Treinamento em Psicoterapia nos nas Residências de Psiquiatria do estado de São Paulo no ano de 1993*

Luís Carlos Calil
Prof. Assistente de Psiquiatria da
Faculdade de Medicina do Triangulo Mineiro - Uberaba MG Brasil

INTRODUÇÃO

A prática psiquiátrica é um campo bastante diversificado e complexo da atividade médica, onde tem ocorrido verdadeiras revoluções científicas (KUHN, 1990), nas bases de seus conhecimentos. Quando Freud dedicou-se ao estudo das doenças nervosas, conta que dava-se pouca importância a esta especialidade em Viena. O material de observação se encontrava espalhado nas diversas salas do hospital. Podia-se encontrar um paciente com paralisia nervosa sendo tratado na sala de ortopedia, ou um outro com perturbações nervosas da visão sendo tratado na oftalmologia. O próprio Freud relata que "faltava qualquer oportunidade de estudo, o que obrigava o interessado a ser seu próprio mestre" (KUPFER, 1997). Desde o início do século, Freud e seus seguidores, construindo a Psicanálise como um campo de saber que se incorporou à Psiquiatria na compreensão dos mecanismos inconscientes do funcionamento mental. Para alguns autores, um problema presente consiste na necessidade de coordenação do treinamento psiquiátrico de residentes em universidades, com seu treinamento em institutos psicanalíticos (ALEXANDER & SELESNICK, 1980).

Esta situação despertou interesse em realizar um estudo sistematizado levantando dados sobre o treinamento em psicoterapia oferecido nos Programas de Residência Médica em Psiquiatria.

CASUÍSTICA E METODOLOGIA

No ano de 1992 constavam no Relatório do MEC-SENESu, no Estado de São Paulo, os seguintes PRM em Psiquiatria plenamente credenciados e com residentes matriculados no ano do estudo, 1993: Escola Paulista de Medicina - UNIFESP, Faculdade de Ciências Médicas UNICAMP, H.C. da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP, Faculdade de Medicina da USP, Hospital do Servidor Público Estadual "Francisco Morato de Oliveira" SP, Hospital da Faculdade de Medicina UNESP- Botucatu, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Marília.

Assim, o total da amostra constitui-se de sete programas a serem examinados. Em entrevistas semi-estruturadas, agendadas previamente no período de março a junho de 1993, registrou-se o relato livre do programa, feito por um preceptor e um residente de cada PRM (n= 7). A análise dos resultados obtidos, subsidiou a construção de questionários: um destinado a preceptores e outro dirigido ao residente matriculado no 2^o ano (R2), objeto de nossa pesquisa. Procurou-se investigar nestes programas, a formação teórica e prática do psiquiatra na modalidade de psicoterapia. Um preceptor por programa, portanto sete respondentes ao todo; e dois residentes R2 de cada programa, escolhidos casualmente, exceto em Marília e Botucatu onde havia somente um R2 ao tempo da investigação. Com isto temos um total de doze residentes. Os questionários foram respondidos e devolvidos no período de julho a dezembro de 1993.

Resultados

Obteve-se com os questionários respondidos por residentes e preceptores nos seus respectivos programas, os seguintes resultados:

Modalidades de atendimento: Psicoterapia individual e/ou em grupo ocorre em100% dos PRM, sendo praticada desde o R1 em cinco (71,4%) dos sete PRM estudados conforme os preceptores e em seis (85,7%) conforme os residentes. Durante os dois anos de treinamento, o tempo total de atendimento em psicoterapia, efetivado pelos residentes é muito variado, não tendo sido possível reunir estes resultados.

Cursos de psicoterapia, presentes em 100% dos PRM, com variação entre: 40 a 99h conforme tabela I.

CURSO DE PSICOTERAPIA - INFORMAÇÃO DOS RESIDENTES

Perfil de habilidade adquiridas desejado pelo preceptor, ao fim do treinamento na residência:

• Instituir psicoterapia: 57,1%, foi a maior concordância encontrada entre preceptores.
• Competência como psiquiatra clínico: 43%;
• formação ampla e geral: 43%.

Quanto a submeter-se a psicoterapia pessoal, todos os preceptores a sugerem. Todos os residentes se submetem ou se submeteram, sendo de orientação analítica em 91,6% dos casos, por um período de 2,6 ± 1,6 anos.

Discussão

Pode-se observar que o treinamento teórico e prático não é claramente definido ou sistematizado nos diversos PRM, o que impossibilita conclusões sobre eficácia das abordagens no treinamento.

