PSICOANALISI E PSICOTERAPIA:

di Merton M. Gill

Prima parte: Introduzione; Rassegna storica e situazione attuale; Il transfert e la sua analisi; L'influenza involontaria sul transfert; La neutralità

Seconda parte: La nevrosi transferale regressiva; La novità dell'esperienza del processo terapeutico; Il controllo del transfert; Applicabilità della tecnica analitica in setting diversi; Appendice (la storia di questo articolo); Riassunto; Bibliografia

La nevrosi transferale regressiva

Il terzo criterio intrinseco che prendo in esame è la nevrosi transferale regressiva. Sebbene sia certo che il transfert può essere analizzato entro una vasta gamma di criteri estrinseci, la differenza tra psicoanalisi e psicoterapia rimane basata sul fatto che soltanto nella prima si sviluppa, quale caratteristica del processo analitico, una nevrosi di transfert. Tratterò dapprima il concetto di nevrosi di transfert e poi la regressione.

La letteratura concorda ormai sul fatto che transfert e nevrosi di transfert non sono la stessa cosa. Molte definizioni sembrano considerare la distinzione di carattere quantitativo, più che qualitativo, presentando la nevrosi di transfert come una serie di atteggiamenti rivolti verso l'analista più generali, organizzati e persistenti rispetto al transfert. Ci sono altre definizioni della nevrosi di transfert di carattere maggiormente qualitativo. Per alcuni autori, il termine sembra designare lo sviluppo di una relazione oggettuale significativa con l'analista che, sebbene influenzata dal passato, è in contrasto con il transfert difensivo.

Intendo sostenere che, almeno in un certo senso, la distinzione tra transfert e nevrosi di transfert è artificialmente indotta dal modo in cui l'analisi viene comunemente praticata. Intendo dire che, se l'analista non comincia per tempo l'analisi del transfert, crea una distinzione non necessaria tra una fase iniziale, in cui il transfert rimane implicito, e una seconda fase in cui non può più essere ignorato. Nella pratica comune, questa seconda fase è considerata come la nascita dei vero transfert, ma secondo me questa considerazione circa la nascita del transfert è fortemente influenzata dal fatto che esso è stato ignorato fino ad allora, almeno per tutto ciò che riguarda la sua interpretazione. Di solito, non viene esaminato il modo in cui la nascita del transfert è co-determinata. C'è un altro aspetto "inerente", relativo al corso di un'analisi, che può dipendere da come questa è condotta. La pratica comune di ritardare l'analisi del transfert, perché non si è realizzato che esso è una resistenza fin dall'inizio, può avere un ruolo nel produrre il comune fenomeno del rapido miglioramento dei sintomi. Solo più tardi, quando il transfert come resistenza non può più essere ignorato, esso viene interpretato, con una recrudescenza dei sintomi.

Gli argomenti che ho presentato finora in questo lavoro implicano due conclusioni sulla nevrosi di transfert. Primo: il ruolo del comportamento involontariamente suggestivo del terapeuta nell'indurre la nevrosi di transfert è stato sottovalutato, mentre l'incapacità di interpretarne la manifestazione mascherata è stata erroneamente intesa come prova del fatto che tale suggestione era stata prevenuta. Secondo: la tecnica di interpretare qui-e-ora, fin dall'inizio, espressioni del transfert quasi ovvie, benché mascherate, porterà più velocemente ad un transfert più osservabile nei dettagli e facilmente dimostrabile e perciò più analizzabile di quanto permetterebbe la pratica comune.

Per Glover (1955), la definizione di nevrosi di transfert è che essa comporta una regressione nel transfert al momento in cui è iniziata per la prima volta la formazione dei sintomo, cioè a una nevrosi infantile. Tratto ora questo concetto: il fatto, cioè, che una situazione analitica autentica comporta una nevrosi transferale regressiva.

Vale la pena di riflettere su una incoerenza presente nella nostra letteratura tecnica: da un lato, la nevrosi transferale regressiva è considerata come un fenomeno largamente spontaneo, interiormente determinato, che ripristina l'esperienza conflittuale di un periodo precedente; dall'altro, proprio il setting analitico è previsto per determinare l'espressione osservabile di una nevrosi transferale regressiva. L'idea che la nevrosi transferale regressiva sia spontanea appartiene a Ida Macalpine (1950), in uno scritto di più di trent'anni fa. L'autrice definisce il transfert come "un adattamento graduale di una persona, attraverso la regressione, al setting infantile analitico". Paragona la regressione nell'analisi a quella nell'ipnosi, distinguendola da quest'ultima per il fatto che essa è indotta lentamente e non velocemente, in risposta al setting infantile analitico piuttosto che alla suggestione diretta, ed è seguita da una pressione continua verso un'ulteriore regressione, più che da una continua suggestione (p. 533). Ci si domanda quanto la Macalpine sia convinta della distinzione quando scrive che "valutando il processo nel suo insieme... l'analizzando è ingannato e fuorviato man mano che l'analisi procede" (p. 527). La Macalpine indica che è necessario un ulteriore studio per vedere fino a che punto i frequenti sentimenti negativi verso l'analista siano una "risposta alla pressione emotiva e ambientale esercitata sull'analizzando" (p. 516). Dopo aver chiamato la coesistenza di sentimenti positivi e negativi nell'analizzando una "pseudoambivalenza", perché il paziente reagisce simultaneamente a due oggetti diversi più che avere due atteggiamenti verso lo stesso oggetto, ella scrive: "la frequente comparsa di questa pseudoambivalenza, a quel punto, non può più a lungo essere adottata come prova della esistenza di una nevrosi pre-analitica o di parte di essa" (p. 527). Vale la pena di notare che Anna Freud (1954), sostenitrice fedele della definizione comunemente accettata di transfert e della desiderabilità della regressione nel processo analitico, accennava a simili dubbi. Dopo aver detto di credere che, fintanto che il paziente ha una parte sana nella sua personalità, il suo rapporto reale con l'analista non è mai completamente sommerso, ella si chiede se la nostra dimenticanza talvolta completa di questo aspetto della questione non sia la causa di alcune delle reazioni ostili che riceviamo dai nostri pazienti e che siamo pronti ad attribuire soltanto al "vero transfert". Ma questi sono pensieri tecnicamente sovversivi e dovrebbero essere "trattati con attenzione" (pp. 618-619).

