Psiquiatria Baseada em Evidências

Coordenação: Dr Antonio Carlos Lopes

TOXLINE e Micromedex - Como procurar dados sobre toxicologia e efeitos adversos de medicações em bases de dados na Internet

Dr Antonio Carlos Lopes

Você está no consultório com sua paciente, aquela a qual recentemente iniciara o uso de um medicamento há pouco tempo lançado no mercado, na esperança de obter algum resultado. Subitamente, ela lhe diz estar grávida, perguntando qual o risco desta nova medicação para o seu bebê. A bula da medicação oferece apenas uns poucos dados. Já passou o horário de atendimento do centro de informações do laboratório. Você somente tem à disposição um computador com modem e uma linha telefônica. O que fazer?

Estamos agora em um Pronto Socorro da periferia da cidade. Dá entrada um paciente com tentativa de suicídio grave, através da ingestão de um medicamento cujos efeitos tóxicos você desconhece. Tenta-se insistentemente entrar em contato com o Centro de Vigilância em Intoxicações, mas o telefone está sempre ocupado. O paciente ainda está acordado e com os sinais vitais mantidos, mas teme-se que dê início a um rebaixamento do nível de consciência a qualquer momento. Você ainda não sabe ao certo qual a melhor conduta. Por acaso, um colega seu trouxe um "notebook" com modem e existe, também, uma linha telefônica livre, disponível.

Um paciente internado no hospital apresenta-se possivelmente com uma infecção viral. Descobre-se recentemente que está discretamente leucopênico. Sabe-se também que vem fazendo uso há poucas semanas de um novo antipsicótico atípico. Teria este novo medicamento induzido a leucopenia, predispondo o paciente a contrair uma infecção? Ou, por outro lado, teria uma infecção viral induzido a leucopenia, sem qualquer relação com o medicamento? Como saber? Existe uma biblioteca médica não muito distante do hospital, com acesso à Internet.

A todo momento, em nossa prática clínica, podemos nos deparar com situações semelhantes às acima descritas, nas quais não temos à disposição, de forma rápida e fácil, informações sobre a melhor conduta ou orientação.

A diminuição do preço dos computadores pessoais e sua crescente difusão em nosso meio, além do acesso dia-a-dia mais fácil à Internet, prometem acelerar o uso de ferramentas poderosas de pesquisa. Atualmente já é possível obter informações valiosas e atualizadas de inúmeras bases de dados através da Internet, gratuitamente.

Em relação a farmacologia e toxicologia, pelo menos duas bases de dados de acesso fácil e, principalmente, gratuito, merecem destaque. Refiro-me à TOXLINE e à Micromedex.

TOXLINE representa a base de dados da National Library of Medicine relacionada a efeitos de medicamentos, em termos bioquímicos, toxicológicos, farmacológicos e fisiológicos. No momento, possui mais de 2,5 milhões de citações bibliográficas, a maioria com resumos disponíveis, desde 1965. Está intimamente interligada à MEDLINE, e o seu acesso se dá gratuitamente através da página do Internet Grateful Med. Quanto a vantagens, permite a obtenção de dados extremamente atualizados sobre farmacologia e toxicologia, através de citações a referências bibliográficas indexadas pela MEDLINE. É particularmente útil quando necessitamos proceder a um levantamento bibliográfico específico da literatura, sem a necessidade da sofisticação das páginas de acesso à MEDLINE, como o PubMed. Quanto a desvantagens, permite o acesso, no máximo, a resumos de artigos indexados.

A Micromedex, por sua vez, engloba várias bases de dados em farmacologia e toxicologia, como DRUGDEX, REPRORISK, MARTINDALE, Physicians' Desk Reference, US Pharmacopea, etc. O seu acesso está disponível, gratuitamente, em alguns poucos "sites" na Internet. Existe no momento uma página de acesso a esta base de dados no Brasil (http://micromedex.epm.br). Disponibiliza dados de 1974 a 1998, na página brasileira. A língua adotada, no entanto, é o inglês, tanto na Micromedex, quanto na TOXLINE. Como vantagens, engloba amplas descrições sobre medicamentos, em termos de farmacocinética/farmacodinâmica, indicações de uso, efeitos-adversos, contra-indicações, posologias, riscos na gestação/lactação, condutas na intoxicação, interações medicamentosas, etc. Embora relativamente atualizada, não encontramos dados descritos na literatura nas últimas semanas ou meses. É útil, portanto, quando necessitamos de informações rápidas para uma conduta imediata.

Vejamos alguns exemplos:

Digamos que a paciente, no primeiro caso, estivesse tomando um antidepressivo, como a venlafaxina, durante 3 meses e de repente descobrisse estar no seu segundo mês de gravidez. Neste caso, estaríamos interessados em descobrir sobre os possíveis riscos ao feto do uso desta medicação, caso existam estudos a este respeito. Ao entrarmos na Micromedex, encontraremos um texto semelhante ao descrito abaixo:

MICROMEDEX Healthcare Series NEW Integrated Index^TM

Opte pela "Quick Search", ou selecione diretamente a base de dados REPRORISK.

