidade podem ser confundidos com Transtorno da Personalidade Borderline por terem certos aspectos em comum, de modo que é importante distinguir entre esses transtornos com base nas diferenças em seus aspectos característicos. Entretanto, se um indivíduo tem características de personalidade que satisfazem os critérios para um ou mais Transtornos da Personalidade além do Transtorno da Personalidade Borderline, todos podem ser diagnosticados. Embora o Transtorno da Personalidade Histriônica também possa caracterizar-se por busca de atenção, comportamento manipulador e rápidas mudanças nas emoções, o Transtorno da Personalidade Borderline distingue-se por autodestrutividade, rompimentos raivosos de relacionamentos íntimos e sentimentos crônicos de profundo vazio e solidão. Idéias ou ilusões paranóides podem estar presentes tanto no Transtorno da Personalidade Borderline quanto no Transtorno da Personalidade Esquizotípica, mas estes sintomas são mais transitórios, interpessoalmente reativos e responsivos à estrutura externa no Transtorno da Personalidade Borderline. Embora o Transtorno da Personalidade Paranóide e o Transtorno da Personalidade Narcisista possam também ser caracterizados por uma reação de raiva a estímulos menores, a relativa estabilidade da auto-imagem, bem como a relativa ausência de autodestrutividade, impulsividade e preocupações com abandono distinguem esses transtornos do Transtorno da Personalidade Borderline. Embora o Transtorno da Personalidade Anti-Social e o Transtorno da Personalidade Borderline caracterizem-se, ambos, por um comportamento manipulador, os indivíduos com Transtorno da Personalidade Anti-Social manipulam para obter vantagens, poder ou alguma outra gratificação material, ao passo que no Transtorno da Personalidade Borderline o comportamento manipulador se destina mais a envolver as pessoas que o indivíduo considera importantes. Tanto o Transtorno da Personalidade Dependente quanto o Transtorno da Personalidade Borderline caracterizam-se por um medo do abandono; entretanto, o indivíduo com Transtorno da Personalidade Borderline reage ao abandono com sentimentos de vazio emocional, raiva e reclamações, ao passo que o indivíduo com Transtorno da Personalidade Dependente reage com crescente submissão e docilidade e busca urgentemente um relacionamento substituto que lhe dê atenção e cuidados. O Transtorno da Personalidade Borderline pode ser também distinguido do Transtorno da Personalidade Dependente pelo padrão típico de relacionamentos instáveis e intensos.

O Transtorno da Personalidade Borderline deve ser diferenciado de uma Alteração da Personalidade Devido a uma Condição Médica Geral, na qual os traços emergem devido aos efeitos diretos de uma condição médica geral sobre o sistema nervoso central. Ele também deve ser diferenciado de sintomas que podem desenvolver-se em associação com o uso crônico de uma substância (por ex., Transtorno Relacionado à Cocaína Sem Outra Especificação).

O Transtorno da Personalidade Borderline deve ser distinguido de um Problema de Identidade, um diagnóstico reservado a preocupações quanto à identidade relacionadas a uma fase do desenvolvimento (por ex., adolescência) que não se qualificam como um transtorno mental.

Fizemos um corte de alguns dias de discussão na lista, selecionamos algumas mensagens, algumas ficaram de fora e se alguém achar que disse algo importante e nós não aproveitamos pode ter certeza que não foi deliberado. Fazendo inúmeros cortes terminamos com 75 páginas e essa foi a razão fundamental, diminuir o volume de material a ser lido. Um agradecimento a todos membros da Lista de Psiquiatria Brasileira. WP

De: "FPC IP/RJ" <fpcamara@cremerj.com.br>
PARA: "Lista de Psiquiatria Brasileira" <psiq-brasil@psiquiatria.epm.br>
Assunto: RE: O psicopata americano
Data: segunda-feira, 28 de janeiro de 2002 08:37

Os TPs estão mais próximos da psiquiatria do que as psicopatias de Schneider. Eu ainda gosto do Scheider. O "psicopata americano" foi uma alusão ao conceito que os ameircanos dão para o psicopata/TP, especialmente o antissocial, o narcisístico e o borderline.

Agora existe um filme chamado "psicopata americano" (não é o do Win Wenders mas tão bom quanto - acho que pode ainda ser encontrado nas videolocadoras). Este filme talvez mostre mais que os DSMs por aí. Abs,Portela

O diagnóstico da psicopatia é complexo. Muitos psiquiatras evitam esta seara por fugir ao diagnóstico sindrômico e à conceituação clara de transtorno mental/comportamental. O DSM cria um eixo distinto, inclusive, para alocar o diagnóstico. O diagnóstico não é fácil, salvo os casos clássicos, embora seja dado a torto e à direito inclusive aqui, nas perícias forenses. Pela sua dificuldade, é fácil contestá-lo dentro da linha borrada que separa o normal, o patológico e o desviante. Por esta razão, uma caracterização mais definitiva se faz necessário, e é este o atual imbrogglio da psiquiatria, embora já se tenha produzido avanços neste campo.

De acordo. Não podemos colocar no mesmo saco o conceito de transtorno de personalidade e o de psicopatia. A não ser que psicopatia seja entendida no sentido de K. Schneider, como patologia de caráter. Acho o eixo I da DSM uma dificuldade, embora seja útil para as caracterizar as diferentes apresentações de um transtorno mental.

O que os americanos hoje "vêem" como psicopatia é algo bem mais distinto da neurose de caráter da psicanálise ou da classificação de Schneider. É também algo que se afasta mais ainda da psiquiatria e aproxima-se tangencialmente da criminologia. Não podemos classificar como psicopatas os canalhas, os patifes, os prevaricadores, os manipuladores, os mentirosos contumazes, os espalhafatosos, e todo este cortejo tristemente comum. Correríamos do Alienista de Machado de Assis.]

Concordo plenamente... é isto o que eu penso também... pensei que fosse consenso. O psicopata americano não é claramente percebido na leitura do DSM-IV, seja o dissocial, seja o border, seja o narcisístico, para citar os exemplos mais estudados naquela sociedade. É tão desviado da norma, tão evidentemente criminoso em seu comportamento e linha de vida, que basta conhecer alguns poucos casos para perceber a clara distinção que hoje se faz dos mesmos. Efeito da percepção social?]

Quer me parecer que nosso velho PP é aquele paciente que os americanos atribuem o transtorno de personalidade anti-social, que tem correspondência com o que os psicanalistas chamam de perversão. (perversidade, na NP).

O tema "psicopata americano" me fez evocar aquele filme cult do W. Wenders, O "amigo" americano. Por que será?

[Não podemos confundir psicopatia com comportamento psicopático, duas coisas que PODEM ser diferentes. Também não podemos classificar de psicopatas todo aquele cujo comportamento psicopático é INCENTIVADO pela sociedade em que vive como, p. ex., a nossa.]

De acordo outra vez. O comportamento psicopático é uma tendência humana universal e tanto mais disseminado quanto mais "bem pago". Já a psicopatia ou perversidade não é escolha, é condenação.

De: "Hilda C.P.Morana" <hildacpm@uol.com.br>
PARA: "Lista de Psiquiatria Brasileira" <psiq-brasil@psiquiatria.epm.br>
Assunto: Re: O psicopata americano
Data: segunda-feira, 28 de janeiro de 2002 09:51

[O diagnóstico da psicopatia é complexo. Muitos psiquiatras evitam esta seara por fugir ao diagnóstico sindrômico e à conceituação clara de transtorno mental/comportamental. O DSM cria um eixo distinto, inclusive, para alocar o diagnóstico. O diagnóstico não é fácil, salvo os casos clássicos, embora seja dado a torto e à direito inclusive aqui, nas perícias forenses. Pela sua dificuldade, é fácil contestá-lo dentro da linha borrada que separa o normal, o patológico e o desviante. Por esta razão, uma caracterização mais definitiva se faz necessário, e é este o atual imbrogglio da psiquiatria, embora já se tenha produzido avanços neste campo.]

HM-O diagnóstico de psicopatia não é dado "à torto e à direito" pelos psiquiatras forense. Hoje o diagnóstico pode ser mais preciso através de escalas de avaliação. Ocorre que nas perícias criminais, de fato, é onde esta ocorrência é mais frequente.

[O que os americanos hoje "vêem" como psicopatia é algo bem mais distinto da neurose de caráter da psicanálise ou da classificação de Schneider. É também algo que se afasta mais ainda da psiquiatria e aproxima-se tangencialmente da criminologia. Não podemos classificar como psicopatas os canalhas, os patifes, os prevaricadores, os manipuladores, os mentirosos contumazes, os espalhafatosos, e todo este cortejo tristemente comum. Correríamos do Alienista de Machado de Assis.]

Concordo plenamente... é isto o que eu penso também... pensei que fosse consenso.

HM-Existe um continuum mórbido entre o "sacana" até o psicopata e por esta razão este está mais afeito a ocorrências criminais.

[O psicopata americano não é claramente percebido na leitura do DSM-IV, seja o dissocial, seja o border, seja o narcisístico, para citar os exemplos mais estudados naquela sociedade. É tão desviado da norma, tão evidentemente criminoso em seu comportamento e linha de vida, que basta conhecer alguns poucos casos para perceber a clara distinção que hoje se faz dos mesmos. Efeito da percepção social?]

Quer me parecer que nosso velho PP é aquele paciente que os americanos atribuem o transtorno de personalidade antisocial, que tem correspondência com o que os psicanalistas chamam de perversão. (perversidade, na NP).

O tema "psicopata americano" me fez evocar aquele filme cult do W. Wenders, O "amigo" americano. Por que será?

HM-Esta distinção é mesmo muito importante. TAS e Psicopatia não são a mesma condição.

HM-É como ser deficiente mental. No caso temos um deficiente afetivo grave cujo comportamento é extremamente danoso aos outros.

Estou elaborando a tese de doutorado no tema psicopatia e preciso treinar a argumentação para o dia da apresentação....

Detention of people with dangerous severe personality disorders: a systematic review

Department of Forensic Psychiatry (A Buchanan MD), and Health Services Research Department (M Leese PhD), Institute of Psychiatry, De Crespigny Park, London SE5 8AF, UK

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Original research

Volume 358, Number 9297 08 December 2001

Articles

Detention of people with dangerous severe personality disorders: a systematic review

Alec Buchanan, Morven Leese

Department of Forensic Psychiatry (A Buchanan MD), and Health Services Research Department (M Leese PhD), Institute of Psychiatry, De Crespigny Park, London SE5 8AF, UK

Correspondence to: Dr A Buchanan (e-mail:a.buchanan@iop.kcl.ac.uk)

Summary

Background UK government proposals to reduce the risks posed by people with "dangerous" severe personality disorders (DSPD) include a new legal framework for indeterminate detention. We aimed to establish the degree to which those operating the framework will be able to predict which people will act violently in the future.

Methods We reviewed published reports in which the accuracy of a clinical judgment or a statistically derived rating of dangerousness was validated by its use to predict the violent behaviour of adults in the community. We calculated the sensitivity and specificity of the procedures used by every study. We then applied these sensitivities and specificities to the purported base rates of violence in people with DSPD.

Findings 23 studies fulfilled the criteria, and for 21 of these the sensitivity and specificity of the procedures used by the investigators could be calculated. Using the average positive predictive power of these procedures, six people would have to be detained to prevent one violent act. Making predictions over shorter periods did not improve their accuracy.

Interpretation In practice, the number of people that need to be detained is likely to be higher than we reported. Differences between populations in respect of which predictions are being made and the population on which an instrument was validated will reduce the accuracy of that instrument. Not all of the necessary information will always be available.

Lancet 2001: 358: 1955-59

De: "FPC IP/RJ" <fpcamara@cremerj.com.br>
PARA: "Lista de Psiquiatria Brasileira" <psiq-brasil@psiquiatria.epm.br>
Assunto: Esquizofreniformes e esquizoafetivos (longo)
Data: terça-feira, 29 de janeiro de 2002 08:22

A. Two (or more) of the following, each present for a significant portion of time during a 1-month period (or less if successfully treated):

Note: Only one Criterion A symptom is required if delusions are bizarre or hallucinations consist of a voice keeping up a running commentary on the person's behavior or thoughts, or two or more voices conversing with each other.

B. Schizoaffective Disorder and Mood Disorder With Psychotic Features have been ruled out because either (1) no Major Depressive, Manic, or Mixed Episodes have occurred concurrently with the active-phase symptoms; or (2) if mood episodes have occurred during active-phase symptoms, their total duration has been brief relative to the duration of the active and residual periods.

C. The disturbance is not due to the direct physiological effects of a substance (e.g., a drug of abuse, a medication) or a general medical condition.

D. An episode of the disorder (including prodromal, active, and residual phases) lasts at least 1 month but less than 6 months. (When the diagnosis must be made without waiting for recovery, it should be qualified as "Provisional.")

 With Good Prognostic Features: as evidenced by two (or more) of the following:

1. onset of prominent psychotic symptoms within 4 weeks of the first noticeable change in usual behavior or functioning

An acute psychotic disorder in which the psychotic symptoms are comparatively stable and fulfill the criteria for schizophrenia but have lasted for less than 1 month. Some degree of emotional variability or instability may be present, but not to the extent described in acute polymorphic psychotic disorder.

(a) the onset of psychotic symptoms must be acute (2 weeks or less from a nonpsychotic to a clearly psychotic state);

(b) symptoms that fulfill the criteria for schizophrenia must have been present for the majority of the time since the establishment of an obviously psychotic clinical picture;

If the schizophrenic symptoms last for more than 1 month, the diagnosis should be changed to schizophrenia.

E. An uninterrupted period of illness during which, at some time, there is either (1) a Major Depressive Episode, (2) a Manic Episode, or (3) a Mixed Episode concurrent with symptoms that meet (4) Criterion A for Schizophrenia.

 Five (or more) of the following symptoms have been present during the same 2-week period and represent a change from previous functioning; at least one of the symptoms is either (1) depressed mood or (2) loss of interest or pleasure.

Note: Do not include symptoms that are clearly due to a general medical condition, or mood-incongruent delusions or hallucinations.

1. depressed mood most of the day, nearly every day, as indicated by either subjective report (e.g., feels sad or empty) or observation made by others (e.g., appears tearful). Note: In children and adolescents, can be irritable mood.

2. markedly diminished interest or pleasure in all, or almost all, activities most of the day, nearly every day (as indicated by either subjective account or observation made by others)

3. significant weight loss when not dieting or weight gain (e.g., a change of more than 5% of body weight in a month), or decrease or increase in appetite nearly every day. Note: In children, consider failure to make expected weight gains.

5. psychomotor agitation or retardation nearly every day (observable by others, not merely subjective feelings of restlessness or being slowed down)

7. feelings of worthlessness or excessive or inappropriate guilt (which may be delusional) nearly every day (not merely self-reproach or guilt about being sick)

8. diminished ability to think or concentrate, or indecisiveness, nearly every day (either by subjective account or as observed by others)

9. recurrent thoughts of death (not just fear of dying), recurrent suicidal ideation without a specific plan, or a suicide attempt or a specific plan for committing suicide

 The symptoms cause clinically significant distress or impairment in social, occupational, or other important areas of functioning.

 The symptoms are not due to the direct physiological effects of a substance (e.g., a drug of abuse, a medication) or a general medical condition (e.g., hypothyroidism).

 The symptoms are not better accounted for by Bereavement, i.e., after the loss of a loved one, the symptoms persist for longer than 2 months or are characterized by marked functional impairment, morbid preoccupation with worthlessness, suicidal ideation, psychotic symptoms, or psychomotor retardation.

 A distinct period of abnormally and persistently elevated, expansive, or irritable mood, lasting at least 1 week (or any duration if hospitalization is necessary).

 During the period of mood disturbance, three (or more) of the following symptoms have persisted (four if the mood is only irritable) and have been present to a significant degree:

14. distractibility (i.e., attention too easily drawn to unimportant or irrelevant external stimuli)

15. increase in goal-directed activity (either socially, at work or school, or sexually) or psychomotor agitation

16. excessive involvement in pleasurable activities that have a high potential for painful consequences (e.g., engaging in unrestrained buying sprees, sexual indiscretions, or foolish business investments)

 The mood disturbance is sufficiently severe to cause marked impairment in occupational functioning or in usual social activities or relationships with others, or to necessitate hospitalization to prevent harm to self or others, or there are psychotic features.

 The symptoms are not due to the direct physiological effects of a substance (e.g., a drug of abuse, a medication, or other treatment) or a general medical condition (e.g., hyperthyroidism).

 The criteria are met both for a Manic Episode and for a Major Depressive Episode (except for duration) nearly every day during at least a 1-week period.

 The symptoms are not due to the direct physiological effects of a substance (e.g., a drug of abuse, a medication, or other treatment) or a general medical condition (e.g., hyperthyroidism).

 Two (or more) of the following, each present for a significant portion of time during a 1-month period (or less if successfully treated):

 Only one symptom is required if delusions are bizarre or hallucinations consist of a voice keeping up a running commentary on the person's behavior or thoughts, or two or more voices conversing with each other.

F. During the same period of illness, there have been delusions or hallucinations for at least 2 weeks in the absence of prominent mood symptoms.

G. Symptoms that meet criteria for a mood episode are present for a substantial portion of the total duration of the active and residual periods of the illness.

H. The disturbance is not due to the direct physiological effects of a substance (e.g., a drug of abuse, a medication) or a general medical condition.

 Bipolar Type: if the disturbance includes a Manic or a Mixed Episode (or a Manic or a Mixed Episode and Major Depressive Episodes)

Psychotic Disorder Due to a General Medical Condition, a delirium, or a dementia; Substance-Induced Psychotic Disorder; Substance-Induced Delirium; Delusional Disorder; Psychotic Disorder Not Otherwise Specified.

These are episodic disorders in which both affective and schizophrenic symptoms are prominent within the same episode of illness, preferably simultaneously, but at least within a few days of each other. Their relationship to typical mood (affective) disorders and to schizophrenic disorders is uncertain. They are given a separate category because they are too common to be ignored. Other conditions in which affective symptoms are superimposed upon or form part of a pre-existing schizophrenic illness, or in which they coexist or alternate with other types of persistent delusional disorders, are classified under the appropriate category. Mood-incongruent delusions or hallucinations in affective disorders do not by themselves justify a diagnosis of schizoaffective disorder.

Patients who suffer from recurrent schizoaffective episodes, particularly those whose symptoms are of the manic rather than the depressive type, usually make a full recovery and only rarely develop a defect state.

A diagnosis of schizoaffective disorder should be made only when both definite schizophrenic and definite affective symptoms are prominent simultaneously, or within a few days of each other, within the same episode of illness, and when, as a consequence of this, the episode of illness does not meet criteria for either schizophrenia or a depressive or manic episode. The term should not be applied to patients who exhibit schizophrenic symptoms and affective symptoms only in different episodes of illness. It is common, for example, for a schizophrenic patient to present with depressive symptoms in the aftermath of a psychotic episode (see post-schizophrenic depression). Some patients have recurrent schizoaffective episodes, which may be of the manic or depressive type or a mixture of the two. Others have one or two schizoaffective episodes interspersed between typical episodes of mania or depression. In the former case, schizoaffective disorder is the appropriate diagnosis. In the latter, the occurrence of an occasional schizoaffective episode does not invalidate a diagnosis of bipolar affective disorder or recurrent depressive disorder if the clinical picture is typical in other respects.