Nel 1954 ho sottolineato non soltanto la dimostrazione della Macalpine che la regressione è coscientemente indotta nella situazione analitica usuale, ma ho anche scritto in modo favorevole su come la situazione analitica eserciti una forte pressione verso la regressione. Quello che mi è sfuggito è come questa manipolazione misconosciuta del transfert costituisca una più grande influenza suggestiva non analizzata. Nemmeno la Macalpine è arrivata a questa conclusione. Nonostante i suoi stessi argomenti provino il contrario, ella disse che "il rapporto di transfert analitico dovrebbe non essere citato come un rapporto tra analizzando e analista ma come la relazione di un analizzando verso il suo analista" (p. 525) e che "la suggestione può inerentemente non avere alcun ruolo nel procedimento classico della tecnica psicoanalitica" (p. 526). Come parte dell'argomento generale, ho ipotizzato che tutti gli aspetti del setting di una analisi dovrebbero essere esaminati dal punto di vista di entrambe le manipolazioni, sia volontaria che involontaria; aggiungo ora che l'analisi del transfert richiede l'esame di come il transfert sia influenzato da questa pressione verso la regressione.

Nel 1961 Stone criticò la pratica comune in rapporto alla regressione, scrivendo che "l'applicazione indiscriminata e troppo elaborata del principio di astinenza... può produrre una regressione iatrogena prolungata e spuria che esercita un impatto negativo sul procedere dell'analisi" (p. 15). Penso che Storie non si sia spinto abbastanza avanti. Ritengo che la teoria analitica comune, e probabilmente la pratica analitica comune, costituiscano proprio "l'applicazione indiscriminata e troppo elaborata del principio di astinenza".

La convinzione per cui la regressione è parte necessaria del metodo analitico si basa sull'idea che una nevrosi infantile precoce deve essere rivissuta e risolta. Ritengo che la sola idea che uno stato precoce possa essere reintegrato come tale sia un'illusione. Inoltre, nel senso in cui la nevrosi infantile è ancora viva nel presente, si manifesterà nel presente e non richiederà misure speciali per farla rivivere. Per il fatto stesso che è stata indotta una regressione, al di là del punto nel quale il paziente inizia il trattamento, quella regressione non può essere una semplice reintegrazione del passato.

Ciò che bisognerebbe cercare, nell'analisi, non è un livello di regressione al di là di quello che caratterizza la patologia del paziente, ma la consapevolezza delle manifestazioni regressive che fino ad allora sono state espresse in modo mascherato. Come ha detto Arlow,

l'affermazione spesso ripetuta che la tecnica psicoanalitica induce la regressione nel paziente... è un principio che è stato citato ed ha circolato incontrastato a lungo. Mi sembra che ciò che la situazione psicoanalitica fa è di creare un'atmosfera, un insieme di condizioni che permettono agli aspetti regressivi del funzionamento mentale del paziente, a lungo presenti, di riemergere sotto forme che sono più chiare e più facili da osservare (Arlow, 1975, p. 73).

Dissentirei soltanto sul fatto che ciò che Arlow descrive è ciò a cui l'analisi dovrebbe mirare, mentre il setting e la pratica analitica solite possono spesso indurre un'ulteriore regressione iatrogena non necessaria per non dire dannosa.

Il progressivo aumento di consapevolezza sui diversi aspetti del funzionamento del paziente è certamente una caratteristica di una terapia riuscita. Maggiore è il tempo a disposizione per lavorare, più sarà probabile che una simile consapevolezza si sviluppi, ferme restando le altre cose. Sostengo che, a meno che sia stata indotta una regressione al di là del livello che caratterizza la patologia del paziente, la comparsa di manifestazioni regressive dipende dalla accresciuta consapevolezza del contenuto mentale precedentemente rimosso, non dalla regressione.

Come per tutti gli altri aspetti del setting analitico, ogni paziente, a seconda dei suoi particolari transfert, attribuirà i suoi particolari significati a quegli aspetti che l'analista usa per indurre una nevrosi transferale regressiva. Nel 1954 chiamai tale regressione indotta una "regressione al servizio dell'Io". La chiamerei ancora così, ma ora indico che quando la regressione va oltre ciò che il paziente porta in terapia, i risultati utili ottenuti esistono nonostante questo aumento di regressione, non a causa di esso. Un paziente relativamente sano ha la capacità di adattarsi alle manovre previste per produrre una nevrosi transferale regressiva e nondimeno per lavorare in modo utile. Ma l'analisi efficace non richiede un aumento manipolatorio della regressione del paziente. Se al setting si reagisce con un aumento di regressione, anche questo può e dovrebbe essere interpretato. Reputo che un'analisi ben condotta sia contrassegnata da un transfert, non necessariamente da un transfert regressivo. La necessità di una regressione indotta è il criterio intrinseco che più urgentemente richiede ulteriori ricerche. E' stato detto che la mia tesi è riducibile ad un chiarificazione terminologica, ma ritengo che essa abbia anche un significato sostanziale.