Em "Quick Search", há à disposição várias opções de pesquisa:

MICROMEDEX Healthcare Series Integrated Index^TM
Quick Search Option

Digite "venlafaxine", selecione "Pregnancy/Teratogenicity" (gravidez ou teratogenicidade), e obterá dados imediatos sobre possíveis efeitos na gestação. Exemplo:

• Agent Number: 3187 Bibliographic Search Date: 11/97
  
• Agent Name: VENLAFAXINE Review Date: 10/97
  
• Summary of Teratology Studies:
  
• Venlafaxine is a bicyclic phenylethylamine derivative that is given orally to treat depression.
  
• =========================
• MAGNITUDE OF TERATOGENIC
• RISK TO CHILD BORN AFTER
• EXPOSURE DURING GESTATION
• =========================
  
• UNDETERMINED
  
• ===============================
• QUALITY AND QUANTITY OF DATA
• ON WHICH RISK ESTIMATE IS BASED
• ===============================
  
• VERY LIMITED
  

No exemplo seguinte, imagine-se encontrando um paciente com transtorno bipolar, o qual realiza tratamento com 1,0 g/dia de ácido valpróico, dando entrada a um Pronto Socorro após ter ingerido 7,0 g desta medicação. Digitando-se o nome da substância ("valproic acid", em inglês), e selecionando os itens relativos a "toxicology", na página "Quick Search", será possível, ao final, obter os seguintes dados:

6.1 LIFE SUPPORT
A. Support respiratory and cardiovascular function.

6.2 TREATMENT SUMMARY
A. Treatment is symptomatic and supportive. Remove as much from the
gastrointestinal tract as possible. Once absorbed, enhanced elimination by
multiple dose charcoal, hemodialysis or hemoperfusion may be useful.

. . .

6.5.1 PREVENTION OF ABSORPTION/PREHOSPITAL
A. EMESIS/NOT RECOMMENDED -
1. EMESIS: Induction of emesis is not recommended because of
the potential for CNS depression.

B. ACTIVATED CHARCOAL -
1. Consider prehospital administration of activated charcoal as an
aqueous slurry in patients who are awake and able to protect their
airway.
2. CHARCOAL DOSE
a. The FDA suggests a minimum of 240 milliliters of diluent
per 30 grams charcoal (FDA, 1985). Optimum dose of
charcoal is not established; usual dose is 25 to 100 grams in
adults and adolescents; 25 to 50 grams in children aged 1 to
12 years; and 1 gram/kilogram in infants up to 1 year old
(Anon, 1997).

Após a obtenção destes dados, provavelmente será mais fácil a tomada de decisões na urgência do atendimento.

Pensemos agora no último exemplo: um paciente fazendo uso de quetiapina, 300 mg/dia, com discreta leucopenia e suspeita de infecção viral. Na página da Micromedex, poderíamos digitar, por exemplo, "quetiapine AND hematologic effects" (quetiapina E efeitos hematológicos). Obteríamos, diretamente, uma descrição de reações hematológicas adversas da quetiapina:

• A. HEMATOLOGIC EFFECTS
  • 1. No significant hematologic abnormalities have been observed during short-term therapy with quetiapine (Borison et al, 1996). In particular, the agranulocytosis reported with clozapine has not occurred with quetiapine in available trials. However, clinical experience with this agent remains limited.

Não podemos nos esquecer, porém, da chance de que apenas muito recentemente possam ter sido publicados trabalhos sobre efeitos hematológicos desta medicação. Justifica-se, portanto, uma busca na TOXLINE por artigos mais atualizados.

Entrando-se na página desta base de dados, poderíamos cruzar, por exemplo, os termos "quetiapine" e "agranulocytosis":

National Library of Medicine: Internet Grateful Med Search Screen

Selecionando-se "Perform Search", com os dados acima, imediatamente receberemos as seguintes citações referentes a artigos sobre efeitos hematológicos em antipsicóticos atípicos:

Citations 1 to 2 of 2 from TOXLINE

Podemos, assim, obter citações sobre os artigos mais atualizados publicados na literatura. Caso estas publicações existam no acervo da sua biblioteca médica mais próxima, haverá a possibilidade de consultá-las prontamente. Existe, ainda, o recurso de pedido de cópias de artigos através da Internet, diretamente à National Library of Medicine, mediante o pagamento de uma taxa.

Obviamente, não estamos falando em substituir os meios tradicionais de recuperação de informações. Os Centros de Vigilância em Intoxicações, por exemplo, continuam sendo os órgãos de referência em situações de urgência toxicológica. Em certas situações, no entanto, a abrangência e a facilidade de uso de certas bases de dados na Internet permitem indubitavelmente aperfeiçoar e atualizar nossa tão complexa prática clínica.

Data da última modificação:06/07/99