A disorder in which schizophrenic and manic symptoms are both prominent in the same episode of illness. The abnormality of mood usually takes the form of elation, accompanied by increased self-esteem and grandiose ideas, but sometimes excitement or irritability are more obvious and accompanied by aggressive behaviour and persecutory ideas. In both cases there is increased energy, overactivity, impaired concentration, and a loss of normal social inhibition. Delusions of reference, grandeur, or persecution may be present, but other more typically schizophrenic symptoms are required to establish the diagnosis. People may insist, for example, that their thoughts are being broadcast or interfered with, or that alien forces are trying to control them, or they may report hearing voices of varied kinds or express bizarre delusional ideas that are not merely grandiose or persecutory. Careful questioning is often required to establish that an individual really is experiencing these morbid phenomena, and not merely joking or talking in metaphors. Schizoaffective disorders, manic type, are usually florid psychoses with an acute onset; although behaviour is often grossly disturbed, full recovery generally occurs within a few weeks.

There must be a prominent elevation of mood, or a less obvious elevation of mood combined with increased irritability or excitement. Within the same episode, at least one and preferably two typically schizophrenic symptoms (as specified for schizophrenia [F20], diagnostic guidelines (a) - (d)) should be clearly present.

This category should be used both for a single schizoaffective episode of the manic type and for a recurrent disorder in which the majority of episodes are schizoaffective, manic type.

A disorder in which schizophrenic and depressive symptoms are both prominent in the same episode of illness. Depression of mood is usually accompanied by several characteristic depressive symptoms or behavioural abnormalities such as retardation, insomnia, loss of energy, appetite or weight, reduction of normal interests, impairment of concentration, guilt, feelings of hopelessness, and suicidal thoughts. At the same time, or within the same episode, other more typically schizophrenic symptoms are present; patients may insist, for example, that their thoughts are being broadcast or interfered with, or that alien forces are trying to control them. They may be convinced that they are being spied upon or plotted against and this is not justified by their own behaviour. Voices may be heard that are not merely disparaging or condemnatory but that talk of killing the patient or discuss this behaviour between themselves. Schizoaffective episodes of the depressive type are usually less florid and alarming than schizoaffective episodes of the manic type, but they tend to last longer and the prognosis is less favourable. Although the majority of patients recover completely, some eventually develop a schizophrenic defect.

There must be prominent depression, accompanied by at least two characteristic depressive symptoms or associated behavioural abnormalities as listed for depressive episode; within the same episode, at least one and preferably two typically schizophrenic symptoms (as specified for schizophrenia), diagnostic guidelines (a)-(d) should be clearly present.

This category should be used both for a single schizoaffective episode, depressive type, and for a recurrent disorder in which the majority of episodes are schizoaffective, depressive type.

De: "Carlos Lopes" <carblopes@bol.com.br>
PARA: "Lista de Psiquiatria Brasileira" <psiq-brasil@psiquiatria.epm.br>
Assunto: Del síndrome de Briquet (histeria) al Trastorno Límite de la Personalidad
Data: sábado, 2 de março de 2002 14:42

Abaixo, um artigo muito interessante sobre "borderlines", etc. Por exemplo, o trecho: "Mientras tanto, en la década de los setenta, Robert Spitzer negociaba literalmente con los psicoanalistas la incorporación y la exclusión de algunos conceptos clásicos (Entrevista con Spitzer en Healy, 2000; pág. 422 y ss.) en el nuevo sistema de clasificación que la American Psychiatric Association le había encomendado. Así, mientras (....) negociaba la desaparición del término neurosis (Bayer R, Spitzer RL., 1985) aceptaba la incorporación de la entidad TLP [borderline]. Es de rigor transcribir literalmente el comentario de Spitzer (en la entrevista con Healy, 2000; pág. 426): "[…] Hablábamos de introducir el TLP y recuerdo como Don Goodwin, en San Luis y miembro de la ‘taskforce’ del DSM-III, dijo que la idea del TLP era rídicula, pero ¿A quien le iba importar? Si los psicoanalistas la querían y podíamos tener criterios operativos para otros trastornos, entonces, vamos a dársela"

Del síndrome de Briquet (histeria) al Trastorno Límite de la Personalidad: una revisión basada en la evidencia (recogida por Samuel Guze).

PALABRAS CLAVE: Trastorno límite de la personalidad, Síndrome de Briquet, Historia de la psiquiatría.

En 1996 James J. Hudziak publicó un artículo en el American Journal of Psychiatry con un título algo abigarrado: "Estudio clínico de la relación entre el Trastorno Límite de la Personalidad, el síndrome de Briquet (histeria), trastorno de somatización, trastorno antisocial de la personalidad y trastorno por abuso de sustancias. " El último autor era el recientemente fallecido Samuel Guze.

Las conclusiones del artículo, curiosamente, no provocaron reacción alguna desde el sector que defiende la presencia clínica y la existencia de la categoría trastorno límite de la personalidad. Los autores concluyen, por ejemplo y entre otros ataques a esta categoría diagnóstica, que no encontraron casos "puros" (sic) de trastorno límite de la personalidad (en breve, TLP), es decir, TLP sin comorbilidad. En breve, Guze y sus colaboradores llegan a decir que quizás TLP no es más que el fruto de un "artefacto conceptual" en lugar de un "artefacto taxonómico." ¿Cómo se llegó a esta situación y porqué sigue el TLP provocando diatribas taxonómicas como la de Peter Tyrer, en fechas tan recientes como 1999, y nada menos que en la revista Lancet?

En esta revisión, basada en la evidencia recogida por Samuel Guze y otros autores durante los últimos 70 años, se discuten algunas de las razones para que esto ocurriera.

De la histeria y su historiografía y del trastorno límite de la personalidad (a modo de introducción)

La biblioteca del Congreso de los EE.UU. de América decidió, hace algunos años, hacer una exposición acerca de Freud (Roth, 2000). Un grupo de intelectuales americanos reaccionó con inesperada pasión solicitando un equilibrio en la exposición de marras que según ellos no existía; demasiado hagiográfica, afirmaban. John Forrester (1997) en su libro "Dispatches from the Freud Wars", en el que se hacía eco de la virulencia feroz de estas guerras, se mostró algo desdeñoso con algunos de estos intelectuales bélicos y revisionistas. Para él, las críticas de Frank Cioffi, Frederick Crews, Peter Swales y otros, no eran comparables a las críticas desde el emergente sector feminista durante la década de los setenta. El comentario de Forrester no deja de tener algo de razón; los psiquiatras, desde alrededores de la década de los ochenta, inmersos en un paradigma biologicista furioso, desconocen lo escrito y formulado por las intelectuales feministas acerca del psicoanálisis, de la histeria, y de Freud (si bien Forrester omite, o ignora, a Phillip Slavney y su libro "Perspectives on Hysteria" (Slavney, 1990)).

No es hasta 1995 con la publicación del enciclopédico e indispensable libro de Mark Micale acerca de la histeria (Micale, 1995), cuando el discurso feminista acerca de la misma parece quedar legitimado como objeto de estudio y reflexión por algunos psiquiatras; el interés creciente por la historia de la psiquiatría en un sector de la profesión, dirige entonces su mirada a literatura no necesariamente "científica", pero no por ello menos importante. Los dos volúmenes de Edward Shorter (1992, 1994) y el libro de Ellaine Showalter (1997) "Hystories", son una introducción historiográfica respetable a esta literatura. Otro libro más, de Janet Wirth-Cauchon (2001), titulado "Women and Borderline Personality Disorder" es una de las aportaciones más recientes e interesantes de la narrativa feminista no sectaria al estudio de aflicciones etiquetadas de propias de las mujeres en un entorno dominado por una descripción a lo Foucault de la psiquiatría. La idea central de Wirth-Cauchon es que el equivalente actual de la histeria podría ser el trastorno límite de la personalidad (TLP). Esta idea no parece ser nueva, de hecho Ellaine Showalter (1997, página 17) la recoge a su vez de Georges Guillain (citado en Showalter, 1997): "los pacientes no han cambiado... pero la terminología aplicada a ellos sí lo ha hecho".

Tradicionalmente (o al menos desde la revolución psicofarmacológica de la década de los sesenta), la distancia entre la perspectiva humanista (no biológica), por llamarla de alguna manera, y la médica (biológica) ha ido aumentando, inevitablemente, de modo gradual; un psiquiatra formado en la década de los ochenta o después de la misma, inundado por información procedente del recién publicado DSM-III y de sus correlatos, el DSM-III-R y el DSM-IV®, y sujeto a la fascinación por los ISRS, por ejemplo, ha de ignorar – necesariamente – lo escrito por aquellos que quedan lejanos al elusivo y atractivo, pero de precaria aplicación, edificio biopsicosocial de Engel (1977).

Por todo lo anterior no deja de ser notable y sorprendente que el recientemente fallecido Samuel Guze (uno de los iniciadores de la psiquiatría biologicista, ver Guze, 1989), desde una perspectiva estrictamente biomédica, haya llegado a conclusiones similares a las de Wirth-Cauchon. En un artículo en el que es último autor (Hudziak et al., 1996), Guze y sus colaboradores establecen que, en su serie de pacientes, los casos de TLP "puros" son inexistentes y que la mayoría de las pacientes de su serie podrían ser diagnosticadas de síndrome de Briquet. Es decir, para Guze, como para Wirth-Cauchon, el equivalente moderno de la histeria es el TLP. Pero mientras que para Guze la noción de TLP fue la responsable del "enlodamiento" (Healy, 2000) del territorio ocupado por el síndrome de Briquet, para Wirth-Cauchon, las mujeres diagnosticadas de TLP, mujeres "inestables", tratan de reconciliar expectativas sociales frecuentemente conflictivas y contradictorias, tal y como décadas antes Blanche Wittmann (la notoria reina de las histéricas) y su corte de histéricas (Micale, 1995, página 95), trataron de hacer con la histeria. Guze no dejó de pensar que la histeria nunca había desaparecido; Wirth-Cauchon, en cambio, la redescubre en forma de TLP. Guze y Wirth-Cauchon comparten, en apariencia, un mismo lenguaje desde premisas epistemológicas claramente diversas; asimismo, llegan a una conclusión similar.

El artificio retórico que resulta de generar una narrativa como la anterior, afín a lo maniqueo, entre buenos y malos (biologicistas en contra de no biologicistas o viceversa, según sea el, o la, que lea este texto) resulta escalofriantemente claro. La conclusión final (TLP igual a Histeria), desde perspectivas en apariencia tan divergentes, resulta tan sorprendente después décadas de casi infinitas elaboraciones por psicoanalistas y psiquiatras, que es posible olvidar la(s) historia(s) que condujeron a ella.

Esta presentación no trata de ser una revisión "sistemática" (en el sentido de los adeptos a la Medicina Basada en la Evidencia (Sacktett et al., 2001, página 133)), ni siquiera una ambiciosa historiografía acerca de los avatares del TLP o de la histeria; esa tarea le corresponde a los historiadores de la psiquiatría y de la medicina y se sale del ámbito de conocimiento del psiquiatra clínico. De lo que aquí se trata es de ofrecer un entorno en el que se comente, si se quiere, la genealogía de un concepto (TLP) que ha sido incorporado al lenguaje clínico diario en la relación entre los psiquiatras y sus pacientes, desde la perspectiva del psiquiatra general: el número de problemas conceptuales en lo referente al diagnóstico, tratamiento y pronóstico de pacientes con TLP, genera tal caudal de incertidumbres, que el acceso a la "evidencia" científica para solucionarlas parecería ser una necesidad inevitable en una época en la que la calidad asistencial está definida por otro elemento singular, el de la psiquiatría basada en la evidencia (de ahora en adelante, PBE); excepto en contadas ocasiones, y alguno afirmaría que el artículo de Hudziak y colaboradores es una de ellas, no parece que la PBE asista al abordaje clínico de la persona diagnosticada de TLP.

El proceso que involucra al psiquiatra y a su paciente es complejo, dinámico, interactivo (Shorter, 1992) y refleja la esencia modificadora, a la que alude Berrios (1996, 1999), de la psiquiatría y la medicina de la que no se puede prescindir en cualquier análisis de la condición TLP. Es posible suponer que este heterogéneo y polimorfo proceso se resiste al abordaje más o menos riguroso de la PBE.

En suma, para el que escribe estas líneas y en este artículo, la(s) histeria(s), según las entienden los psiquiatras finiseculares (Siglo XX), y el TLP tienen un origen común; el TLP se desgaja de la(s) histeria(s) durante el siglo pasado en un proceso tortuoso y difícil que ocurre en un periodo que se puede medir en décadas. Éste proceso culmina en la publicación del DSM-III en 1980; el restrictivo y aparentemente ateórico abordaje del DSM-III (y de posteriores ediciones) con su "nosologomanía" (Van Praag, citado en Healy, 2000) es responsable de un alambicamiento nosológico que lleva a callejones sin salida conceptuales; ello queda reflejado en el desmesurado prestigio de teorías acerca de "Traumatismos psíquicos" en la etiología de la mayoría de todos aquellos procesos que, en su día (esto es, a partir del Siglo XIX) se subsumieron bajo la noción de histeria.

La "evidencia recogida por Samuel Guze", a la que alude el título de esta presentación y que motiva en parte a la misma, no es inmune a las corrientes históricas, sociales, intelectuales y culturales de su tiempo (que es, además, el nuestro). En la elaboración de una genealogía (en frase afortunada de Ruth Leys , 2000) de la noción TLP, no es posible ignorar las modificaciones constantes de las grandes teorías que informan y sostienen a la psiquiatría desde finales del siglo XIX. Lo que sigue son algunos comentarios acerca de algunas de estas teorías y algunas de las corrientes responsables de la noción o la entidad TLP.

Uno de los protagonistas principales de este texto es, por supuesto, Guze y sus colaboradores. A raíz de un simposio sobre la histeria (Micale, 1995) celebrado en la Universidad de Western Ontario (Londres, Ontario) en el mes de Marzo de 1982, Guze describe (Guze, 1982) el itinerario intelectual que le llevó a dedicar parte de su vida clínica y académica al estudio de la histeria Este simposio había sido organizado por Francois M. Mai y Harold Merskey, quienes un poco antes habían publicado dos artículos analizando minuciosamente la obra de Pierre Briquet (Mai y Merskey, 1980; Mai y Merskey, 1981). El "redescubrimiento" de la obra de Briquet por parte de Guze, Mai y Merskey ha sido considerado por Micale (1995) como uno de los episodios más importantes en la contribución de los psiquiatras a la historiografía de la histeria.

De acuerdo con Guze (1982), fue un artículo (Purtell et al., 1951) de uno de sus colegas, específicamente Eli Robins, el que dirigió su atención hacia el texto de Pierre Briquet publicado en 1859. Phillip Slavney (1990), en uno de los análisis más agudos de los últimos años acerca de la histeria escrito por un psiquiatra, narra los esfuerzos de este grupo de psiquiatras (Mandel Cohen, Eli Robins y James Purtell, a la sazón trabajando en el Massachusetts General Hospital) de la Universidad de Washington para conceptualizar, en un contexto estrictamente médico, el conjunto de síntomas supuestamente característico de la histeria.

La lectura del artículo mencionado hizo que Guze emprendiera la tarea de estudiar el asunto de los pacientes con síntomas físicos múltiples sin explicación subyacente de una manera sistemática (Healy, 2000, pág. 406 y ss.). En la entrevista con David Healy, Guze cuenta como ése fue el momento en el que tuvo que centrar su atención en criterios operativos de un modo exhaustivo; en su artículo de 1982 (pág. 435), Guze narra este proceso: "A medida que desarrollábamos nuestras ideas acerca del síndrome de Briquet para evitar problemas con nuestras colegas neurólogos, propusimos distinguir entre el síndrome de Briquet y los síntomas de ‘conversión’".

La sucesión de artículos (en los que Guze aparece como autor o coautor en todos) acerca del síndrome de Briquet y los trastornos de conversión, se extiende como un torrente durante toda la década de los sesenta. La lectura del artículo de Guze (1982), "Studies in Hysteria", en el que los cita, da la impresión de un programa de investigación sistemático e informado por la metodología expuesta en uno de los artículos más influyentes (Garfield, 1989) en la historia reciente de la psiquiatría. Se trata del artículo de John Feighner , Eli Robins, Samuel Guze, Robert Woodruff, George Winokur y Rodrigo Muñoz (1972) en el Archives of General Psychiatry con el título: "Diagnostic criteria for use in psychiatric research". En uno de los estudios más incisivos escritos hasta ahora acerca de la importancia de este artículo en lo concerniente a su papel en la relativamente breve historiografía de las clasificaciones en psiquiatría, Roger Blashfield (1984, pág. 37 y ss.) justifica la importancia del artículo de John Feighner y colaboradores sobre las siguientes razones: llevó a la formulación de criterios diagnósticos explícitos en el DSM-III; fue citado innumerables veces; y demostró el aumento de poder del movimiento neo-kraepeliniano.

Son precisamente los artículos de Feighner y colaboradores y otro "Citation classics®" (siguiendo la denominación de Garfield (1989)), también escrito por Guze (Robins y Guze, 1970), los utilizados por Guze en su primera escaramuza con la noción "borderline"para cuestionar la validez de la misma como un trastorno de la personalidad bona fides (i.e.: como una entidad nosológica susceptible a ser estudiada en el marco biomédico de las enfermedades mentales). En un número monográfico dedicado a los "Estados Borderline en Psiquiatría" y editado por John Mack (1975), Guze arremete contra la abigarrada y polimorfa noción del "Síndrome Borderline", tal y como él lo designa.

El tono del artículo es agresivo y el objetivo no es otro que el abordaje psicoanalítico a la organización de la personalidad "borderline" de Otto F. Kernberg. Para Guze (1975) establecer una entidad diagnóstica requiere datos consistentes acerca de la historia natural del trastorno así como el delimitarlo de otras condiciones. Estos criterios no fueron satisfechos en el caso del "Síndrome Borderline"; los lindes de éste, de acuerdo con Guze, y los de la sociopatía (como aún se denominaba en la década de los setenta), el alcoholismo, las drogodependencias, la esquizofrenia y los trastornos histéricos (sic) y afectivos, no habían sido establecidos (Guze, 1975, pág. 74).

Se podría argumentar que la primera crítica de Guze (1975) a la entidad TLP se efectuó demasiado pronto; que Guze y la escuela de la Universidad de Washington, junto con el Credo Neo-Kraepeliniano de Gerald Klerman (1978), hicieron un asalto inicialmente insidioso y más tarde demoledor a las todopoderosas escuelas psicoanalíticas de los EE.UU. (Hale, 1995; capítulo 17), pero que no pudieron con el prestigio psicoanalítico en materia de TLP.