E' necessario parlare delle associazioni libere perché molti analisti sono convinti che, se i criteri esterni sono soddisfatti, le associazioni libere del paziente di tanto in tanto mostreranno aspetti regressivi spontanei che non rendono semplicemente manifesta la regressione già caratteristica del paziente, tanto che le associazioni libere sono talvolta catalogate come uno dei criteri intrinseci. Contrariamente a coloro che sostengono che è corretto valutare i fenomeni regressivi nella associazione libera come manifestazioni spontanee, sostengo che questo punto di vista circa l'associazione libera è insostenibile, né più né meno che l'idea di un transfert incontaminato. Sia il transfert che l'associazione libera sono erroneamente considerati come esenti dall'influenza della situazione terapeutica e al tempo stesso e paradossalmente fortemente influenzati da essa! Freud (1899, p. 495) disse che le associazioni libere letteralmente non sono libere, ma sono determinate da rappresentazioni finalizzate le cui principali riguardano la malattia e la persona del terapeuta. Avrebbe benissimo potuto dire più esplicitamente che le associazioni del paziente sono influenzate non solo dal setting analitico ma anche dagli interventi del terapeuta. Ogni intervento dell'analista può essere vissuto dal paziente come il suggerimento di una direzione da seguire.

Capisco che la regola della associazione libera significa che il terapeuta stabilisce la condizione generale per cui il paziente è invitato e perfino spinto ad esprimere i suoi pensieri liberamente, anche se è riluttante a farlo, e che, dopo essere intervenuto in modo intermittente, il terapeuta è attento alle conseguenze dei suoi interventi sul flusso delle idee del paziente. Freud parlava dell'analisi come di una conversazione, non come di un soliloquio (Freud, 1926, p. 355). Se al paziente sia permesso o no fare delle libere associazioni, non è questione legata alla quantità di interventi del terapeuta, ma al fatto che questi insista o no nel mantenere la conversazione in una direzione che egli contribuisce a determinare, senza tener conto della propria influenza. Il terapeuta può determinare il contenuto della seduta con un'unica cosa detta, tanto quanto lo può fare chiacchierando. E' anche un errore concepire l'associazione libera come necessariamente "profonda" o come una serie di idee apparentemente sconnesse (Lipton, 1982).

Passo ora all'ultimo criterio intrinseco del processo analitico, come è formulato nella definizione da me presentata nel 1954, e cioè che la nevrosi di transfert è risolta soltanto dall'interpretazione. Allora mi resi conto che questo implicava che il ruolo del rapporto interpersonale è temporaneo e, in definitiva, annullato. Credo che questa svalutazione della relazione in quanto fattore mutativo in un'analisi fosse a sua volta un mio sforzo per aumentare la distinzione tra psicoanalisi e psicoterapia, in accordo con la definizione tradizionale secondo la quale la psicoterapia provoca gli effetti del transfert mentre l'analisi lo risolve. Nel 1954 cercai di modificare il carattere vago di questa formula, sostenendo che la psicoterapia che analizza il transfert, in alcuni casi e non in altri, può produrre risultati utili e durevoli, che sono più che semplici guarigioni di transfert. Ancora oggi ritengo che questo sia vero, nonostante l'enfasi che ora pongo sugli effetti involontari sul transfert, che nella psicoterapia possono restare irrisolti.

Il mio mutamento di opinione si basa sulla crescente ammissione di un altro tipo di relazione interpersonale oltre alla relazione transferale, non deliberatamente utilizzata come misura terapeutica, che tuttavia ha un ruolo importante, anche se variabile, in ogni analisi e anche in ogni psicoterapia. E' la nuova esperienza che il paziente incontra nella relazione stessa, un'esperienza che forse non ha mai fatto prima. Una parte particolarmente importante di questa nuova esperienza è quella che accompagna l'interpretazione del transfert. Infatti, nella interpretazione del transfert l'insight cognitivo relativo agli schemi interpersonali del paziente e la nuova esperienza affettiva sono aspetti di un insieme complesso. La nuova esperienza interpersonale, che è una parte di questo insieme complesso, è indispensabile alla rivelazione e alla ristrutturazione della nevrosi del paziente, come hanno sottolineato Strachey (1934), Loewald (1960) e, più di recente, Dewald (1979).

I fattori che in una terapia portano a un cambiamento, perciò, sono gli effetti persistenti del transfert, la novità dell'esperienza e l'insight. Hanno tutti un ruolo, sia nella psicoterapia che nella psicoanalisi. La tecnica psicoanalitica, però, mira ad un'esposizione del transfert la più completa possibile; la novità dell'esperienza, invece, non è altrettanto deliberatamente impegnata in ciò, ma è una componente che accompagna il trattamento nel suo insieme e particolarmente nella tecnica di analisi del transfert. Nella pratica comune, gli effetti del transfert involontario sono insufficientemente riconosciuti e trattati, mentre nella teoria è generalmente sottovalutato il ruolo della novità dell'esperienza nel promuovere il cambiamento.