Não há um Plano de Curso com objetivos e avaliações definidas, uma diretriz bem para os cursos de psicoterapia nos PRM, fundamentada em evidências da eficácia das várias correntes teóricas. É sugestivo que os cursos ocorram conforme a formação do preceptor.

Utilizar Seminários como forma de ensino nestes cursos, parece ser uma escolha pedagógica inadequada, para ensino de área sobre a qual o residente nada sabe.

As Universidades não assumiram uma posição de apoio econômico à formação em psicoterapia dos preceptores, que quando realizada é a partir do interesse pessoal em institutos fora da Universidade.

Pode-se usar os argumentos de Freud de 1918 sobre ensino médico, dada sua atualidade, para o ensino de psicanálise nos PRM em Psiquiatria: "A questão da conveniência do ensino da psicanálise nas universidades pode ser considerada sob dois pontos de vista: o da psicanálise e o da universidade.

(1)A inclusão da psicanálise no currículo universitário seria sem dúvida olhada com satisfação por todo psicanalista. Ao mesmo tempo, é claro que o psicanalista pode prescindir completamente da universidade sem qualquer prejuízo para si mesmo. Porque o que ele necessita, em matéria de teoria, pode ser obtido na literatura especializada e, avançando ainda mais, nos encontros científicos das sociedades psicanalíticas, bem como no contato pessoal com os membros mais experimentados dessas sociedades. No que diz respeito à experiência prática, além do que adquire com a sua própria análise pessoal, pode consegui-la ao levar a cabo os tratamentos, uma vez que consiga supervisão e orientação de psicanalistas reconhecidos.

(2)No que concerne às universidades, a questão depende de decidirem se desejam atribuir qualquer valor à psicanálise, na formação de médicos e de cientistas. Em caso afirmativo, o problema seria então saber como incorporá-la à estrutura educacional regular.

A importância da psicanálise para a totalidade da formação médica e acadêmica fundamenta-se nos seguintes fatos: (a)Essa formação tem sido muito justamente criticada nas últimas décadas pela maneira parcial pela qual dirige o estudante para os campos da anatomia, da física e da química, enquanto falha, por outro lado, no esclarecimento do significado dos fatores mentais nas diferentes funções vitais, bem como nas doenças e no seu tratamento. Essa deficiência na educação médica faz-se sentir mais tarde numa flagrante falha no conhecimento do médico. Essa falha não se manifestará apenas na sua falta de interesse pelos problemas mais absorventes da vida humana, na saúde ou na doença, mas também o tornará inábil no tratamento dos pacientes, de modo que até mesmo charlatões e ‘curandeiros’ terão mais efeito sobre esses pacientes do que ele".

Freud ainda coloca como poderia se ensinar ao estudante de Medicina a dinâmica mental, sua importância e conseqüências no trabalho médico. Chama a atenção para o reducionismo ao biológico e propõe: "(b) Outra das funções da psicanálise seria proporcionar uma preparação para o estudo da psiquiatria. Esta, na sua forma atual, é exclusivamente de caráter descritivo; simplesmente ensina o estudante a reconhecer uma série de entidades patológicas, capacitando-o a distinguir quais são incuráveis e quais são perigosas para a comunidade. Sua única ligação com os outros ramos da ciência médica está na etiologia orgânica — isto é, nas suas descobertas anatômicas; mas não oferece a menor compreensão dos fatos observados. Tal compreensão só poderia ser fornecida por uma psicologia profunda. O ensino da psicanálise teria que processar-se em duas etapas: um curso elementar, destinado a todos os estudantes de medicina, e um curso de aulas especializadas para psiquiatras.

Devemos considerar, por último, a objeção de que, seguindo essa orientação, o estudante de medicina jamais aprenderia a psicanálise propriamente dita. Isso, de fato, é procedente, se temos em mente a verdadeira prática da psicanálise. Mas, para os objetivos que temos em vista, será suficiente que ele aprenda algo sobre psicanálise e que aprenda algo a partir da psicanálise. Afinal de contas, a formação universitária não equipa o estudante de medicina para ser um hábil cirurgião; e ninguém que escolha a cirurgia como profissão pode evitar uma formação adicional, sob a forma de vários anos de trabalho no departamento cirúrgico de um hospital" (Freud, 1972).