Mientras tanto, en la década de los setenta, Robert Spitzer negociaba literalmente con los psicoanalistas la incorporación y la exclusión de algunos conceptos clásicos (Entrevista con Spitzer en Healy, 2000; pág. 422 y ss.) en el nuevo sistema de clasificación que la American Psychiatric Association le había encomendado. Así, mientras Robert Spitzer negociaba la desaparición del término neurosis (Bayer R, Spitzer RL., 1985) aceptaba la incorporación de la entidad TLP. Es de rigor transcribir literalmente el comentario de Spitzer (en la entrevista con Healy, 2000; pág. 426): "[…] Hablábamos de introducir el TLP y recuerdo como Don Goodwin, en San Luis y miembro de la ‘taskforce’ del DSM-III, dijo que la idea del TLP era rídicula, pero ¿A quien le iba importar? Si los psicoanalistas la querían y podíamos tener criterios operativos para otros trastornos, entonces, vamos a dársela".

El siguiente ataque a la entidad TLP tarda 19 años y se trata del artículo de Hudziak (1996) y colaboradores en el American Journal of Psychiatry. ¿Por qué tardó tanto en atacar de nuevo la noción TLP? Una de las explicaciones, y se ha de admitir que es puramente especulativa, es el desprecio de Guze y sus colaboradores por todo aquello que oliera a psicoanálisis; al fin y al cabo (y a pesar de las reservas de Guze sobre el sistema DSM, expresadas en la entrevista con Healy (2000)), la batalla por la hegemonía del modelo psiquiátrico ya estaba ganada; además, no parece posible criticar a Guze por haber prescindido, supuestamente, de estudios de la personalidad en la impresionante serie de artículos sobre el síndrome de Briquet. Todo lo contrario, Guze estableció claramente que la prevalencia de trastorno antisocial de la personalidad (o lo que él denomina sociopatía) era más alta en la población de familiares de pacientes afectados con el síndrome. Guze fue, durante toda su vida, un investigador metódico y si ignoró al TLP fue porque pensó que no había fundamentos para añadir esta categoría dentro de las "históricas" 16 categorías diagnósticas del artículo de Feighner.

En síntesis, casi al final de su vida académica, Guze decide asestarle un golpe metodológico a la categoría diagnóstica TLP desde el sector que mejor conocía y al que había dedicado parte de su vida intelectual, el sindrome de Briquet, esto es, la histeria.

Algunos comentarios acerca de la emergencia y las disensiones en torno al concepto TLP

Mientras Samuel Guze refinaba los criterios diagnósticos del síndrome de Briquet y participaba en lo que Blashfield (1982, 1984) denomina el "Colegio invisible" y el "Efecto Mateo" (el proceso de diseminación de los criterios de Feighner y la emergencia de los psiquiatras neo-kraepelinianos), el constructo TLP adquiría un brío significativo en manos del psicoanálisis en los EE.UU.

Germán Berrios (1996), autor indispensable en materia de historia de la psiquiatría, diría que una de las unidades de análisis del TLP es, precisamente, el término "borderline"; asimismo añadiría que en materia histórica, las fuentes originales son esenciales (1992). El constructo TLP tiene su locus classicus en el artículo de Stern (1938) . Sin duda, una de las revisiones históricas más interesantes e históricamente rigurosas de la noción "borderline" es la de Aronson (1985). El análisis histórico y conceptual efectuado por Aronson es quizás el más claro y superior al de John Mack (1975), Goldstein (1983) y al de Leichtman (1989). El artículo de Leichtman ofrece, sin embargo, la ventaja de comentar el artículo original de Stern (1938). En cualquier caso, hay algo que está presente en los artículos citados: la historia de la noción borderline, desde el artículo de Stern hasta el de Leichtman, es en parte la historia del psicoanálisis en los EE.UU. (ver, por ejemplo, la obra de Hale, 1995, pág. 257 y ss.).

El constructo "borderline" es, en frase algo sobada, un fenómeno "made in America"; y asimismo, producto del psicoanálisis en los EE.UU. Tras la debacle del psicoanálisis en las facultades de medicina de los EE.UU. con la emergencia de una perspectiva de la psiquiatría completamente ajena al mismo (esta historia está por escribir aunque la recoge, parcialmente, Hale, 1995), el constructo "borderline" es uno de los pocos conceptos clásicamente psicoanalíticos que sobrevivió al devastador torbellino taxonómico del nuevo manual diagnóstico de la American Psychiatric Association.

La eclosión de la categoría diagnóstica TLP en el DSM-III merecería una revisión histórica propia y original y es imposible tratarla en algunas líneas; es de rigor, sin embargo, citar el artículo de Spitzer y sus colaboradores en la revista Archives of General Psychiatry (Spitzer et al., 1979).

Si bien la literatura acerca del TLP es vasta y saludable (Blashfield, 2000), la tarea de trazar la incorporación y la consolidación del concepto TLP al acervo cultural de la psiquiatría anglo-americana y por extensión de la psiquiatría occidental, se sale del ámbito de este artículo. No obstante, las tensiones acerca del TLP entre autores europeos y norteamericanos merecen atención. Peter Tyrer (1994, 1999) y J. Parnas (1994), ambos son autores europeos, son objeto de mención por su dureza en el abordaje de los problemas conceptuales asociados al TLP y por el modo en el que reflejan las diferentes perspectivas entre americanos y europeos. Tyrer (1999) llega a decir lo siguiente: "El TLP tal como se clasifica en la actualidad es un prediagnóstico en lugar de uno definitivo. Orienta al clínico en la dirección de ‘conducta difícil que requiere intervención’ pero tiene poco valor intrínseco puesta que es tan heterogéneo […] De hecho podría no existir un núcleo TLP; los trastornos que constituyen sus límites serían los únicos que en realidad existen".

En este breve artículo se ofrecen algunas instantáneas de la historia de una noción que ha sido etiquetada, quizás con desdén inmerecido, por el autor como "típicamente Americana". Se ha complicado, deliberadamente, la genealogía de la misma y en ciertos párrafos no se sabe a ciencia cierta si se está comentado acerca de la histeria o del TLP. Esta aparente confusión tiene el propósito de generar un debate en español acerca de un tema que, debido a la asimilación y fascinación provocada por el sistema taxonómico DSM, parece cerrado.

Se hace necesario concluir con algunas líneas del artículo de Leichtman que, en opinión del autor, reflejan algunos de los serios problemas que afligen a los sistemas taxonómicos al uso y, en especial, al TLP y, cómo no, a la histeria: "A no ser que Dios le hable a uno directamente acerca de la definición del TLP, es probablemente inútil el aventurarse en esta área en estos momentos. Está claro que Dios le ha hablado a algunos acerca de este asunto, pero, tal como es Su voluntad, lo ha hecho de maneras diferentes y contradictorias […] No podemos buscar refugio bajo las definiciones del DSM-III y el DSM-III-R. Si algo es seguro, es que esas definiciones no son la obra de Dios, sino la obra de un comité" (Leichtman, 1989. pág. 229).

El tono de esta nota a pie de página es inevitablemente sardónico; a aquellos que profesen cierto grado de interés por Foucault, no se les escapará de dónde viene el uso del término genealogía.

En los artículos de Mai y Merskey a Briquet le dan el nombre de Paul; Micale (1995) señala este error y devuelve a Briquet su nombre correcto, Pierre.

De acuerdo con Mark Micale (1996, pág. 51, nota a pie de página 52) el tratado de Briquet estaba siendo traducido por un psiquiatra, David Sheehan, y un profesor de Francés, Eugene Scruggs, ambos de la Universidad de Florida. Es interesante señalar que esta obra, tras consultar las fuentes estándar acerca de los libros impresos y fuera de imprenta, no ha sido publicada aún.

Una anécdota curiosa: Feighner era uno de los residentes de Samuel Guze (entrevista con Healy, en Healy, 2000, pág. 395 y ss.); éste narra como en su departamento, el encargado de redactar un artículo era el primer autor del mismo, independientemente de la jerarquia. Sería interesante saber cuantos residentes en psiquiatría tienen ahora la oportunidad de publicar un artículo en el "Archives of General Psychiatry" como primer autor.

Bibliografía: Segue extensa bibliografia que poderá ser fornecida aos interessados mediante pedido específico

Subject: Re: Del síndrome de Briquet (histeria) al Trastorno Límite de la Personalidad

Fui testemunha viva e presente deste momento histórico na Universidade Washington (não confundir com Universidade de Washington, no Estado de Washington) como um dos residentes do Prof. Samuel Guze, juntamente com Goodwin (atualmente em Kansas), Feighner (hoje em La Jolla) e Rod Munoz (agora em San Diego).

Desafios não faltavam para nos naquela época. Eramos doze residentes, todos sumamente motivados, não só pelo salário, um dos melhores em universidades americanas, mas também porque éramos bolsistas dos Institutos Nacionais de Saúde Mental e como tal tinhamos recursos financeiros para realizar os projetos de pesquisa no Departamento. O Diretor era o Dr. Seymour Kety.

Só queria fazer uma ressalva. O Prof. Samuel Guze perseguiu com obstinação a introdução de um modelo médico para a Psiquiatria, mas nào necessariamente biológico. Esteúltimo decorreu das experiências e se fortaleceu pelas investigações nas áreas de neurociências, enquanto, ao mesmo tempo em que se desenvolvia um intenso trabalho clinico, era dado aos residentes, a partir do terceiro ano do treinamento, a oportunidade de trabalhar nos laboratórios de neurociências do Departamento, em St. Louis.

Claro que o movimento biologicista não nasceu nem se limitou a Universidade Washington. Muitos outros centros, naquela época, já atuavam nesta abordagem.

De: "Carlos Lopes" <carblopes@bol.com.br>
PARA: "Lista de Psiquiatria Brasileira" <psiq-brasil@psiquiatria.epm.br>
Assunto: Re: Del síndrome de Briquet (histeria) al Trastorno Límite de la Personalidad
Data: terça-feira, 5 de março de 2002 09:14

Excelente testemunho, Lucio. A propósito, você tocou num assunto que até agora tenho evitado (tem tanta complicação na psiquiatria dos dias de hoje que às vezes é melhor não travar guerra em tudo que é frente). Trata-se da seguinte questão: a psiquiatria deve ou não seguir o "modelo médico"? Em geral as discussões sobre o assunto me parecem basicamente equivocadas, ou seja, têm uma base equivocada. É evidente que a psiquiatria é uma especialidade médica e, portanto, deve seguir alguma coisa que pode ser chamada de "modelo médico". Logo, a pergunta está mal colocada - isto é, a pergunta é falsa. O problema é, exatamente, o que é o modelo médico. Pois isso não é algo a priori, que seja axiomático e que dispense definição e demonstração. Expresso-me desta maneira, em termos lógico-formais, para melhor entendimento do que quero dizer.

Pois, modelo médico jamais significou a redução de tudo à uma base biológica e, muito menos, biologicista (biologicismo é a caricatura da biologia). Aliás, as discussões na Lista sobre a origem e papel da psicoterapia na prática médica desde Hipócrates já deixaram mais clara esta questão. Portanto, a resposta é que a psiquiatria segue um modelo médico, desde que, nas palavras de Henri Ey, "na medida e enquanto a medicina não consista somente na intervenção cirúrgica ou na prescrição de medicamentos" (ele disse isso sobre a psicanálise como parte da medicina, mas é evidente que ele estava enunciando um princípio geral, que é válido mais ainda para a psiquiatria). Sob o último aspecto, é evidente que por séculos e séculos não havia fármacos efetivos e nem por isso deixou de existir medicina. Uma vez que hoje eles existem, foi dado um passo gigantesco - o que não anula, mas, pelo contrário, potencializa, o cabedal acumulado pelo passado.

Quanto ao afamado "transtorno borderline", lembro que quando, há muitos anos, lá em Fortaleza, o meu amigo e grande colega Gilmário Holanda emprestou-me alguns textos psicanalíticos americanos sobre o assunto, pareceu-me que era possível perfeitamente enquadrar aquelas descrições dentro da histeria. Na época, não havia ainda a epidemia de "borderlines" que se propagou em seguida.

Por sinal, aproveitando a oportunidade, não participo das restrições lacanianas à chamada "psicanálise americana". Ao contrário, acho que a psicanálise sobreviveu a Hitler e a II Guerra sobretudo (embora não exclusivamente) por ter-se homiziado nos EUA. E quanto aos psicanalistas americanos, acho que pelo menos um deles (provavelmente mais) foi grande: Harry Stack Sullivan. O problema nessa área, me parece, aconteceu quando a psicanálise nos EUA foi acossada pelo biologicismo - por uma razão política, extra-psiquiátrica: o conteúdo crítico da psicanálise, mesmo em versões diluídas (Fromm e Horney, por exemplo), deixou de ser tolerado pelo establishment americano. É fácil perceber como a justificativa ideológica para o domínio de uma casta bilionária sobre os EUA e o resto do mundo passou progressivamente a ser "biológica": "seleção natural" pelo mercado, "vitória dos mais capazes" no mercado, etc., etc. Obviamente, nada disso tem a ver com a biologia verdadeira, ou com a seleção natural verdadeira. Mas esse passou a ser o discurso, e a psiquiatria americana acompanhou - com boa parte dos psicanalistas fazendo o possível para acompanhar esse trem de cretinos. Até Brenner, autor da - provavelmente - mais conhecida obra de popularização da psicanálise, resolveu ir atrás, negando explicitamente o seu próprio passado. Mas isso é outro assunto, e já me estendi demais.

From: Marcio V. Pinheiro
To: Lista de Psiquiatria Brasileira
Sent: Wednesday, March 06, 2002 9:10 AM
Subject: Re: Del síndrome de Briquet (histeria) alTrastorno Límite de la Personalidad

Não que eu queira polemizar... mas acho interessante esse assunto porque morei e trabalhei lá nos USA tanto tempo...

Sullivan tem uma história interessante. Tenho a impressão de que ele era psicanalista (na época na qual a psicanálise americana, afiliada à IPA, era bem rígida e só aberta aos médicos que dela se apoderaram). Mas ele andou por Washington, se interessando pelo o que veio a ser chamado "Psicoterapia Psicanalítica" com pacientes internados no famoso Chestnut Lodge em Rockville, Maryland. Nesse hospital foram feitas experiências interessantes com o tratamento psicoterápico psicanalítico intensivo com pacientes psicóticos, especialmente esquizofrênicos. O carro chefe desse movimento foi uma psicanalista alemã Frieda Fromm-Reichman que se instalou nesse hospital para fazer esse trabalho. Ela tinha sido analista de Erich Fromm e se casou com ele para depois se separar. Ela afirmava que o que ela fazia com os pacientes psicóticos era psicanálise porque ele seguia todos os fundamentos da psicanálise apesar das sessões serem modificadas (paciente sentado, etc). Ela veio a conhecer Sullivan e ficou muito interessada na dimensão interperssoal na qual ele estava trabalhando. De certa forma ela criou uma escola, escreveu vários livros e ficou sendo conhecida com a publicação do livro "Eu nunca lhe prometi um jardim de rosas".

Outros psicanalistas que trabalharam no Chetnut Lodge sao Harold Searles, Otto Allen Will, Robert Gibson, Clarence Schulz, etc. Tive o prazer de conhecer e trabalhar com todos eles.

De lá Sullivan foi para o Hospital Sheppard Pratt onde ele teve autorização para montar uma enfermaria para tratamento de pacientes esquizofrênicos jovens. Ele teve carta branca para montar a sua enfermaria e lá teve resultados surpreendentes em termos de recuperação. No meio termo ele foi trabalhando a na sua teoria interpessoal da psiquiatria e mais tarde vários dos seus livros foram publicados. Mas eu não sei até que ponto ele foi aceito pela Psicanálise Oficial (IPA) norte-amercana. Ele juntamente com outros acabou fundando a Washington School of Psychiatry e de lá acho que um Instituto de Psicanálise que veio mais tarde a ser afiliado a Federação das Sociedades Psicanalíticas. Eu assisti a vários debates sobre as diferenças entre o Instituto de Psicanálise de Washington e o de Baltimore, ambos afiliados a Associação Psicanalítica Americana (IPA). Falava-se que o Instituto de Washington aceitava algumas idéias do Sullivan enquanto o que Baltimore era mais Freudiano e não aceitava Sullivan.

Hmmm, paro por aqui antes de entrar no Franz Alexander para não ficar enfadonho...

Caro Carlos:
Sullivan foi bem lembrado, mas não esquecer também de Franz Alexander, da chamada "escola de Chicago" e sua grande (embora polêmica) contribuição: o princípio da experiência emocional corretiva, uma ampliação do conceito de transferência, em seu clássico Psychoanalytic Therapy: Principles and Application (1946). E mais recentemente, Heinz Kohut, uma espécie de "Melanie Klein de calças" ;-). Rubens

De: "FPC IP/RJ" <fpcamara@cremerj.com.br>
PARA: "Lista de Psiquiatria Brasileira" <psiq-brasil@psiquiatria.epm.br>
Assunto: Re: Transtornos de Personalidade
Data: quarta-feira, 6 de março de 2002 16:04

Desde Fenichel muita água rolou debaixo da ponte. Os tp foram apurados por questionários cada vez mais precisos e testados conta os efeitos transculturais. As neuroses de caráter, a meio caminho entre a psicanálise e Schneider, foram cedendo ao conceito de transtorno de personalidade, que embora seja quase a mesma coisa, aproxima-se hoje mais e mais da psiquiatria ortodoxa. Um dos efeitos que foram estudados foi o do "millieu", e está claro, ao menos para alguns deles, que a maioria que os tp são constitucionais. Fala-se até mesmo de um espectro. P. ex., o tp paranóide é freqüentemente observado em famílias onde a prevalência de esquizofrenia é significativa. Seria então um tp a banda mais atenuada de um espectro de cargas gênicas? Publiquei um modesto trabalho sobre tp na Psiquiatria On-line (setembro de 2001), que é a primeira de quatro partes, onde alguns destes estudos são citados.

Agora, você indaga sobre algo sumamente importante: sociedade e caráter, e não questiono as suas colocações, bem articuladas. A variável que coloco na discussão é: que desvios da norma social faz com que o tp clássico ou a "personalidade psicopática" clássica (falo agora especificamente do anti-social: Andinho, Fernandinho Beira-Mar, et catervam, juntamente com outros que estão em posições privilegiadas e que não podemos falar) saia de seu habitual "low profile" que a pressão moral da sociedade exerce (psicopata é esperto, e sabe quando deve ficar "de sapatinho") para se manifestar exuberantemente, ditar normas de grupos, abordar agressivamente a sociedade e induzir comportamento anti-social em personalidades não constitutivamente psicopáticas.

Revendo algumas coisas sobre Transtornos de Personalidade encontrei um capítulo de Otto Fenichel em "Teoria Psicanalitica de las Neurosis" (Ed.Paydos, 1966) sobre Neurose de Caráter que continua bastante atual.