Le mie riconcettualizzazioni dei criteri intrinseci della psicoanalisi (vale a dire il transfert e la sua analisi, l'analista neutrale, la nevrosi transferale regressiva, la libera associazione e il ruolo della esperienza in aggiunta all'interpretazione) mi portano a concludere che la sola caratteristica che contraddistingue la tecnica analitica è la centralità dell'analisi dei transfert, come io l'ho definito, il rifiuto di manipolarlo e il tentativo di rendere espliciti tutti gli effetti percepibili della sua manipolazione involontaria. Non intendo necessariamente dire che questo aspetto esaurisce l'insieme della tecnica analitica, perché l'analisi comprende più che l'analisi del transfert. Tuttavia, questo è l'aspetto che contraddistingue la psicoanalisi e che la differenzia dalla psicoterapia. Il mio ultimo compito consiste nel mostrare che questo aspetto può essere mantenuto anche allargando i criteri esterni.

Finora ho stabilito una distinzione tra psicoterapia e psicoanalisi nei termini della centralità dell'analisi del transfert. In effetti, le mie considerazioni costituiscono un ampliamento della distinzione secondo la quale nella prima il transfert può essere manipolato, mentre nella seconda non deve esserlo. La mia idea principale è che, anche se la manipolazione volontaria viene evitata, c'è, in qualunque setting terapeutico, un'inevitabile influenza sul transfert. Se questo influsso involontario non viene ricercato e interpretato, una terapia che dichiara di essere un'analisi diventa, per questo motivo, simile a una psicoterapia.

Mi occuperò ora di un altro modo nel quale la differenza tra psicoterapia e psicoanalisi può essere affermata in relazione al transfert. Si afferma spesso che nella psicoanalisi dovrebbe essere favorito lo sviluppo del transfert, mentre nella psicoterapia dovrebbe essere inibito. Per prima cosa, sottolineo che una discussione sulla possibilità di favorire o di inibire lo sviluppo del transfert dovrebbe considerare gli effetti inevitabili sul transfert che ho già sottolineato. In questo momento, però, quello che mi preme fare è di mettere in dubbio l'idea comunemente accettata secondo la quale il transfert può essere controllato ad un livello più o meno elevato e, più specificatamente, che il suo sviluppo può essere inibito nella psicoterapia.

Si dice che questo controllo sia esercitato tenendo sedute meno frequenti, non usando il divano, impegnandosi in uno scambio realistico e attivo con un'associazione guidata più che libera, e interpretando il transfert solo di tanto in tanto. Dewald (1969), che ha scritto a fondo su questo problema, accenna a questo presunto esercizio di controllo come una "titolazione" del transfert. Stone (1979) scrive anche che, benché il transfert in psicoterapia possa essere "usato", cioè manipolato, il suo scopo nella sua pratica psicoterapeutica è di "regolarlo in modo ragionevole, in base alla velocità e/o intensità nella quale compare, usando la gravità e profondità della malattia come parametri limitanti".

Stone riconosce non solo che il transfert non può essere regolato in caso di malattia molto grave, ma anche che il transfert apparirà e dovrà essere interpretato perfino nelle "situazioni psicoterapeutiche controllate e benigne". I limiti che Stone pone alla sua posizione ne tradiscono però la debolezza. In effetti, egli ammette l'inevitabile comparsa del transfert e perciò che esso non può essere perfettamente regolato. La mia argomentazione, per quanto riguarda il ruolo giocato sulla manifestazione del transfert dal qui-e-ora, ammette, invece, un certo grado di regolabilità delle manifestazioni del transfert. Sostengo che la regolabilità del transfert è solitamente concepita in modo tale da sottovalutare sia l'ubiquità del fenomeno, sia le influenze involontarie che ne condizionano la manifestazione.

E' indubbio che il fallimento nell'interpretare il transfert limita l'area degli atteggiamenti interpersonali di cui il paziente diventerà consapevole; tuttavia, non limita quelli che si realizzeranno nel rapporto con il terapeuta. Il presunto guadagno per la terapia è illusorio. In tal modo, credo che il terapeuta sacrifichi ciò che potrebbe avere ottenuto. Non scompaiono i fenomeni di transfert patologico. Passano soltanto inosservati al paziente e forse anche all'analista. Possono anche passare inosservati nella vita del paziente al di fuori della situazione del trattamento e, anche se sono percepiti, è meno probabile che vengano esaminati con successo e risolti. Dal momento che la spiegazione del transfert ha un ruolo come parte del qui-e-ora che determina la manifestazione del transfert stesso, questi transfert non spiegati sono diversi da ciò che sarebbero stati se ci si fosse occupati del transfert, ma sicuramente non sono meno patologici solo perché non sono stati resi espliciti. Perché sia necessario osservare e interpretare l'attualizzazione del transfert nella situazione terapeutica, è stato perfettamente spiegato da Freud (1912, p. 531): "Checché se ne dica, nessuno può essere battuto in absentia o in effigie". Il concetto di transfert che propongo è che non si può impedire che esso esista più di quanto si può impedire che esista la nevrosi, perché esso è onnipresente e continuo. Si può impedire che diventi esplicitamente identificabile e identificato dal paziente e dall'analista ma, se c'è un rapporto, c'è transfert - sia esso transfert conscio ed irreprensibile, sia preconscio o inconscio, represso o rimosso.