Posto isto, parece pretencioso desejar que ao fim do treinamento o residente tenha habilidade em instituir Psicoterapia. Mais apropriado seria aspirar que o residente conheça as diversas correntes teóricas e conhecer dinâmica do funcionamento mental com suas implicações na relação médico-paciente.

(Sobre o ensino da psicanálise nas universidades - vol XVII, 1918. Obras completas, edição standard.)

Já em 1962, o Comitê de Experts em Saúde Mental da OMS, em documento sobre a formação do psiquiatra, propõem um modelo de formação geral do psiquiatra com fundamentos em neurologia, fenomenologia, psicodinâmica e terapêutica., e uma formação diferencial para subespecialidades como psiquiatria infantil, social e forense (OMS, 1962).

A CNRM estabelece que 80 a 90% da carga horária dos programas de Residência serão desenvolvidos sob a forma de treinamento em serviço, e sob supervisão permanente do docente ou de profissional qualificado. A restante carga (10 a 20%) a atividades teórico-práticas (BRASIL, 1979a, 1979b e 1981b).

Em 1983 a CNRM baixou uma resolução (BRASIL, 1983), dispondo sobre os requisitos para Residência em Psiquiatria, sem qualquer menção a ensino teórico ou prático em psicoterapia, com a seguinte distribuição de carga horária a ser cumprida:

- Unidade de Internação completa e parcial (Hospital Dia): 20%

- Ambulatório: 50%

- Estágios obrigatórios: Neurologia e Programa de Saúde Mental

- Curso obrigatório: Psicofarmacologia

- Estágios optativos: em Ambulatório de Centros de Saúde e Unidades Mistas.

Em revisão do treino de psicoterapias para residentes MOHL et al(1990), numa força tarefa, formada pela Association for Academic Psychiatry e pela American Association of Directors of Psychiatric Residency Training, recomendam um mínimo de 200 horas de experiência de tratamento a pacientes em psicoterapia psicodinâmica. Deve haver mais de uma sessão por semana, com duração maior que 45 minutos. Preferivelmente estas 200 horas devem ser distribuídas durante o período de treino do psiquiatra geral. Tais residentes devem atender quatro diferentes pacientes em 50 sessões. É esperado um mínimo de 100 horas de supervisão para haver um bom treino.

Há dificuldade em se definir um método adequado para avaliação dos resultados das psicoterápias. Encontrar correlação entre uma intervenção efetiva que provoque mudanças em um grupo específico de pacientes. Desenhos de grupos esperimentais frequentemente testam avaliações vagas e globais do grupo tratado contra o grupo não tratado.

A literatura mostra achados e contra-achados de eficácia para todas as orientações teóricas de psicoterapia.

Mesmo para o emprego de "Terapias Breves", a formação do terapêuta tem um curso longo, onde deverá se submeter a terapia pessoal, estudo da teoria da técnica específica, atendimento e supervisão de casos (Calil, 1991).

CONCLUSÕES

O ensino teórico e prático de psicoterapia durante a residência, nào qualifica um psicoterapêuta. Pode qualificar melhor um Psiquiatra, assim como o curso de Neurologia do programa não o qualifica como Neurologista, mas o ajuda a identificar doenças neurológicas para encaminhar a um especialista.

O ensino de psicoterapia nos PRM devem ter propósitos mais modestos, mas não menos importantes: chamar a atenção para a existência da mente, suas conseqüência na vida do paciente e na relação médico-paciente.

Quanto ao treinamento em psicoterapia nos PRM, para o milênio, considerando a escasses de pesquisas realizadas nas Universidades, a inconsistência nos dados quanto a eficácia das psicoterapias e o pragmatismo da indústria farmacêutica junto às Universidades e Congressos, nos remete a um prognóstico sombrio.

Referências Bibliográficas

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--------. Lei n. 6932 de 7 de julho de 1981. Dispõe sobre as atividades do médico residente e dá outras providências. Diário Oficial da União. Brasília, 09 jul. 1981b.

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--------. Ministério da Educação e Cultura. Secretaria Nacional de Educação Superior e Residência Médica (MEC-SENESu). Relatório geral da divisão de hospitais da residência médica. Brasília, 1992./Mimeografado/

CALIL, L.C. Psicoterapia com bom senso - um descuido na formação médica. Rev Bras Med, n48, v. 10, p. 663-5, 1991.

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* Trabalho apresentado no 7^o Ciclo de estudos em Saúde Mental, realizado de 24 a 27/11/1999, na FMRP-USP.

Data da última modificação:06/04/2000