Destaco alguns trechos interessantes:"Em vez de enfrentarmos casos de neuroses claramente delineados, estamos vendo cada vez mais e mais pessoas afetadas por transtornos menos definidos, mais nocivos às vezes para as pessoas que rodeiam o paciente do que para ele mesmo". [...] "Seria tarefa sedutora investigar a causa desta mudança nas formas de neurose, mas tal coisa foge à competência do analista".</i> [...]

Discordo deste ponto] O método e a maneira com que o Eu admite, rechaça ou modifica as exigências instintivas depende do que em seu meio lhe foi ensinado a respeito da maneira de enfocar estas exigências. Durante as últimas décadas, a moralidade e com ela os conceitos vigentes na educação quanto aos instintos, sofreram grandes mudanças. Os mecanismos de defesa empregados pela histeria clássica eram os da repressão propriamente dita, e isto pressupunha, em todo caso, a proibição direta e plena de toda a discussão a respeito das pulsões censuráveis. A falta de de conseqüência na personalidade neurótica atual corresponde à inconseqüência da educação de nossos dias." .] O caráter do homem é determinado pela sociedade [...] As diferentes sociedades, ao destacar significados de valores diferentes e aplicar diferentes medidas de educação, dão lugar à aparição de anomalias diferentes. A característica da nossa instabilidade social atual parece residir nos conflitos entre os ideais de independência individual (surgidos com a ascenção do capitalismo) e os desejos regressivos de dependência passiva surgidos da impotência do indivíduo quanto a sua segurança e suas gratificações. O neurótico de nossos dias tem um Eu restringido por medidas defensivas." A concordar com Fenichel temos que concluir que a solução para os problemas de personalidade e caráter passam pelo social. Este pode ser um bom tema para o congresso: De que forma a psiquiatria (ao lado da psicanálise e da psicologia) pode ou deve contribuir e interferir nos processos sociais, políticos, legislativos e educacionais no sentido de reverter este quadro? Será que devemos nos manter alheios a isto como se nada pudéssemos fazer achando, como Fenichel ao dizer que isto foge a nossa competência? Não será necessário, cabível e importante que como ciências da mente e do comportamento a psiquiatria, psicanálise e psicologia, detentoras de saberes fundamentais quanto à natureza da formação da personalidade e do caráter, assumam uma maior responsabilidade social neste sentido? Por exemplo, em relação à própria questão da violência, como poderíamos contribuir e o quanto poderia a psiquiatria influenciar outros setores da sociedade? A medicina em geral tem se preocupado há muito tempo com medidas preventivas e de efeito sobre a saúde pública. Será que, admitindo que Fenichel esteja certo em suas premissas, a psiquiatria também passasse a atuar de forma mais ampla e atuante na área da saúde pública contribuindo para a prevenção dos transtornos de personalidade, já que estes, como salientou Fenichel, são em boa parte determinados pela sociedade?

No meu entender, a interpretação equivocada e a conseqüente má aplicação das descobertas psicanalíticas é em parte responsável por este quadro. Ao se descobrir que a repressão é a causa das neurosis passou-se a se afrouxar as atitudes repressivas na educação, tanto a nível familiar quanto social. Talvez esteja na hora de começar a corrigir isto de forma mais ativa.

Rubens Mazzini -Psiquiatra - Porto Alegre.
De: "Nivia Bittencourt" <nivia@novaclinica.com>
PARA: "Lista de Psiquiatria Brasileira" <psiq-brasil@psiquiatria.epm.br>
Assunto: RE: Del síndrome de Briquet (histeria) al Trastorno Límite de la Personalidad
Data: quinta-feira, 7 de março de 2002 03:11

Faço coro. Também gostaria de ver esse assunto abordado no Congresso de Psiquiatria.

No âmbito da Psicanálise já é moeda corrente que a histeria adquiriu outras formas de apresentação, diagnosticadas pelos psiquiatras às vezes como transtorno de personalidade borderline, outras vezes como transtorno dissociativo, ou mesmo de múltipla personalidade. Mas é sempre bom ouvir psiquiatras eminentes testemunharem que esse deslocamento correspondeu a uma redução da psiquiatria ao modelo biológico de doença.

El comentario de Forrester no deja de tener algo de razón; los psiquiatras, desde alrededores de la década de los ochenta, inmersos en un paradigma biologicista furioso, desconocen lo escrito y formulado por las intelectuales feministas acerca del psicoanálisis, de la histeria, y de Freud (si bien Forrester omite, o ignora, a Phillip Slavney y su libro "Perspectives on Hysteria" (Slavney, 1990)).

P.S. Apenas gostaria de ressaltar que chamou-me a atenção o relato da experiência do colega de Buenos Aires, Dr Norberto, sobre o atendimento de crianças com diagnóstico de TDAH, e que na terapia manifestaram fenômenos dissociativos que responderam bem ao tratamento com AD.

From: Maiser@psiquiatria.epm.br [mailto:Maiser@psiquiatria.epm.br] On
Behalf Of Rubens Mário Mazzini Rodrigues
Sent: terça-feira, 5 de março de 2002 01:24
To: Lista de Psiquiatria Brasileira
Subject: Re: Del síndrome de Briquet (histeria) al Trastorno Límite de la Personalidad

Muito interessante este artigo, o qual mostra que as questões polêmicas a respeito dos trantornos de personalidade estão longe de ser resolvidas, e mesmo a atual classificação destes transtornos no CID-10 e DSM-IV (que por sinal guardam marcadas diferenças) está longe de ser definitiva. Além disso há a questão do diagnóstico psicodinâmico.

Interessante a idéia de que a categoria de TLP (como ele chama o TP Borderline) tenha sido criada para "agradar os psicanalistas".

Já que viemos discutindo tb os temas para o congresso, creio que este seria um bom tema a ser contemplado. Pois há também a questão das terapias dos TPs, tanto do ponto de vista psicológico quanto medicamentoso que ainda geram muitas dúvidas e controvérsias.

From: Marcio V. Pinheiro
To: Lista de Psiquiatria Brasileira
Sent: Thursday, March 07, 2002 9:11 AM
Subject: RE: Del síndrome de Briquet (histeria) alTrastorno Límite de la Personalidad

Deixem-me dar o meu palpite... Quando penso na chamada "Borderline Personality" vem essa seqüência... Os psicanalistas norte-americanos, naquele tempo, bem "ortodoxos" (analise 4 vezes por semana no sofá, etc) trabalhavam com esse conceito de "analizabilidade", isso é, quem seria candidato a fazer psicanálise (os "neuróticos"...). Geralmente, com algumas exceções, acreditavam que os pacientes psicóticos não toleravam a análise e descompensavam se submetidos a esse tratamento.

De repente, acho que o foi o Robert Knight em Massachussets (mas não tenho certeza), começou a escrever sobre certos pacientes, que se apresentavam como "neuróticos" e portanto como candidatos à análise, eram aceitos, iniciavam o tratamento e no meio do caminho descompensavam. Ai estava o problema: não eram pacientes que se apresentavam psicóticos e que eram, inicialmente vistos como neuróticos. Mas no transcorrer de uma análise desenvolviam sintomas psicóticos e não toleravam o tratamento. Foram então chamados de várias coisas: "pan-neurose", "pseudo-esquizofrenia", "esquizofrenia latente", etc, etc. De certa forma foi um diagnóstico feito a partir do paciente não responder ao tratamento psicanalítico como era esperado de um paciente "neurótico". O quadro clinico foi se delineando. O que separa esses pacientes dos psicóticos era o seu contato com a realidade preservado, a não ser em episódios psicóticos breves com recuperação rápida. Mas atuações, pan-neurose (multi sintomáticos), etc, etc. São pacientes duravelmente frágeis que nunca se tornam psicóticos permanentemente.

Os psicanalistas se interessaram por isso e Kernberg foi um dos que mais estudaram esse quadro do ponto de vista psicanalítico. Depois vieram outros. Estudos voltados para o desenvolvimento primitivo da personalidade, com as defesas primitivas da cisão, etc. Vieram também trabalhos sobre o tratamento psicanalítico modificado para esses pacientes. Se vamos chamar esse pessoal de "histéricos" então acho que devemos pensar em "histéricos de alto nível"... com defesas e conflitos mais maduros, que respondem à psicanálise como tal e os "histéricos de baixo nível" com defesas mais primitivas, mais atuação e sintomas psicóticos breves...etc...

Hmmm, mais ou menos por ai. Eu sei, muitos termos minados ai... mas espero ter dado uma idéia de como os psiquiatras e psicanalistas norte-americanos - certo ou errado - chegaram ao conceito...Abs Marcio

De: "Nivia Bittencourt" <nivia@novaclinica.com>
PARA: "Lista de Psiquiatria Brasileira" <psiq-brasil@psiquiatria.epm.br>
Assunto: RE: Del síndrome de Briquet (histeria) alTrastorno Límite de la Personalidad
Data: sábado, 9 de março de 2002 01:58

From: Maiser@psiquiatria.epm.br [mailto:Maiser@psiquiatria.epm.br] On Behalf Of Marcio V. Pinheiro
Sent: quinta-feira, 7 de março de 2002 09:11
To: Lista de Psiquiatria Brasileira
Subject: RE: Del síndrome de Briquet (histeria) alTrastorno Límite de la Personalidad

Márcio-Deixem-me dar o meu palpite... Quando penso na chamada "Borderline Personality" vem essa sequência...

Os psicanalistas norte-americanos, naquele tempo, bem "ortodoxos" (analise 4 vezes por semana no sofá, etc) trabalhavam com esse conceto de "analizabilidade", isso é, quem seria candidato a fazer psicanálise (os "neuróticos"...). Geralmente, com algumas exceções, acreditavam que os pacientes psicóticos não toleravam a análise e descompensavem se submetidos a esse tratamento.

NB-Ai estava o problema: não eram pacientes que se apresentavam psicóticos e que eram, inicialmente vistos como neuróticos. Mas no transcorrer de uma análise desenvolviam sintomas psicóticos e não toleravam o tratamento.

Se não toleravam o tratamento, há várias hipóteses a considerar. Ou já eram psicóticos com patoplastia neurótica (e isto se desvelava ao longo do tratamento), ou a técnica utilizada era iatrogênica (distância e rigidez excessivas não admitindo nenhuma simpatia com o sofrimento, podendo suscitar medo, pânico, ou ansiedade persecutória), quer dizer, podia desencadear episódios de despersonalização em pessoas suscetíveis.

9.03 Márcio
Claro, claro, tudo no nosso campo é possível. Mas esses casos eram diferentes de outros com o mesmo analista. E outros analistas começaram a observar o mesmo fenômeno. Sim poderiam ser chamados de "psicóticos com patoplastia neurótica" mas não ficam psicóticos por tempo longo, só em episódios breves e não progridem para um diagnóstico mais firme de psicose.

Márcio-Foram entao chamados de várias coisas: "pan-neurose", "pseudo-esquizofrenia", "esquizofrenia latente", etc, etc. De certa forma foi um diagnóstico feito a partir do paciente não responder ao tratamento psicanalítico como era esperado de um paciente "neurótico".

NB-Do que pude ler do surgimento dos "borderlines" foi assim mesmo que aconteceu... Um psicanalista brasileiro tem uma tese sobre isto [Borderline, uma outra normalidade. Nahrman Armony, Editora UFRJ, 1998(não tenho certeza)]. Hoje dá prá ver com outra perspectiva. Por que será que o não psicótico só tinha duas alternativas: se respondesse ao tratamento era neurótico, se não respondesse era não neurótico, logo, "entre neurótico e psicótico"? Não podia simplesmente ser refratário? Não se podia pensar que o método talvez precipitasse descompensações? De certa forma esse "diagnóstico" informa sobre o predomínio do modelo da psicogênese, que considera a evolução da organização psíquica em função do tipo de defesa do ego (indo das mais arcaicas para as mais elaboradas... )

O quadro clinico foi se delineando. O que separa esses pacientes dos psicóticos era o seu contato com a realidade preservado, a não ser em episódios psicóticos breves com recuperação rápida. Mas atuações, pan-neurose (multi sintomáticos), etc, etc. São pacientes duravelmente frágeis que nunca se tornam psicóticos permanentemente.

NB-Pela descrição que os psicanalistas fazem este tipo de paciente é que é a regra hoje em dia. São considerados sofrendo de patologias narcísicas... Mudou o paciente ou mudou a sociedade? Ou melhor, os dois?

Marcio (9.03) Pois é. entramos aí numa áerea que não é muito clara: a diferenciação entre os pacientes narcísicos e os borderlines. Questão interessante.

Márcio -Os psicanalistas se interessaram por isso e Kernberg foi um dos que mais estudaram esse quadro do ponto de vista psicanalítico. Depois vieram outros. Estudos voltados para o desenvolvimento primitivo da personalidade, com as defesas primitivas da cisão, etc. Vieram também trabalhos sobre o tratamento psicanalítico modificado para esses pacientes.

NB-Se vamos chamar esse pessoal de "histéricos" então acho que devemos pensar em "histéricos de alto nível"... com defesas e conflitos mais maduros, que respondem à psicanálise como tal e os "histéricos de baixo nível" com defesas mais primitivas, mais atuação e sintomas psicóticos breves...etc...

Não sei se seria de interesse chamar assim, não vejo esses níveis de diferença no paciente, mas sim nos sintomas apresentados, que podem ser de baixa, média ou alta extração, dependendo, não do tipo de defesa, e sim da ansiedade se manifestar mais para o lado somático ou para o lado psíquico, ou senão mais atuada, indicando diferentes níveis de recalque.

Marcio- Hmmm, mais ou menos por ai. Eu sei, muitos termos minados ai... mas espero ter dado uma idéia de como os psiquiatras e psicanalistas norte-americanos - certo ou errado - chegaram ao conceito...

Pensando bem, minados estão todos esses conceitos que herdamos, a começar pela histeria e depois o borderline. Claro que eles não dão conta de nossos pacientes.... Mas chamar de transtorno de personalidade também é demais.... não quer dizer nada, exceto que o paciente não se comporta como a média, como devia se comportar.... tem umas manias esquisitas, um jeitão diferente, um temperamento assim assado, uma constituição tendenciosa, um caráter duvidoso, tudo isto e mais alguma coisa. Animal não tem raça também e cada um o seu temperamento individual? Por que na espécie humana seria diferente? (é só uma piada, mas faz sentido...).E o que é que a psicanálise tem a ver com isto? É isto que é prá ser tratado? Bem, fiquemos por aqui senão vou deixar todo mundo assustado...

De: "Cesar Ricardo Skaf" <skaf@netpar.com.br>
PARA: "Lista de Psiquiatria Brasileira" <psiq-brasil@psiquiatria.epm.br>
Assunto: Re: Resposta ao Portela
Data: sábado, 9 de março de 2002 16:54

Não sei por onde começar nossa conversa. Vou dividir com você alguma coisa da minha formação, minhas áreas de interesse e das minhas inquietações.

Como você pode estar acompanhando aqui pela lista, no âmbito da psicoterapia eu aceito pacientes em análise, quando indicado. Em outros casos, entendo que se tratariam melhor através do que se poderia chamar de uma psicoterapia de base analítica, que eles também podem seguir comigo. Essa é uma parta da minha vida profissional. Por outro lado, como psiquiatra, professor de psicopatologia e pesquisador na área de neuroimagem dos transtornos do humor, tenho também outros interesses. E você entende, aí entra a questão do diagnóstico, centralmente. Aqui na região correu no "boca a boca" minha experiência com o manejo de pacientes com transtornos de humor, especialmente os mais refratários. Mas também conhecido entre os colegas analistas, que num grande número de vezes, durante momentos em que seus analisandos estão vivendo momentos de desestabilização, encaminham-me seus pacientes. Então basicamente minha experiência clínica, hoje, de reduz a essa população de pacientes. A saber, neuróticos em análise. E pacientes com transtorno de humor. É sobre esses últimos que estou falando. Vou deixar de lado as depressões unipolares, o transtorno bipolar tipo I e tipo II, e mesmo toda a possibilidade de manifestação psicótica durante os episódios ativos das doenças. Tudo isso iria requerer discussão sobre os manejos farmacológicos e psicoterapêuticos, sabemos disso. Digo mais, tudo isso iria requerer, dos psicanalistas, posições clínicas específicas. Mas não é nosso tema.

Então Portela, estou pensando no meu paciente bipolar tipo III. Ele está possivelmente a maior parte do tempo disfórico, vivendo oscilações ultra-rápidas de humor. É morbidamente impulsivo, irritado, atravessado na história por uma sensação de vazio crônico. Esse padrão de funcionamento não permite relações afetivas duradouras ou estáveis. Desenvolve abuso e dependência de substâncias com imensa freqüência. Experiências dismórficas corporais. Momentos fugazes de elação do humor, sem talvez sequer hipomania, mas hipertimia. Bem este paciente, vem sendo descrito como um paciente do "universo bipolar" desde uns 5 anos pra cá. O grupo do Akiskal cantou essa bola por primeiro. Alguém cujos ciclos são ultra-rápidos (2, 3 em 1 dia?), sem jamais ter feito hipomania, ou sem jamais tê-la achado ruim. Com história familiar muito positiva principalmente para impulsividade e irritabilidade. Eu vejo esses pacientes na minha clínica. Sabe o que todos os paper apontam como o principal diagnóstico diferencial do quadro? O TP borderline. Sabe o que eu acho? Esse DD é muito difícil! Porque esses quadros de humor apresentam curso contínuo, de longa evolução, já constituindo uma forma de reação aos estímulos. Isso não é personalidade?

Mas e se alguns melhoram com tratamento? Mas outros não. Por isso eu toquei neste assunto quando o Marcio e a Nívea discutiam o tema dos borderline para a psicanálise.

1)Acho que o que a psicanálise denomina de borderline não necessariamente coincide com o que a clínica psiquiátrica concebe como o transtorno de personalidade limítrofe.

2)Talvez, eu disse talvez, e apenas talvez, entre estes borderlines que os analistas encontraram, houvessem alguns portadores de transtornos de humor, cujos avanços que menciono na atualidade possam ajudar a tratar.

3)Para tanto, de toda a forma, a psicanálise (vejo estou expondo modestíssimas opiniões), neste campo, precisaria rever sua posição sobre a utilização de psicofármacos somados ao tratamento analítico. Infelizmente eu não concebo a idéia destes pacientes não estarem sendo beneficiados pelo uso de estabilizadores de humor, e sendo então "conduzidos" ao deterioro e cronificação. Qualquer profissional que o fizesse, o faria por sua conta e risco, desconhecendo os preceitos da boa prática do conselho profissional que o registra.

4)Talvez, diferentes de todos estes, tenhamos que pensar os portadores de TPB, que de todo modo não se definem por serem indivíduos que se desestabilizam frente ao dispositivo analítico. Volto então ao ponto: estamos falando de 2 coisas não necessariamente coincidentes. O transtorno de personalidade borderline, que hoje constitui o principal diagnóstico diferencial dos pacientes de humor com quadros mistos, ou de bipolaridade tipo III. E outra coisa é o conceito de borderline na clínica psicanalítica.