Nella psicoanalisi, al contrario, l'idea generale è che il transfert dovrebbe essere incoraggiato fino a provocare una nevrosi transferale regressiva. Effettivamente, vengono fatte proprio quelle cose che sono evitate nella psicoterapia presumibilmente per inibire lo sviluppo del transfert. Le sedute sono frequenti, viene usato il divano, gli scambi sono ridotti al minimo per attenuare gli aspetti realistici della situazione, e il transfert è attivamente interpretato ma solo dopo che si è presumibilmente sviluppato "in modo spontaneo"! Secondo l'ipotesi che faccio, invece di parlare di incoraggiare il transfert, si potrebbe parlare di rendere le sue manifestazioni più esplicite possibili nella situazione analitica, comprendendo gli influssi involontari sulle sue manifestazioni, che derivano dal setting e dagli interventi dell'analista.

Il cambiamento delle mie idee sui criteri intrinseci dell'analisi, alcuni iniziali sforzi di applicazione e la pratica nell'insegnamento a terapeuti di varia esperienza mi hanno portato a credere che il tentativo di usare la tecnica analitica in una più ampia gamma di circostanze sia giustificato.

L'abbandono dell'idea di transfert come distorsione, in concomitanza all'enfasi iniziale sul contributo che l'analista reca al transfert, altera sia l'atmosfera dell'analisi che la sequenza secondo la quale diventano espliciti gli aspetti regressivi più profondi della patologia del paziente. Il cambiamento di atmosfera avviene da una situazione nella quale si concepisce il paziente come un individuo che sbaglia ed è fuorviato ad una nella quale il suo punto di vista viene preso fin dall'inizio in considerazione. In altre parole, la sua capacità razionale viene rispettata e non sminuita. E' in un'atmosfera simile, dopo che il suo punto di vista è stato riconosciuto, che il paziente potrà più facilmente individuare il proprio contributo alla sua esperienza. Naturalmente, questa posizione si oppone a quella secondo la quale riconoscere la razionalità del punto di vista del paziente equivale a confermare la convinzione che la sua esperienza sia completamente giustificata dal comportamento corrente dell'analista.

Per quanto riguarda la sequenza con la quale gli aspetti più profondi del transfert diventano espliciti, l'attenzione iniziale al qui-e-ora, come momento di interazione, rende più facile obbedire alla classica ingiunzione analitica di procedere dalla superficie al profondo (Fenichel, 1941). Il materiale presente non sarà mai così profondo da poter essere considerato preconscio, ma sarà piuttosto conscio, con l'eccezione delle idee nascoste. Attualmente, nella nostra letteratura, la discussione corrente sul ruolo giocato, nell'interazione analitica, dal processo di costruzione contrapposto a quello di smascheramento di schemi fissi solleva importanti e difficili problemi; tali problemi sono relativi alla validità del concetto di esposizione di materiale psichico, sempre più profondo ed organizzato verbalmente. Il concetto di una costruzione continua, nell'interazione analitica, rivalutando al tempo stesso la concettualizzazione delle relazioni tra conscio, preconscio e inconscio, può forse contribuire a far quadrare meglio i dati.

Se verrà data priorità al transfert nel qui-e-ora, il minor tempo disponibile comporterà minori opportunità di far emergere la storia del paziente. Tuttavia, solo chi è convinto a priori che la storia debba essere ricostruita il più possibile potrà considerare questa come una sfortuna. Ritengo che dando la precedenza alle interpretazioni del materiale genetico e di quegli aspetti del transfert che esulano dalla situazione terapeutica a spese di quelli in essa coinvolti si ottengano risultati meno soddisfacenti. Al tempo stesso, una consapevolezza sempre maggiore e terapeuticamente utile della storia patogena non soltanto non è incompatibile con il concetto di transfert e della sua analisi ma, al contrario, è più facile che sia accresciuta da tale analisi.

L'importanza che riveste questo modo di intendere l'analisi del transfert rispetto alla possibilità di perseguirlo anche allargando i criteri estrinseci è diversa per le due classi principali dei criteri estrinseci legate alla patologia del paziente; queste due classi, schematicamente fissate, sono quella dei pazienti relativamente più sani e presumibilmente analizzabili e quella dei pazienti relativamente più malati e non analizzabili. La distinzione che ho stabilito tra transfert e transfert regressivo diventa cruciale. Con i pazienti più sani, la frequenza è spesso considerata necessaria per "tenere aperta la ferita nell'inconscio", come ho affermato nel 1954. L'immagine di un'indagine dolorosa, che si scontra con una forte resistenza, non è più conciliabile con l'idea di procedere fin dall'inizio analizzando le manifestazioni di superficie più ovvie. Mettere in dubbio la necessità di una regressione indotta significa anche mettere in dubbio la necessità di andare oltre a ciò che il paziente può ammettere con relativa serenità. Questo non è un programma per restare superficiali. E' piuttosto una raccomandazione per fare ulteriori passi più in sintonia con la resistenza del paziente. Il divano è considerato altrettanto essenziale nei termini del bisogno di indurre la regressione. Anch'esso diventa allora superfluo se si accetta il ragionamento che ho appena descritto.

Nel caso del paziente comunemente considerato analizzabile, l'obiezione all'uso della psicoanalisi in un setting analitico meno che ottimale è che non si svilupperà un transfert regressivo; nel caso del paziente più grave, invece, si dice che si può sviluppare spontaneamente una regressione pericolosa. Le regressioni catastrofiche, che talvolta avvengono in analisi, rendono gli analisti attenti a non utilizzare questo metodo, se il paziente è considerato incapace di sopportare le difficoltà di una regressione forzata. La mia indicazione che la regressione, al di là di quanto già caratterizza la patologia del paziente, non solo non è necessaria, ma nemmeno desiderabile, come pure la mia descrizione di una focalizzazione iniziale sul contributo del terapeuta e sul livello di transfert che si presenta al momento (secondo una mutata concezione del transfert e della sua analisi) attenuano i pericoli potenziali dell'analisi del transfert nei pazienti più gravi. Con questo diverso modo di lavorare, il divano ed anche le sedute frequenti diventano meno pericolose come promotori di regressione.