5)Não falava no e-mail anterior exatamente sobre TPB, mas sobre eventuais sobreposições diagnósticas com esses quadros do humor.

6)Sou intensamente interessado em outras abordagens psicoterapêuticas, como a terapia cognitiva ou interpessoal. Mas acho que a psicanálise, ela também, tem muito a dizer sobre o tratamento desses quadros. Se a tendência da indicação do tratamento (dos transtornos de humor, por exemplo) tem recaído nestas outras abordagens, penso que nós, analistas, temos de tomar para nós, e totalmente para nós, a responsabilidade desse fenômeno.

Claro, não tenho estado interessado em pesquisar este segmento. Minhas pesquisas estão na neuroimagem das depressões com características psicóticas. E quando envolvido com isso já tenho excessivo compromisso com a cientificidade e resultados. O que estou relatando são experiências de consultório particular. E também acho que sou privilegiado, porque como não atendo convênios, trata-se de um grupo não volumoso de pacientes. Mas posso trabalhá-lhos como quero, como aprendi a fazer. (Se vocês uma receita garantida de pobreza franciscana, podem falar comigo: sou pesquisador no Brasil, não atendo convênios...então a falta de dinheiro é garantida).

From: "FPC IP/RJ" <fpcamara@cremerj.com.br>
To: "Lista de Psiquiatria Brasileira" <psiq-brasil@psiquiatria.epm.br>
Sent: Saturday, March 09, 2002 2:33 PM
Subject: Re: Macalpine,_Lacan,_antipsicóticos,_borderline, _cicladores_rápidos...finais_de_semana...

<<Tenho lido atentamente as colocações dos colegas sobre os quadros borderline, e o que representaram para a clínica analítica. Tenho cá minha modesta opinião, e talvez seja melhor falar disso em outra hora. Penso que a histeria é algo um pouco diferente disto, e a deixaria de lado por hora.>>

--Concordo. Mas você certamente irá concordar comigo que nem sempre se diferencia um TP histriônico de um TP Borderline à primeira vista. E ainda tem o incômodo da superposição. Aliás, não é raro TPs se superporem quando adotamos as atuais classificações como avaliadores de diagnóstico.

<<Mas, se tomarmos as descrições atuais do que se chama do "espectro bipolar", e pensarmos no entendimento de pacientes de ciclagem ultra rápida, hipertímicos, ou de portadores de estados mistos. Estamos falando de pacientes intensamente impulsivos, irritados, instáveis. Isso levanta, na minha opinião, uma outra ordem de reflexões. Talvez aqueles chamados borderlines pelos nossos antecessores possam ser pensados de outra forma.>>

--Pierre Janet descreveu um condição que ele denominou "ciclofrenia" e que encaixa em certos aspectos com o TPB mas que, infelizmente, não nos permite ir mais fundo na questão. E para piorar, não sabemos exatamente o que ele via. Entretanto, esta condição atualmente tem sido afastada do espectro bipolar nos muito numerosos (e confusos) papers que se publica sobre o assunto.

<<Naturalmente o dispositivo analítico convencional facilitava sua descompensação. Eu posso dar depoimentos da analisabilidade destes pacientes, quando estão mais estáveis às custas de divalproato, ou topiramato, ou lamotrigina, ou lítio, ou whatever. E mais, a partir de parâmetros de holding e de continência que considerem suas especificidades.>>

--Estou bastabnte interesado sobre o que você afirma aqui. Você se refere ao TPB? Por que utiliza tal medicação? Você está ensaiando tratamentos supondo estar diante do espectro bipolar? Minha experiência é tratar os quadros reativos e indicar psicoterapia de apoio e esperar para ver se com o amadurecimento as coisas melhoram um pouco. Um relacionamento apoiador costuma "apaziguar", e parece a única coisa que funciona no difícil (impossível?) manejo psicoterapeutico (seja qual for a escola) destes quadros. Tenho conversado com alguns psicanlistas aqui e no exterior e suas experiências com este transtorno são desalentadoras (veja bem, estou me referindo a psicanalistas que resistem ao paradigma psicofarmacológico e investem totalmente suas enteléquias na psicanálise). Por outro lado, que casuística você tem? Que método de análise você utiliza para avaliar a eficácia ou a pertinência deste tratamento? Como você estabelece os critérios para avaliação de resposta terapêutica? Você utiliza questionários? Que controles adota? Faz considera cut-off neste tipo de experimento (ensaio em populações de usuário de serviços de psicoterapia)?

<<É interessante como diminui o nível de atuação fora do setting, como os fenômenos se circunscrevem à transferência, como tende a seguir o "recordar, repetir e elaborar". E sou eu mesmo quem prescreve seus fármacos. E posso dar também depoimentos de como essas notícias são recebidas nas sociedades (de psicanálise, de psiquiatria...). Alguém imagina?>>

--Só observo acting-outs na condição em que uma frustração marcante se insere na linha de vida do border. Jamais tive condições de avaliar se um tratamento ou um acompanhamento realmente afeta esta variável. Via de regra isto parece uma variável fora de controle. Como não conheço nenhuma casuística que assegure isto, gostaria muito de saber mais da sua experiência.

Cara Nivia:
Achei interessantes seus comentários. Mostram, entre outras coisas a complexidade da questão.

[Nivia] Pela descrição que os psicanalistas fazem este tipo de paciente é que é a regra hoje em dia. São considerados sofrendo de patologias narcísicas... Mudou o paciente ou mudou a sociedade? Ou melhor, os dois?

Pois é mais ou menos esta a posição de Fenichel, mudou a sociedade e com ela a característica dos pacientes. Em outra mensagem o Portela lembrou a inlfuência dos fatores constitucionais. Acho que há uma interação. O terreno fértil é condição necessária mas não suficiente, e nele podem ser cultivadas diferentes espécies. Hoje vi de novo o filme "Freud Além da Alma", que me fez pensar novamente no assunto ao ver que os pacientes histéricos "curados" voltam a apresentar sintomas depois da "cura". Isso porque a predisposição básica para a neuros não é curada. Isto explica em parte porque certas pessoas sofrem traumas e não ficam neuróticas e outras sim. O mesmo acontece com os transtornos de personalidade. Se bastassem os fatores sociais teríamos uma legião incontrolável de psicopatas. Dadas as condições sociais vigentes admira-me mais a baixa incidência de personalidades antissociais do que o contrário.

Pois é, Nívia. Aí entramos na velha questão da fronteira entre saúde e doença, entre neurose e psicose, e entre estas e os transtornos de personalidade. Joel Zac escreveu uma obra interessante sobre psicopatia em que ele coloca que, dependendo das circunstâncias sociais uma mesma pessoa que é considerada um psicopata pode tornar-se um herói, e citou como exemplo as revoluções sociais, onde a agressividade psicopática pode acabar se transformando em atos vistos como de heroismo a serviço da revolução. É sabido que heróis de guerra têm dificuldade em se re-adaptar à sociedade e no retorno acabam se tornando um problema social. O treinamento militar muitas vezes estimula certos traços psicopáticos com a finalidade de tornar o soldado mais combativo. Quando analisamos as forças policiais às vezes constatamos que a diferença entre certos policiais e os criminosos está apenas no lado das grades em que se encontram. Em suma, a caracterização de alguém como portador ou não de um transtorno de personalidade depende em grande parte do contexto social em que vive.
[ ]s
Rubens

Talvez para uma boa discussão psiquiátrica. Farei meu modesto comentário numa próxima mensagem. Quem sabe uma boa e saudável polêmica?
Portela
............
¿Era un psicópata el piloto suicida de las torres gemelas?

Hugo Marietán.
Médico psiquiatra, docente de la Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires.
Titular de Clínica Psiquiátrica III, Curso superior para especialistas en psiquiatría, UDM UBA

[...] Aquí se da la siguiente dualidad, un mismo hombre es considerado un asesino, un perverso, por un bando y un héroe por el otro bando ¿Qué es, un héroe o un asesino? Esta dualidad se suele dar en distintos terrenos, en distintos estamentos y en distintas circunstancias con los psicópatas. Para un grupo el psicópata viene a representar algo así como un ser superior y al mismo tiempo su accionar puede ser considerado por el grueso de la población como altamente asocial o disocial. [...]

En ésta dualidad de ser considerado por un lado un héroe y por otro lado un masacrador se juega la valoración "moral o social" de un psicópata, y eso depende del lado de que se lo mire. [...] ¿Cuál sería la diferencia entre un psicópata y un adoctrinado? El adoctrinado esta haciendo un trabajo bajo sugestión (no su gestión). El psicópata está en su salsa. Eso es lo de él. El psicópata es un tipo de personalidad especial preparado para situaciones también especiales. Dada su característica de asunción de riesgo, aún en contra de su supervivencia, es una persona que en tiempos de paz sufre. No está adaptado a tiempos de paz, por eso presenta las características que son tan conocidas por nosotros. Un psicópata en tiempos comunes es un desadaptado. En tiempos anormales, él, que es un anormal, está adaptado.

Entrando na polêmica. Casualmente o artigo do Prof. Marietán corrobora o que falei em mensagem anterior sobre a psicopaita, citando Joel Zac: a condição depende em grande parte do contexto social em que ocorre. Mas, outra coisa sobre a qual chama atenção o artigo é a questão sobre a diferença ou semelhança entre doutrinado e psicopata. É interessante a definição que ele dá de psicopata como "um tipo de personalidade especial preparado para situações também especiais". Isto leva à conclusão natural de que o psicopata sofre algum tipo de preparo, formal ou informal, que em boa parte pode ser comparado processo de doutrinação. O que permite se levantar uma série de questões interessantes: Até que ponto seria o psicopata, assim como o doutrinado, produto de um tipo de treinamento social (informal no caso) dado pelas condições sociais em que se formou a sua personalidade? Assim sendo, que tipo de condições sociais seriam essas? Qualquer pessoa pode ser doutrinada ou é necessária uma predisposição constitucional especial? Em caso positivo, que relação ou semelhanças haveriam entre a predisposição constitucional para a psicopatia (ou TPs em geral) e para a doutrinação? [ ]s Rubens

Como a resposta foi ao Portela, fica mais difícil a gente se intrometer aqui... mas, assim meio na cara de pau, dou os meus palpites... em azul...

>1)Acho que o que a psicanálise denomina de borderline não necessariamente>coincide com o que a clínica psiquiátrica concebe como o transtorno de>personalidade limítrofe.

Eu prefiro dizer que eu não sei. A literatura que conheço é norte americana e pelo menos lá eu não vejo essa discrepância. Voces devem estar pensando em alguma coisa que eu não sei...

O que estou relatando são experiências de consultório particular. E também acho que sou privilegiado, porque como não atendo convênios, trata-se de um grupo não volumoso de pacientes. Mas posso trabalhá-lhos como quero, como aprendi a fazer. (Se vocês uma receita garantida de pobreza franciscana, podem falar comigo: sou pesquisador no Brasil, não atendo convênios...então a falta de dinheiro é garantida).

Eu não sei bem porque não atender a convênio muda o conceito de "borderline" e de seu atendimento. Será que não existem pacientes "borderlines" conveniados e, se existem, não são tratados?...

--Ambos trabalhamos assim, acho que vemos mais coisas nesta posição, que também considero privilegiada.

Desculpem mas isso está parecendo auto-promoção. Fico imaginando que no Brasil, o não atender a convênios nos dá certo prestígio... Será?... Eu por exemplo, não atendo a pacientes de convênios mas não sinto-me mais importante do que o colega que atende...

Além disso, se a minha experiência norte-americana tem algum valor, o que eu vi lá, dentro do sistema de saúde que agora o Brasil copia, vai ficar tendo muito pouco psiquiatra "privilegiado" que não atende convênios...

>Se falei bobagem demais você perdoa Portela
--Quem sou eu para julgar, estamos apenas dialogando. Sou um psiquiatra de pé de escada, não considere minhas idiossincrasias.

Tenho gostado muito de nossa troca de idéias que torna a nossa lista cada vez mais interessante. Desculpem pela intromissão...

>Como a resposta foi ao Portela, fica mais difícil a gente se intrometer aqui... mas, assim meio na cara de pau, dou os meus palpites...
>Marcio

--Ora, Márcio, isso é um forum, não um correio particular. Esteja à vontade em participar. Não se acanhe.

>>[César] >1)Acho que o que a psicanálise denomina de borderline não necessariamente coincide com o que a clínica psiquiátrica concebe como o transtorno de personalidade limítrofe.
>>[Portela]--Concordo.
>
[Márcio]Eu prefiro dizer que eu não sei. A literatura que conheço é norte americana e pelo menoslá eu não vejo essa discrepância. Voces devem estar pensando em alguma coisa que eunão sei...

--[Portela]Basta você observar como os TPs foram incluídos no DSM-IV, e a metodologia de pesquisa adotada, que os aproxima da psiquiatria. Os DSM-III e DSM-III-R, de fato, ainda estavam fortemente influenciados pela experiência psicanalítica. Aliás, o simples fato de se usar uma classificação de transtornos baseada em questionários e semelhantes metodologias, bem como em estatísticas de prevalência e outras, já nada tem a ver com a psicanálise.

>>[César]O que estou relatando são experiências de consultório particular. E também acho que sou privilegiado, porque como não atendo convênios, trata-se de um grupo não volumoso de pacientes. Mas posso trabalhá-lhos como quero, como aprendi a fazer. (Se vocês uma receita garantida de pobreza franciscana, podem falar comigo: sou pesquisador no Brasil, não atendo convênios...então a falta de dinheiro é garantida).

[Márcio]Eu não sei bem porque não atender a convênio muda o conceito de "borderline" e de seu atendimento. Será que não existem pacientes "borderlines" conveniados e, se existem, não são tratados?...

--[Portela]Não vou responder pelo César aqui. Mas não seu de onde você tirou esta conclusão. Está fora do contexto da missiva. Não muda nada.

>>[Portela]--Ambos trabalhamos assim, acho que vemos mais coisas nesta posição, que >>também considero privilegiada.

[Márcio]Desculpem mas isso está parecendo auto-promoção. Fico imaginando >que no Brasil, onão atender a convênios nos dá certo prestígio... Será?... Eu por >exemplo, não atendo a pacientes de convênios mas não sinto-me mais importante do que o colega que atende...

--[Portela]Aonde está a autopromoção, Márcio? De onde você tirou esta conclusão? Trabalhei com todos os tipos de convênios e renunciei a todos, menos um atualmente, por conta de alguns pac. esquizofrênicos que acomnpanho, mas não aceito mais pacientes novos. O seguro desvirtuou o conceito de medicina não somente entre os usuário como também entre os prórios médicos. E depois, não precisamos ser serviçais de seguradoras que interferem na relação médico paciente, pagam 18 reais por sessão de 45 min de psicoterapia e 24 reais a consultas quinzenais exigindo que médico justifique o que faz, como faz, por que, qual o diagnóstico, etc. Nossa profissão é liberal e podemos ter iniciativas próprias. A CC é uma delas, a iniciativa do nosso colega Olavo Bilac é outra.

[Márcio]Além disso, se a minha experiência norte-americana tem algum valor, o que eu vi lá,dentro do sistema de saúde que agora o Brasil copia, vai ficar tendo muito poucopsiquitra "privilegiado" que não atende convênios...

--Aí é que está o nó da questão. Não sei se a sua experiência norte-americana tem realmente algum valor além de um critério comparativo. De fato, você deve estar notando que nem tudo que se faz de medicina aqui segue o modelo americano. P. ex., lá não se tem o SUS, e as implicações futuras deste sistema quando for seriamente implantado aqui e vencer todas as resistências, será ainda uma alternativa às duas que citei acima.

[Márcio]Tenho gostado muito de nossa troca de ideias que torna a nossa >lista cada vez mais interessante.

A proposito, Akiskal tem observações primorosas sobre esse tipo de transtorno afetivo. É um observador arguto e pesquisador incansável.

Seria interessante remeter essa discussão sobre TPL (borderline personality disorder) a dois trabalhos originais de Hoch e Pollatin, em que descrevem a chamada "esquizofrenia pseudoneurotica".

Não que este quadro clinico inicial seja TPL no seu todo, mas o segundo artigo (o estudo de acompanhamento) deixa entrever que alguns pacientes preenchem os critérios para o diagnostico desta intrigante condição psiquiátrica. Abraços.

Lucio F. M. Villaca
Brasilia, D.F.

-----Mensagem Original-----
De: Cesar Ricardo Skaf <skaf@netpar.com.br>
Para: Lista de Psiquiatria Brasileira <psiq-brasil@psiquiatria.epm.br>
Enviada em: sábado, 9 de março de 2002 16:50
Assunto: Re: Resposta ao Portela

Não sei por onde começar nossa conversa. Vou dividir com você alguma coisa da minha formação, minhas áreas de interesse e das minhas inquietações. Como você pode estar acompanhando aqui pela lista, no âmbito da psicoterapia eu aceito pacientes em análise, quando indicado. Em outros casos, entendo que se tratariam melhor através do que se poderia chamar de uma psicoterapia de base analítica, que eles também podem seguir comigo. Essa é uma parte da minha vida profissional. Por outro lado, como psiquiatra, professor de psicopatologia e pesquisador na área de neuroimagem dos transtornos do humor, tenho também outros interesses. E você entende, aí entra a questão do diagnóstico, centralmente. Aqui na região correu no "boca a boca" minha experiência com o manejo de pacientes com transtornos de humor, especialmente os mais refratários. Mas também conhecido entre os colegas analistas, que num grande número de vezes, durante momentos em que seus analisandos estão vivendo momentos de desestabilização, encaminham-me seus pacientes. Então basicamente minha experiência clínica, hoje, de reduz a essa população de pacientes. A saber, neuróticos em análise. E pacientes com transtorno de humor. É sobre esses últimos que estou falando. Vou deixar de lado as depressões unipolares, o transtorno bipolar tipo I e tipo II, e mesmo toda a possibilidade de manifestação psicótica durante os episódios ativos das doenças. Tudo isso iria requerer discussão sobre os manejos farmacológicos e psicoterapêuticos, sabemos disso. Digo mais, tudo isso iria requerer, dos psicanalistas, posições clínicas específicas. Mas não é nosso tema.

1)Acho que o que a psicanálise denomina de borderline não necessariamente coincide com o que a clínica psiquiátrica concebe como o transtorno de personalidade limítrofe.

5)Não falava no e-mail anterior exatamente sobre TPB, mas sobre eventuais sobreposições diagnósticas com esses quadros do humor.

O que eu desenvolvo no meu consultório particular Portela, é buscar a precisão do diagnóstico nessa clientela que eu lhe descrevi. Em se tratando da hipótese de portadores de transtorno de humor, inicio sempre o tratamento medicamentoso. Nos bipolares e cicladores rápidos sempre prefiro os estabilizadores de humor, evitando até os limites do máximo os antidepressivos. Assim que há mais estabilização do humor e vínculo comigo, > proponho as regras fundamentais para uma terapia de base analítica, sem interpretações maciças da transferência. Em alguns casos, com o tempo, há indicação da instalação de uma análise, mas é numa minoria desses pacientes, que considero este benefício. Meu combinado com eles é o "tudo em palavras, nada em ação"..., ou seja, que tragam para o ambiente do tratamento suas decisões e conflitos, evitando as atuações. Maximizo até os limites dos meus recursos o acolhimento, o holding, a noção de continência. E assim vou > trabalhando com eles Portela. Bem dentro daquela nossa lenga lenga psicanalítica. Não utilizo questionários e nem escalas. Uso a SCID para diagnóstico quando tenho dúvidas. Não avalio resposta terapêutica, exceto através de impressões subjetivas. Sei que eles estão trabalhando, voltando a se relacionar, construindo suas vidas. Tomando seus remédios, e precisando cada dia menos de mim. Tudo como deve ser. Claro, não tenho estado interessado em pesquisar este segmento. Minhas pesquisas estão na neuroimagem das depressões com características psicóticas. E quando envolvido com isso já tenho excessivo compromisso com a cientificidade e resultados. O que estou relatando são experiências de consultório particular. E também acho que sou privilegiado, porque como não atendo convênios, trata-se de um grupo não volumoso de pacientes. Mas posso trabalhá-los como quero, como aprendi a fazer. (Se vocês uma receita garantida de pobreza franciscana, podem falar comigo: sou pesquisador no Brasil, não atendo convênios...então a falta de dinheiro é garantida). Se falei bobagem demais você perdoa Portela

Abraço Cesar Skaf Curitiba
Original Message -----
From: "FPC IP/RJ" <fpcamara@cremerj.com.br>
To: "Lista de Psiquiatria Brasileira" <psiq-brasil@psiquiatria.epm.br>
Sent: Saturday, March 09, 2002 2:33 PM
Subject: Re: Macalpine,_Lacan,_antipsicóticos,_borderline
,_cicladores_rápidos...finais_de_semana...
Olá César Skaf,
Você escreveu:
Tenho lido atentamente as colocações dos colegas sobre os quadros borderline, e o que representaram para a clínica analítica. Tenho cá minha modesta opinião, e talvez seja melhor falar disso em outra hora. Penso que a histeria é algo um pouco diferente disto, e a deixaria de lado por hora.

Concordo. Mas você certamente irá concordar comigo que nem sempre se diferencia um TP histriônico de um TP Borderline à primeira vista. E ainda tem o incômodo da superposição. Aliás, não é raro TPs se superporem quando adotamos as atuais classificações como avaliadores de diagnóstico.Mas, se tomarmos as descrições atuais do que se chama do "espectro bipolar", e pensarmos no entendimento de pacientes de ciclagem ultra rápida, hipertímicos, ou de portadores de estados mistos. Estamos falando de pacientes intensamente impulsivos, irritados, instáveis. Isso levanta, na minha opinião, uma outra ordem de reflexões. Talvez aqueles chamados borderlines pelos nossos antecessores possam ser pensados de outra forma.--Pierre Janet descreveu um condição que ele denominou "ciclofrenia" e que encaixa em certos aspectos com o TPB mas que, infelizmente, não nos permite ir mais fundo na questão. E para piorar, não sabemos exatamente o que ele via. Entretanto, esta condição atualmente tem sido afastada do espectro bipolar nos muito numerosos (e confusos) papers que se publica sobre o assunto.

Naturalmente o dispositivo analítico convencional facilitava sua descompensação. Eu posso dar depoimentos da analisabilidade destes pacientes, quando estão mais estáveis às custas de divalproato, ou topiramato, ou lamotrigina, ou lítio, ou whatever. E mais, a partir de parâmetros de holding e de continência que considerem suas especificidades.

Estou bastabnte interessado sobre o que você afirma aqui. Você se refere ao TPB? Por que utiliza tal medicação? Você está ensaiando tratamentos supondo estar diante do espectro bipolar? Minha experiência é tratar os quadros reativos e indicar psicoterapia de apoio e esperar para ver se com o amadurecimento as coisas melhoram um pouco. Um relacionamento apoiador costuma "apaziguar", e parece a única coisa que funciona no difícil (impossível?) manejo psicoterapeutico (seja qual for a escola) destes quadros. Tenho conversado com alguns psicanalistas aqui e no exterior e suas experiências com este transtorno são desalentadoras (veja bem, estou me referindo a psicanalistas que resistem ao paradigma psicofarmacológico e investem totalmente suas enteléquias na psicanálise). Por outro lado, que casuística você tem? Que método de análise você utiliza para avaliar a eficácia ou a pertinência deste tratamento? Como você estabelece os critérios para avaliação de resposta terapêutica? Você utiliza questionários? Que controles adota? Faz considera cut-off neste tipo de experimento (ensaio em populações de usuário de serviços de psicoterapia)?

É interessante como diminui o nível de atuação fora do setting, como os fenômenos se circunscrevem à transferência, como tende a seguir o "recordar, repetir e elaborar". E sou eu mesmo quem prescreve seus fármacos. E posso dar também depoimentos de como essas notícias são recebidas nas sociedades (de psicanálise, de psiquiatria...). Alguém imagina?

Só observo acting-outs na condição em que uma frustração marcante se insere na linha de vida do border. Jamais tive condições de avaliar se um tratamento ou um acompanhamento realmente afeta esta variável. Via de regra isto parece uma variável fora de controle. Como não conheço nenhuma casuística que assegure isto, gostaria muito de saber mais da sua experiência.Cesar Skaf Curitiba
Portela

De: "Marcio V. Pinheiro" <wefp.bh@terra.com.br>
PARA: "Lista de Psiquiatria Brasileira" <psiq-brasil@psiquiatria.epm.br>
Assunto: Ainda sobre o "Borderline" (Esqueci)
Data: segunda-feira, 11 de março de 2002 09:26

Aqui vai um artigo do Eric, meu amigo. Fala sobre o tratamento de "Borderlines" sob as limitações do managed care (seguros e planos de saúde). Fala também do hospital psicanalítico (que inclusive incorpora muitas idéias de Lacan) em Massachussets.

Quiero aportar algunos comentarios a vuestra discusión. Personalmente pienso que no todos los psicoanalistas hablan siquiera de Borderlines. Para muchos, ni siquiera existe el término. Otros, lo utilizan desde conceptos de la escuela americana. Sobre todo, las ideas de Kernberg. Cuando hablan desde este punto de vista, hablan de Organización Borderline de la personalidad, que no es lo mismo que el Trastorrno Border del DSM IV. La Organización Border abarca casi todos los Trastornos de la personalidad del DSM IV. Así que por supuesto incluye al Border del DSM, pero lo excede. Otros, somos más eclécticos, me parece que Cesar está en esta línea. Yo me incluyo.

Los criterios de Kernberg y sus seguidores nos proveen de herramientas terapéuticas muy útiles a los terapeutas psicodinámicos, y hace mucho tiempo que producen trabajos muy seriamente. A ellos les interesa sobremanera validar sus técnicas como eficaces y menos costosas que tratamientos sólo farmacólogicos o con terapias de apoyo.

Pero ellos también son parciales y escotomizan el aspecto bipolar like de los border Esto puede detectarse en muchos trabajos. Y la influencia sobre el Grupo de trabajo de trastornos de personalidad del DSM IV es importante (el jefe del Grupo fue Gunderson). Así que cuando Akiskal protesta y dice que el DSM IV queda chico, yo creo que tiene razón.

Utilizando como referencia la Guideline sobre Tratamiento de pacientes BL del American journal de octubre 2001, por ejemplo, que está confeccionada en su mayoría por gente totalmente identificada con este grupo, podemos ver numerosas citas de trabajos avalando la eficacia de terapias psicodinámicas.

Ellos suelen utilizar una técnica de psicoanálisis modificado (hace unos años Kernberg la llamaba "psicoterapia expresiva").

Están en una línea totalmente opuesta a la de Akiskal. Respecto a algunas preguntas de Portela, ellos utilizan por supuesto las SCID, en muchas casos las del DSM III, debido a que muchos trabajos tienen casuística con pacientes de hace varios años. Pero también utilizan otras escalas de medición. Una de ellas es la DIB diseñada por Gunderson.

¡Cuidado! La DIB es una escala que elimina del diagnóstico de borderline a los bipolares, con lo que podemos pensar que juega un importante rol en esto de poner un freno a las ideas de Akiskal

Ellos incluyen la medicación en sus esquemas. Pero ¿Con qué algoritmos? Examinemos cómo propone la Guideline los trastornos afevtivos (de los border)

Para ellos, la línea "first choice" es los antidepresivos. En la Guía se recomienda el tratamiento con estabilizantes como la segunda línea de elección y se advierte que no hay muchos trabajos que avalen su utilidad en la medicación de los cambios de humor de los BL, aunque sí muchas experiencias personales (como la que Cesar refiere). Se mencionan trabajos que avalan la eficacia del uso del litio para el tratamiento de la angustia y la agresión, aunque se aclara que se estudiaron pacientes con trastornos de pers. en general, no específicamente BL.

La carbamazepina es mencionada en tres trabajos. En uno, se concluye sobre su utilidad para el tratamiento de la angustia, la impulsividad y la suicidalidad. En otro, se concluye que no actúa en pacientes que no tienen trastornos en el eje I, y, por último, en el tercero, se menciona la precipitación de depresiones melancólicas con el uso de CMZ en pacientes predispuestos. Todos estos trabajos son bastante viejos y, como sabemos, los yanquis no reciben grants para trabajos con CMZ desde hace tiempo (también en esto, todo gira alrededor del $).

Mencionan al menos un trabajo que avalaría alguna utilidad del valproato ¿Comorbilidad con trastornos afectivos? Como es habitual en ellos, se señala la comorbilidad con la depresión unipolar. ¿Trastorno bipolar? ¿Riesgo de switch? Insisten en el diagnóstico diferencial; pero esta comorbilidad no es muy frecuente para ellos, tampoco parecen incomodarles las limitaciones del DSM IV para clasificar los bipolares "soft" o los ciclos breves. Una compañera mía le preguntó en Chicago a Kernberg qué opinaba de las ideas de Akiskal y le respondió "no sé quién es".

Yo trabajo en lo que ha sido hasta ahora el Centro de Tratamiento de Borderlines y Bipolares del Hospital Borda en Buenos Aires. Ahí somos bien eclécticos. La mayoría de los psiquiatras del equipo somos psicoanalistas. Utilizamos las técnicas psicoterapéuticas y psicodiagnósticas de Kernberg; pero nos caen bien muchas de las ideas de Akiskal, y, al igual que Cesar, es lo más frecuente que utilicemos como fármacos de primera línea a los estabilizadores, aunque, como hace Portela, en general para medicar vamos tras el eje sintomático dominante. ¿Es una contradicción? Lo que pasa es que muchos de nosotros somos proclives a ver como hipertimias a muchos de los síntomas que vemos.

Hasta aquí como para matizar. Para ser sábado a la noche me parece ya está bien. Me voy a ver TV con mi esposa.

tenho um texto na "Psychiatry on line" (no arquivo, novembro de 1999) que está longe de ser um trabalho exaustivo sobre transtorno de personalidade ou transtorno de caracter, mas que tem um pequeno resumo das posições clássicas da psicanálise sobre o assunto e onde faço um link com as "patologias narcísicas", outro nome vago para tentar abranger esse quadro fugidio, que nao se enquadra na neurose, nem na psicose nem nas perversões e psicopatias marcadas pela atuação. é uma forma de eu meter minha colher nesse animado caldeirao de idéias sobre borderlines, transtornos de personalidade, transtorno de carater, etc.
abrs.
Sérgio

César, Portela e demais. Estou achando esta discussão atual, pertinente e interessante. As posições do César com as quais concordo, está sujeita a receber um patrulhamento feroz em certos grupos psicanalíticos. Bem, não se trata de abrir este tipo de discussão. Os psicanalistas, de modo geral, tem uma concepção de borderline diferente da dos psiquiatras. São raros que tem esta clareza que o César está nos mostrando.

Chegando de fora não estou entendendo isso bem. Gostaria que me ensinassem. Porque esse conflito entre a psiquiatra e a psicanálise?

E que patrulhamento é esse? Tem alguma coisa a ver com o uso da medicação?...

A explicação simples para o fato é que muitos analistas não acreditam no diagnóstico.

Não cabe aqui examinar falhas e política do DSM IV. Muito antes disso, muitos analistas não acreditavam no diagnóstico, se atinham a formulações genético-dinâmicas e as consideravam diagnóstico.

Uma coisa não impede a outra. Uma vez dei um curso baseado no DSM IV e depois de estudar os diagnósticos passavamos para as formulações psicodinâmicas que não eram incompatíveis.

Aqui, me parece, reside a grande dificuldade de entendimento com os psiquiatras clínicos. No meu modo de ver, há a necessidade de diferenciar conflito psíquico de déficit no funcionamento cerebral.

Se isso não ocorrer, vamos sempre discutir assuntos achando que falamos a mesma língua o que na realidade não ocorre. É imperiosa a necessidade de uma validação consensual pois precisamos ter certeza que estamos realmente entendendo o que estamos falando. Este assunto mereceria uma mesa no congresso, mas .... Proponho-me a editar esta discussão, submetê-la aos principais participantes e encaminhar ao Giovanni para possível publicação no Psiquiatria on-line. Que acham? Um abraço Walmor

Estou aqui cheio de coisas que me ocorrem, pontuações pra fazer, coisas pra responder. E a agenda cheia para a tarde toda. vocês estão lançando assuntos importantíssimos, e dezenas de coisas me ocorrem. Ok, vou segurar minha onda...nessas horas eu bendigo meu treinamento no silêncio analítico.

Quando o Telles trouxe a questão narcísica e Marcio falou em Kohut. Penso que é por aí gente, é preciso revisar intensamente as patologias do narcisismo. É este o desafio do contemporâneo para a psicanálise. Os conflitos narcísicos (ai que saudades dos tempos onde apenas os conflitos edípicos eram o big deal...). Mas os tempos são outros. E é aqui que novos discursos são chamados a intervir. Psicopatologia, psicofarmacologia e psicanálise (e outras psicoterapêuticas, por que não?). De Akiskal a Lacan. De Abraham a Kohut. Isso não vai ser mais um chat, vai ser um tema de estudos para longo tempo, se quisermos. Quem sabe um simpósio de tempos em tempos.

From: Nivia Bittencourt
To: Lista de Psiquiatria Brasileira
Sent: Monday, March 11, 2002 5:27 PM
Subject: RE: Macalpine, Lacan, antipsicóticos, borderline, cicladores rápidos...finais de semana...

César, pelo que pude entender, voce acredita que muitos dos pacientes que preenchem os tais critérios diagnósticos da DSM-IV para transtorno de personalidade limítrofe., os ditos borderlines, podem sofrer de doenças do espectro bipolar, é isto? Se for é interessante, pois é mais uma razão para eu desconfiar que esse diagnóstico é um saco de gatos mesmo...

PS. Uma curiosidade, talvez voce possa contar se imagininei certo, mas creio que suas intervenções psicofarmacológicas com os pacientes em análise são recebidas muito bem junto aos psicanalistas...

-----Original Message-----
From: Maiser@psiquiatria.epm.br [mailto:Maiser@psiquiatria.epm.br] On Behalf Of Cesar Ricardo Skaf
Sent: sábado, 9 de março de 2002 13:43
To: Lista de Psiquiatria Brasileira
Subject: Macalpine, Lacan, antipsicóticos, borderline, cicladores rápidos...finais de semana...

Obrigado pela ajuda. Estou avançando por aqui. Ida Macalpine parece ter sido uma clínica de grande impacto. Deste tipo de praticante com uma clínica consistente, tentativas robustas e arrojadas, etc...Seus artigos de revisão parecem ter sido de grande impacto em temas controversos e delicados da clínica. Enfim, como eu supunha, a mulher abalou Paris, o que lhe valeu menção de crítica no texto de Lacan. Vanda, você tem razão. Quando Lacan criticava um teórico, se ele mencionava um nome, você pode apostar que esta pessoa tinha posições consistentes. Claro que as críticas q ele faz são as críticas dele, e você precisa "filtrá-las". Mas com certeza vai descobrir alguém de impacto.

Marcio, Macalpine parece ter sido americana, e não inglesa. Ela e Hunter participaram da tradução das Memórias para o inglês, editada em Londres em 1955. Em 1950 ela publicou um artigo de revisão sobre a transferência (The Development of the Transference, Psychoanal Quart. 19: 501-539, 1950) que retificou todas as publicações subseqüentes sobre o tema, aparentemente apenas desafiado por Arlow em 1975. E depois um outro artigo de impacto seria este, sobre suas formulações sobre o papel das fantasias de procriação na gênese delirante em Schreber. A ele, Lacan opõe-se frontalmente. Lacan considera que todas essas fantasias não se relacionam em nada com a gênese da psicose. Tampouco o conflito de Schreber estaria localizado nas relações objetais da realidade. Num trabalho magistral, Lacan descreve uma outra dimensão do pai, o que ele chama de Um pai simbólico, que é um Nome, ausente "desde sempre e desde antes" na estruturação psíquica paranóica. Já como efeito deste fenômeno, resultaria a posição homossexual latente e passiva, estrutural, descrita por Freud. Nos desencadeamentos das crises, as produções delirantes imaginárias tentarão, segundo Lacan, produzir uma suplência ao significante simbólico paterno, que foi "abolido desde dentro" (foracluído). Daí a divergência de Lacan e Macalpine. Macalpine aparentemente acredita que Schreber adoece a partir de conflitos com o pai da realidade, cuja resolução edípica que não lhe provê recursos para elaborar suas angústias de castração mais alhures do que através de fantasias de procriação, que seriam a gênese de sua doença. Ele adoece por delirar. Lacan acredita que Schreber teve problemas com seu pai da realidade, mas nisso igual a todo o humano, mas que por razões específicas, apesar deste pai ser extremamente presente na realidade, ele ficou sem qualquer inscrição simbólica. E que Schreber responde a isso delirando. Ele delira para não adoecer. (Não estou seguro sobre serem essas as posições de Macalpine, porque estou iniciando no estudo dela; estou mais confortável em não estar falando grandes bobagens sobre Lacan).

Vejo que escrevi "por razões específicas" acima. Porque vou confessar, e agora de forma bastante pessoal, e sei que isto me afasta muito da prática de alguns psicanalistas, que apesar de estudar e praticar a psicanálise, estou convencido de que não estamos extinguindo a questão. Estamos oferecendo uma leitura, a leitura de um dos componentes de um fenômeno que é extremamente complexo. Propomos intervenções analíticas, podemos ter resultados admiráveis, sabemos que temos (às vezes). Mas insisto, não considero extinta a questão. Nosso tempo é outro, em relação à Macalpine, Lacan, e tantos colegas desbravadores, que sem outros recursos, tanto avançaram no campo da intervenção.