La frequenza delle sedute e il divano devono essere considerati non solo nei termini della loro capacità di indurre regressione, ma per la loro capacità quasi contraria di fornire sostegno. Si è sostenuto che sono necessarie sedute frequenti per garantire l'accesso al transfert nei pazienti più sani, ma si è anche sostenuto che sono necessarie sedute frequenti per fornire quel sostegno che i pazienti più gravi richiedono per tollerare l'analisi del transfert. Mentre per alcuni pazienti sedute frequenti possono significare garanzia di sostegno, per altri, come ho detto prima, sedute frequenti implicano continui pericoli. Così, anche il divano che solitamente è considerato come un elemento che induce regressione può consentire un isolamento dal rapporto che provoca l'effetto contrario. Nessun significato universale di alcun aspetto del setting analitico può essere dato per scontato. Ne consegue che non può essere data nessuna prescrizione universale per questo o quel tipo di caso. Si può generalizzare dicendo che il lavoro analitico procede meglio con i pazienti più sani sdraiati e con i pazienti più gravi seduti e con sedute frequenti per entrambi i tipi di pazienti, ma un paziente particolare può non adattarsi a questa regola. Il significato del setting deve essere analizzato in ogni caso. Né il grado di patologia è l'unica variabile che determina una risposta del paziente all'analisi del transfert. Patologia a parte, alcuni ci sguazzano come l'anatra nell'acqua e possono lavorare nonostante le sedute poco frequenti, mentre altri non sembrano trovarla mai congeniale.

Sembrerebbe ovvio che si possa fare di più con una frequenza maggiore soltanto perché c'è più tempo per lavorare. Ma se una maggiore frequenza spaventa un particolare paziente, le sedute frequenti possono ostacolare il lavoro, nonostante l'interpretazione. Non si può semplicemente affermare che "più è meglio". La frequenza ottimale può cambiare da paziente a paziente. Non dobbiamo confondere la frequenza ottimale con la frequenza obbligatoria, resa rituale.

Un altro fattore di cui bisogna tenere conto è l'esperienza dell'analista all'interno del setting, anch'essa varia da analista ad analista. Non è solo la struttura di carattere dell'analista che determina come egli può lavorare meglio, ma anche il suo training e le sue abitudini. Alcuni analisti dicono che hanno difficoltà a tenersi al passo con il transfert di un paziente che viene meno spesso. Alcuni analisti si sentono isolati da un paziente sul divano, mentre altri sono più a loro agio con il setting tradizionale.

Passo alla questione della neutralità. Come Lipton (1977) ha ben descritto, la neutralità non è il problema di un comportamento particolare da parte dell'analista, ma dell'atteggiamento con cui questi conduce l'analisi.

L'argomento secondo il quale la tecnica psicoanalitica non può essere usata nella posizione vis-à-vis a causa degli elementi di realtà con cui il paziente viene a contatto è una variante dell'idea errata che lo stimolo esterno conti più del modo nel quale il paziente lo interpreta.

Le discussioni su questo problema sembrano gravitare attorno a problemi quantitativi, come se gli stimoli fossero minori quando il paziente non può vedere l'analista. Può darsi che il paziente che guarda in viso l'analista sia esposto ad una più vasta gamma di stimoli, ma la sua risposta è in relazione alla qualità e non alla quantità degli stimoli. La differenza fra l'essere sdraiato e la posizione vis-à vis non consiste nel fatto che il transfert sia necessariamente meno contaminato nelle prima posizione che nella seconda. Piuttosto, il contributo dell'analista è diverso nelle due situazioni, con diversi contributi concomitanti da parte del paziente. Anche l'argomento che la dimostrabilità del contributo dei paziente è accresciuta nella solita situazione non vis-à-vis presuppone che la quantità di stimoli sia inferiore nella posizione usuale.

In pratica, la difficoltà di conservare la tecnica analitica nella posizione vis-à-vis sembra essere un problema altrettanto legato alla psicologia dell'analista che a quella del paziente. La tecnica richiede una posizione, sia da parte del terapeuta che da parte del paziente, che è decisamente diversa dal dare e avere della maggior parte delle relazioni umane. Il terapeuta può trovare più facile astenersi dalla normale interazione se il paziente è sul divano, perché la disposizione fisica è diversa da quella dei rapporti comuni. Se egli sta già cercando, con un certo disagio, di minimizzare gli elementi di realtà relativi alla sua esperienza soggettiva, può trovare particolarmente difficile mantenere la tecnica analitica nella situazione vis-à-vis. Credo che la situazione sia più facile per il terapeuta che si comporta usualmente in questo modo e che è anche arrivato a convincersi realmente non solo che un transfert senza contaminazione è un'illusione, ma anche che, per quanto rivelatori egli pensa possano essere i suoi elementi di realtà, tuttavia essi saranno ambigui per il paziente, soprattutto se l'analista, generalmente, non afferma né nega le congetture del paziente. Non cercherò qui di discutere i complessi problemi relativi alle cosiddette autorivelazioni dell'analista (self-disclosure).