Mas acho que nosso desafio está um passo além. Está em pensarmos toda esta bagagem, com o que conhecemos hoje, vindo por exemplo, do que eu poderia chamar, em termos gerais, das neurociências ou da psiquiatria clínica, ou como quiserem acrescentar. Aqui nas minhas reflexões eu penso (vejam talvez seja deliróide de minha parte), onde podem conduzir nossas abordagens, o que aprendemos com nossos antecessores na psicanálise, agora quando conhecemos algo a mais sobre a neurotransmissão e os mecanismos hipoteticamente subjacentes na fisiopatologia, por exemplo, dos transtornos psicóticos? Então, se vocês quiserem, nossas abordagens analíticas num Schreber mais estabilizado com clozapina, ou olanzapina, ou risperidona ( ou pelo amor de deus, whatever).

Tenho lido atentamente as colocações dos colegas sobre os quadros borderline, e o que representaram para a clínica analítica. Tenho cá minha modesta opinião, e talvez seja melhor falar disso em outra hora. Penso que a histeria é algo um pouco diferente disto, e a deixaria de lado por hora. Mas, se tomarmos as descrições atuais do que se chama do "espectro bipolar", e pensarmos no entendimento de pacientes de ciclagem ultra rápida, hipertímicos, ou de portadores de estados mistos. Estamos falando de pacientes intensamente impulsivos, irritados, instáveis. Isso levanta, na minha opinião, uma outra ordem de reflexões. Talvez aqueles chamados borderlines pelos nossos antecessores possam ser pensados de outra forma. Naturalmente o dispositivo analítico convencional facilitava sua descompensação. Eu posso dar depoimentos da analisabilidade destes pacientes, quando estão mais estáveis às custas de divalproato, ou topiramato, ou lamotrigina, ou lítio, ou whatever. E mais, a partir de parâmetros de holding e de continência que considerem suas especificidades. É interessante como diminui o nível de atuação fora do setting, como os fenômenos se circunscrevem à transferência, como tende a seguir o "recordar, repetir e elaborar". E sou eu mesmo quem prescreve seus fármacos. E posso dar também depoimentos de como essas notícias são recebidas nas sociedades (de psicanálise, de psiquiatria...). Alguém imagina?

Só para ajudar essa questão da Ida Macalpine, recebi isso de um colega norte-americano que pertence a uma Lista de psiquiatras e psicanalistas interessados na psicoterapia da esquizofrenia. Alias existe uma organização mundial, a ISPS (International Society For the Psychotherapy of Schizophrenia)...

McAlpine & Hunter did the translation and discussion of Schreber's book. I believe she is a British psychoanalyst.
Bert Karon

a Ida Macalpine foi uma clinica brilhante, a principal interlocução que Lacan toma no texto sobre "De uma questão preliminar a todo tratamento possível da psicose". Ele a respeita muito enquanto alguém que na clinica procurava desenvolver um estilo próprio.Suas criticas, de natureza teorica, vão no sentido dela passar ao largo do Complexo de Édipo, enfatizando, como determinantes, as fantasias de procriação em Schreber.Porque Lacan acha que não há nenhuma formação imaginária"patognomonica" da psicose.

Ela também convida os leitores de Freud a irem ao texto de Schreber ao invés de lerem o Schreber em 2a. mão, a partir de Freud. Era envolvida com o ensino de jovens psiquiatras e era daquela época heróica daqueles bravos analistas americanos que enfrentavam a psicose buscando uma abordagem psicodinâmica possível, na falta de outros recursos, á época. Seu textou sobre Screber é magistral. Esta no IJP da época. Depois passo-lhe referencias mais precisas.

Sou daqui de Bh trabalho com o Marcio Pinheiro e apesar de participar quase nada da lista, acompanho tudo com muito prazer.. Até breve. Vanda

----- Original Message -----
From: Cesar Ricardo Skaf
To: Lista de Psiquiatria Brasileira
Sent: Thursday, March 07, 2002 8:50 PM
Subject: Ida Macalpine

Marcio Pinheiro e leitores de analistas americanos

Vou investigar o site da APSA com toda a atenção. Assim como recebi, sobre Sullivan, na minha caixa pessoal, uma extremamente ilustrativa mensagem do Dr. Crespo de Souza de Porto Alegre. Esta Lista apresenta seus momentos de grande produção científica e intelectual, o que sempre me estimula muito.

Mas agora desvio um pouco o tema, para um interesse mais restrito. Tenho me dedicado, com todo o esforço, de destrinchar, confesso companheiros, com a alma imbuída de cientificidade, as contribuições lacanianas sobre o tratamento psicanalítico das psicoses. Contraí essa virulência desde há muito, a peste do lacanismo, e como tantos, depois disso, nunca mais pude me separar de sua leitura de todo. Considero-me radicalmente lacaniano, e por isso não me curvo em nada ao seu discurso. Assim vocês testemunharão aqui meus percalços em busca de outros autores, minhas investigações em psiquiatria biológica, etc...

Resumindo, de Lacan, há uma máxima, uma frase que correu de boca em boca, e que assim perdeu o seu sentido, o seu frescor, a lâmina cortante que tinha na sua origem. A saber: "o analista não deve recuar diante da psicose". Ora, penso eu, encorajador, mas Daddy Lacan não foi claro no que fazer quando você não recuasse. Eu leio, no silêncio, neste gap, "analista, diante desta falta, às custas do seu desejo, produza um saber, transmita-o, faça avançar o campo freudiano, porque papai não pode tudo".

Ele nos deixou 2 textos norteadores neste tema. O Seminário 3: As Psicoses. Nele, Lacan aponta que o mecanismo de base das psicoses reside na ausência estrutural no psiquismo de um significante que denomina Nome do Pai. O segundo texto norteador, está nos Escritos, e chama-se "De uma questão preliminar a todo tratamento possível da psicose". Neste texto estou trabalhando nos últimos 2 anos. No ano passado escrevi um modestíssimo artigo de crítica ao texto que denominei "De uma questão preliminar a todo tratamento possível da psicose - claro...mas afinal, qual é a questão? Primeiro esboço para um artigo" (Skaf, 2001; Atas da III Jornada de Cartéis da Delegação Paraná da Escola Brasileira de Psicanálise). Poderia disponibilizá-lo aos interessados, mas temo que fosse interessar mais para uma crítica ao texto de origem. Depois de remoer o texto hermético de Lacan, é possível perceber q ele contextualiza a problemática psicótica na relação edípica. Isso não seria nada novo. Mas a sacada é que ele monta um esquema no texto, chamado Esquema R, onde o Édipo ganha representação topológica. Depois q vc entende, ele tem grande aplicabilidade prática. Antes de vc entender, e Lacan não te ajuda nada, ele é uma tortura. Mas, chego ao ponto: no texto, Lacan bombardeia Ida Macalpine de críticas. Alguém pode me dizer quem foi Ida Macalpine, o que ela fez, e no que ela contribuiu, propôs, etc...?

(Se Lacan a odiava tanto, ela deve ter feito barulho...eu descobri que as vezes ele padecia de uma espécie de inveja kleiniana...aquela que não alcançando a bondade do objeto, tenta destruí-lo...mas que qdo destrói, perde as benesses boas do objeto...). Assim o ódio de Lacan despertou meu interesse por Ida Macalpine, que no mínimo, deve ter feito um incômodo sucesso.

Seguindo um grupo importante de pesquisadores, e seus resultados, eu acredito sim, que transtornos do espectro bipolar, particularmente os estados mistos, também chamados de disforias agitadas, e os pacientes que ainda não fizeram ciclos clássicos bipolares tipo 1 ou 2 (e veja que estamos falando de quadros de ciclagem ainda não descritos a contento pelo DSM-IV, isso vem sendo revisado, temos notícias) representam um diagnóstico diferencial importante com o TP limítrofe. Esta não é uma posição pessoal minha, gostaria de ressaltar, mas algo que uma série de pesquisas muito sérias e bem conduzidas têm apontado. Isto têm circulado intensamente entre as pessoas que fazem a clínica destes pacientes, digo, entre os pesquisadores. Na verdade, eu não sei o quanto isso tem chegado aos treinamentos dos clínicos. Há inclusive toda uma linha de abordagem farmacológica destes pacientes, mencionando aparentes riscos no uso indiscriminado de antidepressivos, com ênfase maior no papel dos estabilizadores de humor. Mas estou falando num diagnóstico diferencial importante. O que não extingue a questão do TP limítrofe. Mas pela prevalência destes quadros de humor, fico imaginando na história do tto destes pacientes, quantos deles não foram submetidos a análises sem as devidas adaptações ou recursos suplementares. E quantos não se desestabilizaram, inclusive mostrando aspectos mais primitivos do seu funcionamento (isso é trivial simples no caso deles, a passagem fugaz por aspectos psicóticos). E como isso possa ter sido entendido na história da psicanálise. Não sei se me explico?

Quanto a como os analistas recebem minhas intervenções. Olhe Neiva...Freud em "Psicanálise e Psiquiatria" já deixou quase tudo dito. Não há incompatibilidade entre os dois campos, a priori. Todo o possível problema pode residir entre os psicanalistas e os psiquiatras. E suas disciplinas não devem, penso eu, responder pelos seus praticantes. A psicanálise não se reduz aos psicanalistas. Nem a psiquiatria aos psiquiatras.

Tenho encontrado grandes colegas, abertos aos nossos tempos, com quem se pode dividir o objetivo comum: o alívio do sofrimento mental dos nossos pacientes e o avanço do nosso campo de conhecimento. E que recebem muito bem minhas idéias e tentativas. E tenho encontrado pessoas que não concordam com essa minha posição, criticam, interpretam a minha posição, inclusive de modo selvagem. Já fui alvo, dos dois lados, entre psiquiatras e psicanalistas, de algumas posições que acho mesmo que excederam um pouco o espírito crítico, para alcançar a ironia, alguma pequena maldade, e talvez desconsideração. É uma posição mais solitária a minha, pago o preço por ela. Procuro sempre manter abertura científica às críticas, e escutar o que me dizem. Muito me honra de toda forma, receber por vezes encaminhamentos de analisandos vindos desses colegas que me criticaram duramente. As vezes vêm familiares. Filhos, esposas. Também para a análise. Isso vai me dizendo que devo estar indo de algum modo pelo caminho certo. Mas é solitário.

Muita gente emitindo opiniões sem nenhum respaldo técnico, ou seja, falando de psicanálise de modo leviano, a partir de leituras de livros de bolso. Ou de neurociência ou farmacologia a partir de algo que leram na Veja ou viram no Fantástico. Isso eu acho o pior, o fim da picada, essa é a débâcle...

Sei que minha posição de medicar eu mesmo alguns analisandos meus é controversa, questionada amplamente pelos colegas analistas. Tenho minhas razões para fazê-lo, e tenho sustentado em transferência minha posição.

From: Luciano Munari
To: Lista de Psiquiatria Brasileira
Sent: Tuesday, March 12, 2002 1:22 AM
Subject: Re: gente...

O César comentou de modo brilhante sobre "é preciso revisar intensamente as patologias do narcisismo", e a começar pela patologia da nossa cultura ocidental (não que não haja na do Oriente) que estimula intensamente o narcisismo de modo escancarado e banal, desde "conta de cliente especial", cartões de farmácia "premium", "cheque ouro", ou frases tipo "para nós o mais importante é você", "dedicação total a você", fora as frases de capa de revista feminina (nada contra as mulheres e a revista Nova, mas tão somente ao estímulo da vaidade): "...para você ficar irresistível e eles caírem aos seus pés", assim como a propagandas que também cultuam o corpo em detrimento do conteúdo. Também remonto a uma frase de Santo Agostinho que ao falar da vaidade como pecado capital (entendo pecado capital mais como uma dor na alma) em seu livro "Confissões" afirma que "é uma crença na qual devemos ser amados e temidos ao mesmo tempo". Credito que todo ser humano tenha uma necessidade intrínseca de amar e ser amado (assim como até o meu cachorro quer ser amado), o que varia é como se lida quando não se é amado e admirado por sobre a cabeça do povo.

E o psicopata tem a necessidade de ser amado? E, se tem necessidade de amar, o que ama além de si próprio?

Desculpem-me os colegas de formação acadêmica superior a minha pelo linguajar pobre e popular.

Quando o Telles trouxe a questão narcísica e Marcio falou em Kohut. Penso que é por aí gente, é preciso revisar intensamente as patologias do narcisismo. É este o desafio do contemporâneo para a psicanálise. O s conflitos narcísicos (ai que saudades dos tempos onde apenas os conflitos edípicos eram o big deal...). Mas os tempos são outros. E é aqui que novos discursos são chamados a intervir. Psicopatologia, psicofarmacologia e psicanálise (e outras psicoterapêuticas, por que não?). De Akiskal a Lacan. De Abraham a Kohut. Isso não vai ser mais um chat, vai ser um tema de estudos para longo tempo, se quisermos. Quem sabe um simpósio de tempos em tempos. A quem interessar possa, claro...Volto aos meus pacientes.

Nivea
Seguindo um grupo importante de pesquisadores, e seus resultados, eu acredito sim, que transtornos do espectro bipolar, particularmente os estados mistos, também chamados de disforias agitadas, e os pacientes que ainda não fizeram ciclos clássicos bipolares tipo 1 ou 2 (e veja que estamos falando de quadros de ciclagem ainda não descritos a contento pelo DSM-IV, isso vem sendo revisado, temos notícias) representam um diagnóstico diferencial importante com o TP limítrofe.

Eu também acho. Seria até bom a gente ensaiar como seria esse diagnóstico diferencial, isso é, o que um tem que o outro não tem.

Esta não é uma posição pessoal minha, gostaria de ressaltar, mas algo que uma série de pesquisas muito sérias e bem conduzidas têm apontado. Isto têm circulado intensamente entre as pessoas que fazem a clínica destes pacientes, digo, entre os pesquisadores. Na verdade, eu não sei o quanto isso tem chegado aos treinamentos dos clínicos. Há inclusive toda uma linha de abordagem farmacológica destes pacientes, mencionando aparentes riscos no uso indiscriminado de antidepressivos, com ênfase maior no papel dos estabilizadores de humor. Mas estou falando num diagnóstico diferencial importante. O que não extingue a questão do TP limítrofe. Mas pela prevalência destes quadros de humor, fico imaginando na história do tto destes pacientes, quantos deles não foram submetidos a análises sem as devidas adaptações ou recursos suplementares. E quantos não se desestabilizaram, inclusive mostrando aspectos mais primitivos do seu funcionamento (isso é trivial simples no caso deles, a passagem fugaz por aspectos psicóticos). E como isso possa ter sido entendido na história da psicanálise. Não sei se me explico?

Penso da mesma maneira. Uma vez você colocando o paciente no centro acho que não existe espaço para essas coisas.

E tenho encontrado pessoas que não concordam com essa minha posição, criticam, interpretam a minha posição, inclusive de modo selvagem. Já fui alvo, dos dois lados, entre psiquiatras e psicanalistas, de algumas posições que acho mesmo que excederam um pouco o espírito crítico, para alcançar a ironia, alguma pequena maldade, e talvez desconsideração. É uma posição mais solitária a minha, pago o preço por ela. Procuro sempre manter abertura científica às críticas, e escutar o que me dizem. Muito me honra de toda forma, receber por vezes encaminhamentos de analisandos vindos desses colegas que me criticaram duramente. As vezes vêm familiares. Filhos, esposas. Também para a análise. Isso vai me dizendo que devo estar indo de algum modo pelo caminho certo. Mas é solitário.

Devem existir psiquiatras/psicanalistas que pensam como voce. Lá nos Estados Unidos existem e muitos. Aqui no Brasil eu ainda não sei. Mas já conheço gente boa aqui em Belo Horizonte que pensa como você.

Sei que minha posição de medicar eu mesmo alguns analisandos meus é controversa, questionada amplamente pelos colegas analistas.

Nem todos. Acho que também fica a pergunta sobre quem você considera seus "analisandos". Puxa, como uma coisa sempre leva à outra. Mas é isso que torna o nosso campo interessante, não?

Tenho minhas razões para fazê-lo, e tenho sustentado em transferência minha posição.

----- Original Message -----
> From: "Nivia Bittencourt" <nivia@novaclinica.com>
> To: "Lista de Psiquiatria Brasileira" <psiq-brasil@psiquiatria.epm.br>
> Sent: Tuesday, March 12, 2002 8:39 PM
> Subject: RE: Resposta ao Portela

Oi Walmor,
> Nao querendo ser impertinente, mas já sendo.. Não sei se entendi direito o que vc coloca... Será que poderia me esclarecer alguns pontos? Escrevo entre colchetes
>
> ---Original Message-----
> From: Maiser@psiquiatria.epm.br [mailto:Maiser@psiquiatria.epm.br] On
> Behalf Of Walmor Piccinini
> Sent: domingo, 10 de março de 2002 11:00
> To: Lista de Psiquiatria Brasileira
> Subject: Re: Resposta ao Portela
>
>
César, Portela e demais. Estou achando esta discussão atual, pertinente e interessante. As posições do César com as quais concordo, está sujeita a receber um patrulhamento feroz em certos grupos psicanalíticos. Bem, não se trata de abrir este tipo de discussão.

Nívia- [Concordo inteiramente. A patrulha está sempre a postos e dos dois lados]

WP- Os psicanalistas, de modo geral, tem uma concepção de borderline diferente da dos psiquiatras.

WP- A explicação simples para o fato é que muitos analistas não acreditam no diagnóstico.

Nívia - [Não entendi. Que fato? Que diagnostico? Não acreditam no diagnostico psiquiátrico de TLP, e isto? ]

WP-> Não cabe aqui examinar falhas e política do DSM IV. Muito antes disso, muitos analistas não acreditavam no diagnóstico, se atinham a formulações genético-dinâmicas e as consideravam diagnóstico. Aqui, me parece, reside a grande dificuldade de entendimento com os psiquiatras clínicos. No meu modo de ver, há a necessidade de diferenciar conflito psíquico de déficit no funcionamento cerebral. Se isso não ocorrer, vamos sempre discutir assuntos achando que falamos a mesma língua o que na realidade não ocorre.

Nívia - [As formulações a que vc se refere, genético-dinâmicas, são o diagnostico de determinada corrente da psicanálise, tão criticável quanto qualquer outra. Não sei se você está deixando subtendido que o diagnostico em ultima instancia é um procedimento médico e deve ter como referência apenas o funcionamento do cérebro? Bom, se for, a minha opinião é diferente. O funcionamento do cérebro ainda guarda muitos segredos, a questão é complexa e se os conflitos psíquicos podem provocar até delírios e alterações somáticas importantes, porque não afetariam o funcionamento cerebral ? Isto me lembrou um artigo interessante que fala dessa fissura entre a psiquiatria e a psicanálise. Vou procurar e dar a indicaçào depois.]

WP -É imperiosa a necessidade de uma validação consensual pois precisamos ter certeza que estamos realmente entendendo o que estamos falando.