La difficoltà di mantenere la neutralità, naturalmente, è più grande coi pazienti più gravi, le cui richieste di interazione interpersonale, più che di colloquio, sono spesso maggiori e il cui cambiamento relativamente lento nella situazione terapeutica frustra le speranze del terapeuta. L'evidenza stessa della partecipazione del terapeuta all'interazione interpersonale, in simili casi, ha reso più facile trascurare il ruolo più sottile, ma ugualmente importante, che ha l'interazione interpersonale coi pazienti meno gravi.

La mia posizione, relativamente al criterio intrinseco della risoluzione attraverso le sole tecniche di interpretazione, deriverà ovviamente dalla discussione precedente. Mentre il lavoro avrà maggiori opportunità e maggiore successo quanto minore sarà il ruolo che avranno gli effetti interpersonali non analizzati, rimane pur sempre vero che il transfert irrisolto e la novità dell'esperienza hanno un ruolo in tutte le terapie psicologiche.

Non ho molto da dire sull'esperienza e sul training del terapeuta. Ritengo che ci sia una difesa automatica, nel senso che il terapeuta ha la tendenza a vedere solo ciò che è capace di trattare. Al tempo stesso, ritengo che sia un errore insegnare ad un principiante a star lontano dal transfert di cui si accorge. Trovo che la tecnica sia più facile da insegnare e da imparare per i principianti di quanto non lo sia la psicoterapia tradizionale; quest'ultima, infatti, non offre alcun orientamento utile riguardo al momento in cui ci si deve occupare del transfert e al momento in cui esso deve essere evitato. I terapeuti usino la tecnica a qualunque grado lo consenta la loro abilità e capacità nell'esporre il significato transferale dell'esperienza della relazione da parte del paziente.

C'è un'altra caratteristica che è considerata essenziale per il setting psicoanalitico, se deve essere usata la tecnica psicoanalitica. Mi riferisco al fatto che il processo psicoanalitico è considerato possibile solo se è senza limite di tempo. Una durata della terapia limitata e predeterminata presenta molti problemi in più. Non conosco il limite minimo di durata per l'uso della tecnica che sostengo, ma io l'ho usata con successo in una terapia con scadenza settimanale, programmata per non più di nove mesi.

L'ipotesi che per l'analisi sia necessaria una regressione è collegata a un'altra ipotesi spesso solo implicita riguardante il processo psicoanalitico; vorrei ora metterla in discussione. Si tratta dell'idea che l'analisi sia una specie di processo tipo "tutto o niente", che produce i suoi risultati solo se portata a termine. Questa convinzione può sostenere il paziente e l'analista durante lunghi periodi di apparente stagnazione e stallo, ma è spesso solo un'illusione. Freud ha paragonato l'interruzione dell'analisi all'interruzione di un'operazione chirurgica. Io sostengo, al contrario, che l'analisi con le modifiche che ho suggerito può essere un processo con benefici che si accumulano progressivamente, che può essere interrotto in vari momenti, senza che necessariamente si perda ciò che è stato raggiunto.

Si potrebbe discutere il fatto che, con alcuni tipi di patologia e con limiti di tempo, si potrebbero ottenere, con altri metodi psicoterapeutici, effetti utili che andrebbero persi se fosse usato il metodo psicoanalitico. Come tutte le altre questioni che ho trattato, anche questa richiede maggiore esperienza e ricerca sistematica.

La tecnica che sostengo renderebbe più integrata e coerente la pratica di chiunque veda i pazienti usando un approccio psicoanalitico e psicoterapeutico combinati. Per ora, in tale pratica, la manipolazione grossolana e consapevole che il terapeuta può tollerare nella psicoterapia gli rende più difficile adottare lo stato d'animo adatto a cercare, nel lavoro analitico, anche suggestioni inconsce; d'altra parte, influenzato dalla tecnica psicoanalitica corrente, egli soffre, come psicoterapeuta, di un'eccessiva limitazione nell'interazione e nell'interpretazione, soprattutto del transfert.

Mi trovo nella posizione di indicare un cambiamento nella pratica prevalente di stabilire una meta limitata predeterminata per i pazienti che non possono essere presi in carico nel solito setting analitico. Non solo metto in dubbio la desiderabilità di una meta limitata predeterminata, ma metto anche in discussione il fatto di desiderare una meta ambiziosa predeterminata, che da ultimo può anche essere caratterizzata come uno dei criteri estrinseci presumibilmente necessari per un'analisi. In entrambi i casi, stabilire una meta in modo esplicito o consigliando implicitamente l'analisi o la psicoterapia come il trattamento migliore, è un'iniziativa importante del terapeuta che, per tornare a un tema centrale di questo lavoro, può essere vissuta da un paziente in modi molto diversi. Essa può anche restare un contesto silente inesplorato ma influente, che condiziona e indirizza l'intera terapia. C'è molto da dire sulla flessibilità e sulla dilazione nel fissare una meta, con l'esame continuo dei riferimenti impliciti relativi a questa meta. Lipton (1980) ha sostenuto che una delle conseguenze sfortunate della separazione tra psicoanalisi e psicoterapia è lo sforzo di stabilire una meta all'inizio, passando per un periodo di diagnosi relativamente prolungato. Egli sottolinea che Freud praticava solo l'analisi, qualunque fossero le circostanze.

Le mie opinioni sul tipo di caso e sul tipo di terapia al quale e da parte del quale ritengo che la tecnica analitica sia applicabile, ovviamente hanno maggiori implicazioni sull'economia e la sociologia della pratica delle terapie psicologiche. Queste considerazioni, sicuramente, renderanno le proposte che ho avanzato più difficili da essere considerate per i loro propri meriti.