Nívia - [A quem será que serve o consenso? Quem não entender tem todo direito de perguntar e ser esclarecido]

WP- Proponho-me a editar esta discussão, submetê-la aos principais participantes e encaminhar ao Giovanni para possível publicação no Psiquiatria on-line. Que acham?

Nívia. No entusiasmo da resposta, às vezes, as pessoas esquecem de ler direito o motivo da mesma. Vou responder a duas questões tuas que me pareceram mais de entusiasmo do que de compreensão 1. " Será que ainda estamos no tempo de diferenciar o conflito psíquico do déficit no funcionamento cerebral, como disse o colega Walmor, e eu o respeito muito..não há nada de pessoal aqui, mas queria dizer que esta postura só contribui para manter os discursos encastelados em suas referências corporativas, em seus narcisismos. (Nívia)."

R. Não é nada de corporativismo. Vou fazer uma observação: O que entendo por déficit que pode gerar conflito que agrava o déficit que gera novos conflitos e por ai vai.

O desenvolvimento do Self depende da interação mãe-bebê permitindo a formação de laços empáticos (Stern,1985). Quando déficits estruturais cognitivos estão presentes desde o nascimento, uma complicada interação de caracteres do recém nascido com figuras significantes no meio ambiente, podem contribuir para o desenvolvimento de graves psicopatologias no adulto. Crianças com déficits cognitivos estruturais disfuncionais , transtorno da atenção, ou distúrbio na aprendizagem, serão incapazes de perceber acuradamente ou integrar os sinais afetivos provenientes da mãe ou cuidador. Quando a criança falha na resposta como os pais esperam, estes ficam ansiosos e reforçam o descontrole nas interações. Etc. etc.

A influência de fenômenos psicológicos interferindo a nível sináptico foram demonstrados por Kendel em 1993 que delineou o mecanismo de aprendizado no nível sináptico. Este mecanismo é chamado de LTP ( long term potentiation ) é desencadeado por um afluxo de Cálcio na célula póst-sináptico etc... Desta idéia Kandel apontou a validade da psicoterapia e méritos no trabalho de Freud. Uns anos depois foi agraciado com o Nobel, coisa que o John Nash também conseguiu, mesmo sendo psicótico.

Finalmente: O diagnóstico pode seguir o modelo médico ou outros, mas nós trabalhamos com o modelo médico. Qual é o objetivo do diagnóstico: 1.Auxilia a simplificar nosso pensamento e reduz a complexidade do fenômeno clínico. 2. Facilita a comunicação entre clínicos 3. Ajuda a predizer o desenvolvimento da doença. 4. É usado para definir o tratamento adequado 5. auxilia na busca da patofisiologia e etiologia ( meus agradecimentos a tia Nancy).

From: "Nivia Bittencourt" <nivia@novaclinica.com>
To: "Lista de Psiquiatria Brasileira" <psiq-brasil@psiquiatria.epm.br>
Sent: Wednesday, March 13, 2002 1:07 AM
Subject: RE: Macalpine, Lacan, antipsicóticos, borderline, cicladores rápidos...finais de semana...

Cesar,
Respondo junto ao texto, entre colchetes, oK?
-----Original Message-----
From: Maiser@psiquiatria.epm.br [mailto:Maiser@psiquiatria.epm.br] On
Behalf Of Cesar Ricardo Skaf
Sent: terça-feira, 12 de março de 2002 19:06
To: Lista de Psiquiatria Brasileira
Subject: Re: Macalpine, Lacan, antipsicóticos, borderline, cicladores
rápidos...finais de semana...

Espetacular Nívia! Veja, acompanho o que o Walmor mencionou sobre a diferença radical sobre a ordem dos dois discursos (médico psiquiátrico e psicanalítico). Conhecemos muito bem, à exaustão eu diria, suas diferenças. Mas eu ouso junto consigo Nívia (vamos dividir as pedradas que eventualmente receberemos...). Claro, se tomamos o conceito de conflito em psicanálise...vamos lá...é um conceito central no nosso campo teórico: um aparelho psíquico, cuja função é elaborar representações da realidade, e que pela sua constituição opera em conflito.

[Aí está o fundamental de toda a psicanálise, César. Um ap. psiquico que PELA SUA CONSTITUIIÇÃO, opera em conflito].

Um conflito a ser administrado através de defesas. Na falência das defesas, adoecimento. Está aí: um Freud simplificado às raias do acintoso.

Mas companheiros, eu pergunto: supomos que isso se processa aonde? Eu posso conceber muitas explicações metafísicas e metapsicológicas. São infindavelmente úteis. Mas para minhas tendências, e naturalmente ninguém precisa compartilhar disso, como um médico psiquiatra e psicanalista do meu tempo (2002, por enquanto) eu vou buscar correlatos disso no funcionamento cerebral. Desculpem a ironia, mas deve acontecer algo no cérebro, porque no baço não parece ser...Se críticas vierem, que não sejam naïve, do tipo..."esse foi o velho projeto freudiano, mas ele abandonou tudo isso, porque descobriu que a verdade estava toda em outra esfera". Ora, Freud operou com a melhor da neurociência do tempo dele. E aprendi com ele a ser bem atualizado. Estou seguro que se ele vivo o velho estaria bem ligado nos últimos recursos da psicofarmacologia e feliz de estarmos quase podendo fotografar (PET/SPECT/RMf) umas coisas bem interessantes (como posso estar seguro disso? provavelmente apenas pela transferência que tenho pela seriedade do trabalho dele e algum narcisismo saudável meu...ou por delírio mesmo, sei lá).

[Tenho a mesma impressão sobre isto. Se for delírio, deve ser " folie à deux".]

Sim Nívia, estou seguro que conflito psíquico (as esferas simbólicas enfim), funcionamento cerebral e dimensões socio-culturais são esferas indissociáveis que se inter-influenciam mutuamente e de forma muito complexa nos fenômenos que estudamos.

[Ainda não pude correr atras por falta de tempo, mas tenho noticia de trabalhos na Alemanha que apontam para modificações na função cerebral após o tratamento com psicoterapia. Seria o caso de pesquisar na Net. Não sei que ordem de modificação, se fluxo sanguíneo ou outra variante, mas vou tentar achar alguma coisa e te passo]

Mas tudo que consegui mostrar até agora foi a participação de uma porção do córtex subgenual nas depressões com características psicóticas (o artigo está estourando aí, o tal Akiskal prometeu). Logo vou ousar colocar isso lado a lado com algo de "Luto e Melancolia".

[Luto e melancolia? A melancolia como modelo da depressao psicotica? Interessante...Uma observacao que me ocorreu na associacao de ideias... Voce conhece algum caso de mania que Freud tenha tratado ou estudado? Eu desconheco...]

[É mesmo, o referencial tem que ser outro e ultrapassar os limites do pensamento ocidental, se voce quer saber.... Mas vá em frente... E conte comigo.]

[Idem]
Nivia

----- Original Message -----
From: Nivia Bittencourt
To: Lista de Psiquiatria Brasileira
Sent: Monday, March 11, 2002 5:27 PM
Subject: RE: Macalpine, Lacan, antipsicóticos, borderline, cicladores rápidos...finais de semana...

-----Original Message-----
From: Maiser@psiquiatria.epm.br [mailto:Maiser@psiquiatria.epm.br] On
Behalf Of Cesar Ricardo Skaf
Sent: sábado, 9 de março de 2002 13:43
To: Lista de Psiquiatria Brasileira
Subject: Macalpine, Lacan, antipsicóticos, borderline, cicladores rápidos...finais de semana...

Marcio, Macalpine parece ter sido americana, e não inglesa. Ela e Hunter participaram da tradução das Memórias para o inglês, editada em Londres em 1955. Em 1950 ela publicou um artigo de revisão sobre a transferência (The Development of the Transference, Psychoanal Quart. 19: 501-539, 1950) que retificou todas as publicações subseqüentes sobre o tema, aparentemente apenas desafiado por Arlow em 1975. E depois um outro artigo de impacto seria este, sobre suas formulações sobre o papel das fantasias de procriação na gênese delirante em Schreber. A ele, Lacan opõe-se frontalmente. Lacan considera que todas essas fantasias não se relacionam em nada com a gênese da psicose. Tampouco o conflito de Schreber estaria localizado nas relações objetais da realidade. Num trabalho magistral, Lacan descreve uma outra dimensão do pai, o que ele chama de Um pai simbólico, que é um Nome, ausente "desde sempre e desde antes" na estruturação psíquica paranóica. Já como efeito deste fenômeno, resultaria a posição homossexual latente e passiva, estrutural, descrita por Freud. Nos desencadeamentos das crises, as produções delirantes imaginárias tentarão, segundo Lacan, produzir uma suplência ao significante simbólico paterno, que foi "abolido desde dentro" (foracluído). Daí a divergência de Lacan e Macalpine. Macalpine aparentemente acredita que Schreber adoece a partir de conflitos com o pai da realidade, cuja resolução edípica que não lhe provê recursos para elaborar suas angústias de castração mais alhures do que através de fantasias de procriação, que seriam a gênese de sua doença. Ele adoece por delirar. Lacan acredita que Schreber teve problemas com seu pai da realidade, mas nisso igual a todo o humano, mas que por razões específicas, apesar deste pai ser extremamente presente na realidade, ele ficou sem qualquer inscrição simbólica. E que Schreber responde a isso delirando. Ele delira para não adoecer. (Não estou seguro sobre serem essas as posições de Macalpine, porque estou iniciando no estudo dela; estou mais confortável em não estar falando grandes bobagens sobre Lacan).

Estamos oferecendo uma leitura, a leitura de um dos componentes de um fenômeno que é extremamente complexo. Propomos intervenções analíticas, podemos ter resultados admiráveis, sabemos que temos (às vezes). Mas insisto, não considero extinta a questão. Nosso tempo é outro, em relação à Macalpine, Lacan, e tantos colegas desbravadores, que sem outros recursos, tanto avançaram no campo da intervenção.

Cesar Skaf
Curitiba
----- Original Message -----
From: Marcio V. Pinheiro
To: Lista de Psiquiatria Brasileira
Sent: Friday, March 08, 2002 11:36 PM
Subject: Re: En: Ida Macalpine

Só para ajudar essa questão da Ida Macalpine, recebi isso de um colega norte-americano que pertence a uma Lista de psiquiatras e psicanalistas interessados na psicoterapia da esquizofrenia.
Alias existe uma organização mundial, a ISPS (International Society For the Psychotherapy of Schizophrenia)...

McAlpine & Hunter did the translation and discussion of Schreber's book. I believe she is a British psychoanalyst.

From: Vanda Pignataro Pereira
To: psiq-brasil@psiquiatria.epm.br
Sent: Friday, March 08, 2002 12:20 PM
Subject: Re: Ida Macalpine

Seu textou sobre Screber é magistral. Esta no IJP da época. Depois passo-lhe referencias mais precisas.

Sou daqui de Bh trabalho com o Marcio Pinheiro e apesar de participar quase nada da lista, acompanho tudo com muito prazer.. Até breve. Vanda

----- Original Message -----
From: Cesar Ricardo Skaf
To: Lista de Psiquiatria Brasileira
Sent: Thursday, March 07, 2002 8:50 PM
Subject: Ida Macalpine

(Skaf, 2001; Atas da III Jornada de Cartéis da Delegação Paraná da Escola Brasileira de Psicanálise). Poderia disponibilizá-lo aos interessados, mas temo que fosse interessar mais para uma crítica ao texto de origem. Depois de remoer o texto hermético de Lacan, é possível perceber q ele contextualiza a problemática psicótica na relação edípica. Isso não seria nada novo. Mas a sacada é que ele monta um esquema no texto, chamado Esquema R, onde o Édipo ganha representação topológica. Depois q vc entende, ele tem grande aplicabilidade prática. Antes de vc entender, e Lacan não te ajuda nada, ele é uma tortura. Mas, chego ao ponto: no texto, Lacan bombardeia Ida Macalpine de críticas. Alguém pode me dizer quem foi Ida Macalpine, o que ela fez, e no que ela contribuiu, propôs, etc...?

Sinto muito estar insistindo, mas é um tema que me interessa. Tenho mais perguntas do que respostas. Mas vou ver se, com calma (isso é difícil por causa dos afazeres sempre me chamando...) resumir as minhas "crenças"...

Paro por aqui. Sei que isso é breve e superficial. Mas me deu vontade de "falar" essas coisas... Agora vou "ouvir"...

Cesar Skaf
> ----- Original Message -----
> From: "Marcio V. Pinheiro" <wefp.bh@terra.com.br>
> To: "Lista de Psiquiatria Brasileira" <psiq-brasil@psiquiatria.epm.br>
> Sent: Friday, March 15, 2002 7:28 PM
> Subject: Re: Ainda os Borderlines...iniciando debate

Vamos lá Marcio, se você topar, gostaria de propor um pequeno raciocínio clínico para nós. Talvez eu esteja enganado, corrija-me, mas você considera o fato de que o TPB pode ter a mesma concepção para a psiquiatria e para a psicanálise.

Não, não acho Cesar. Acho que é o mesmo distúrbio vista pela psiquiatria e pela psicanálise. Uma visão não anula a outra. A rigor deviam se completar se ambas estão enxergando certo...

[Talvez Marcio, talvez...Tenho me preparado para uma pequena revisão sobre isso tudo. Em 1884, Kahlbaum (então antes de qualquer aporte da psicanálise) vai descrever o que ele denomina heboidofrenia. Seu interesse é diferenciar doenças mentais que surgiriam já na adolescência. Haveria a hebefrenia, uma doença mais maligna, e esta outra a heboidofrenia, que não evoluía para estados confusionais ou deficitários. Sua descrição inclui as flutuações de humor, a preservação do pensamento vinculado a maior parte do tempo à realidade e a ausência da sistematização delirante. Trata-se do primeiro esboço, parece-me para a descrição da posteriormente chamanda P Limítrofe.]

Por outro lado, há muitos colegas na lista que não compartilham da leitura psicanalítica, ou não a conhecem, e talvez todo este papo possa ir ficando muito chato.

Acredito, mas penso que os psiquiatras são sofisticados para entender que a descrição de um fenômeno clínico possa ser completada com o entendimento psicanalítico...

[Talvez Marcio, mas muitas pessoas não estão em nada interessadas no entendimento psicanalítico, por acreditarem que ele não completa coisa alguma. De toda forma, se quisessemos sistematisar essa discussão, penso que precisaríamos retomar o artigo essencial de Spitzer et al., 1979, Arch Gen Psych, pois precisamos rever como histricamente houve duas P Borderline. Uma representada pelos grupos de Gunderson e Kernberg, referindo-se a pacientes como os que vc vêm descrevendo, e com alguma possivel reflexão ao que diz respeito aos transtornos de humor (há estudos genéticos que reforçam esse parentesco nosológico) E outro entendimento, dado pelo grupo de Wender, referindo-se a uma possível psicose latente, e que depois de Spitzer foi denominado de personalidade esquizotípica.]

3. Mecanismos primitivos de defesa, cisão e indentificações projetivas e introjetivas. Geralmente causam cisão nos grupos interdisciplinares.

Esqueça minha formação. Eu sou agora um neurologista, interessado na neuroimagem de transtornos mentais, e tenho feito inclusive pesquisas sobre transtornos de personalidade, com alguns achados específicos relacionados à personalidade anti-social, bem aos moldes da Helen Mayberg, do Texas atualmente. Eu estou interessado em aprender então seu modo de conceber o fenômeno. Talvez você pudesse começar definindo o que é cisão. A bola está com você. Não quero ler nada, que não seja o que for ouvir de você. Que conceito é esse? Não peça desculpas por conceitos minados, então seja claro...com a palavra Dr. M.V. Pinheiro, MD, desde Belo Horizonte - MG
(Brasil)...

Será que você vai me ouvir mesmo César. Pelo jeito você já sabe das coisas e quando uma pessoa se sente assim não tem necessidade de ouvir as outras. Mas se voce insistir mesmo, vou ter de mandar um email longo descrevendo o desenvolvimento primitivo da personalidade

[Mais, pas du tout...de jeito nenhum, esse não sou eu...eu ouviria atentamente. Temos na lista, ainda que bem silenciosos, listeiros estudantes ou sem qualquer leitura psicanalítica. Eu, de minha parte, agora sei que vc está se referindo, parece-me, a teoria das relações objetais] com a cisão do Eu e do Objeto como uma maneira de preservar o objeto bom. Isso, é a incapacidade de tolerar a ambivalência, isso é, ser bom e mau, lidando com um objeto (mãe) que pode também ser boa e má. A representação do eu interior se cinde e não se integra no bom e no mau. A representação da mãe também se cinde (será essa a palavra?), de tal maneiras que o eu bom se relacionando com a mãe boa fica preservado às custas de um eu mau se relacionando com uma mãe má, separadas. Ai não há ambivalência. Numa equipe interdisciplinar vão aparecer terapeutas bons e maus, tudo ou nada, tudo ou preto ou branco...

[Interessantíssimo. Você deve ter conhecimento, que na leitura lacaniana, opera-se não discordando absolutamente destes mecanismos, mas não levando-os absolutamente em consideração para efeitos da constituição do sujeito, e portanto da definição da direção do tratamento.

Agora vou dizer uma coisa. Tem um grupo aqui no Brasil, eu os acompanho muito, muito atentamente de longe. eles são de grande seriedade e peso. Aconselho você fortemente a ter contato com a produção deles. Aliás, estou com um artigo sobre TP Borderline que vem da revista deles. Trata-se da Revista Latinoamericana de Psicopatologia Fundamental, distribuída pela Editora Escuta. Esta é a única revista nacional que eu assino no momento (fora a da ABP-APAL; aliás gente, mandem seus melhores artigos para a ABP-APAL agora...está em ano para indexação no MEDLINE, leiam o editorial do Eurípedes no último número e se informem). Mas voltando a Revista de Psicopatologia, ela é primorosa. Eu já vi o editor Manoel Tosta Berlinck da PUC de SP aqui na Lista, mas ele está meio sumido. Eu acompanho as publicações dele bem de perto, e as do Fedida também (claro, sobre depressão e melancolia, vocês acham que eu perderia?), ainda que não o conheça. Quem eu pessoalmente, mas brevemente, é o Mario Eduardo Costa Pereira da Unicamp, outro membro da Rede de Psicopatologia Fundamental que eles constituem. Veja se consegue contato com esse pessoal. É produção de qualidade mundial. Eu quero ver se eu proseio qualquer hora com o Berlinck.

Você precisa deste artigo publicado no Vol II, nº 2 da Revista (1999). Chama: Transtorno borderline: história e atualidade. Quem escreveu foram Paulo Dalgalarrondo e Wolgrand Alves Vilela, dispensam apresentações...Vai dizer que você também não conhece Marcio? Ai que nervoso Marcio. Você não conhece as maiores autoridades brasileiras na nossa área. Você só conhece essa gente sem brilho como o Kernberg, Harold Searles, Otto Allen Will, Robert Gibson, Clarence Schulz...]