La tecnica che descrivo, in un setting analitico meno che ottimale, dovrebbe ancora essere chiamata psicoanalisi? Qui c'è una difficoltà terminologica. Se le altre condizioni sono uguali, naturalmente un'analisi tenuta con una frequenza minore e per un periodo di tempo più breve non può portare a termine ciò che altrimenti potrebbe. Ci dovrebbero essere nomi diversi per un'analisi portata a termine in modo completo e per una che è parziale ed incompleta. Il nome di psicoterapia psicoanalitica dovrebbe essere riservato ad una tecnica che non si occupa del transfert nel modo che ho indicato come il criterio essenziale della tecnica analitica. Con criteri estrinseci meno che ottimali e senza l'intenzione di andare tanto lontano da poter essere chiamato né psicoanalisi né psicoterapia psicoanalitica, come dovrebbe essere chiamato questo trattamento? Terapia psicoanalitica potrebbe essere una soluzione, anche se questo termine è stato usato da Alexander (et al., 1946) per quella che io chiamerei psicoterapia psicoanalitica. Forse bisognerà preoccuparsi del suo nome se tutta la mia discussione riceverà dei consensi. Per un'ulteriore discussione sulla terminologia, si veda un altro mio lavoro (Gill, 1984).

Appendice (la storia di questo articolo)

La storia di questo articolo potrà aiutare il lettore a metterlo nella giusta prospettiva. La versione originale fu scritta per un Simposio sulla differenza tra psicoanalisi e psicoterapia organizzato nell'ottobre del 1979 dalla Società Psicoanalitica di Atlanta (Georgia, USA). Il Simposio era stato concepito come una retrospettiva in occasione del 25Š Anniversario di un Simposio sullo stesso argomento, i cui contributi dei tre partecipanti (Leo Rangell, Leo Stone, e me) erano usciti nel 1954 sul Journal of the American Psychoanalytic Association. Sebbene all'inizio si era sperato che le tre relazioni e le discussioni fossero pubblicate insieme, questo progetto non riuscì mai. La relazione di Rangell fu letta sulla base di alcuni suoi appunti, fu scritta più tardi, e uscì su Psychoanalytic Quarterly, 1981, 50: 655³694 ("Psychoanalysis and dynamic psychotherapy: similarities and differencies twenty-five years later"). La relazione di Stone non fu pubblicata come tale ma il suo contenuto essenziale fu pubblicato in due articoli: il primo è "Some thoughts on the 'here-and-now' in psychoanalytic technique and process" e fu pubblicato nello stesso numero di Psychoanalytic Quarterly (1981, 50: 709-733) in cui uscì l'articolo di Rangell, e il secondo uscì nel volume Psychotherapy: Impact on Psychoanalytic Training, a cura di E.D. Joseph E.D. & R.S. Wallerstein (New York: Int. Univ. Press, 1982, pp. 75-118). Il mio articolo viene pubblicato qui per la prima volta in una versione riveduta.

Entrambi gli articoli di Stone e di Rangell pubblicati nel 1981 su Psychoanalytic Quarterly si riferiscono in modo critico alla versione originale della mia relazione letta ad Atlanta. La versione attuale quindi ha tratto beneficio da queste critiche, così io non so se essi considererebbero quelle critiche come ancora valide.

La differenza tra il presente articolo e la relazione inizialmente letta ad Atlanta consiste in quello che io credo sia un significativo miglioramento della mia comprensione del transfert rispetto ad allora. Io ritengo che il transfert abbia due fonti che lo determinano, separabili solo concettualmente, e persino in questo caso in modo fuorviante: da una parte la modalità interpersonale di aspettative e di comportamento che il paziente porta al trattamento, e dall'altra la situazione terapeutica reale, incluso il setting e gli interventi dell'analista. Per quanto riguarda la situazione reale, si deve distinguere tra la sua descrizione da parte di un osservatore esterno e il modo con cui essa viene vissuta dal paziente. Il transfert è l'espressione di due fattori attivi simultaneamente: le modalità preesistenti e la esperienza della situazione analitica, quindi è una unità indivisibile. Tuttavia possono essere assegnati pesi diversi alle due fonti. Nella situazione analitica che viene costruita il peso può ricadere sulla prima fonte (le aspettative portate in analisi) e ci si può riferire alla relazione tra le due fonti come il modo con cui la situazione analitica influenza le specifiche manifestazioni del transfert. Se si vuole sottolineare le due fonti in modo uguale possiamo definire il transfert come condeterminato dalle due fonti. L'ultima formulazione, comunque, può implicare un maggior grado di coinvolgimento da parte dell'analista di quanto gran parte degli analisti siano disposti ad accettare come descrizione di una situazione analitica diadica. Sarebbe desiderabile avere un modello generale che non fosse aprioristicamente partigiano per nessuno dei ruoli delle due fonti. In quel caso potremmo definire il transfert come la risultante delle due fonti.

La versione originale dei questa relazione fu scritta nella prospettiva della definizione delle due fonti come condeterminanti. La versione attuale è in gran parte scritta nella prospettiva del transfert inteso come manifestazione specifica della prima fonte (le aspettative portate in analisi) così come viene influenzata dalla seconda (la situazione terapeutica reale). La ragione di questo cambiamento è il riconoscimento da parte mia che la prima versione fu scritta assumendo che la situazione analitica di solito include un contributo della seconda fonte (la situazione terapeutica reale) che è maggiore di quanto di solito non venga riconosciuto. Penso ancora che sia vero, ma ho scritto questa nuova versione perché non credo più nell'assunto che era alla base della prima versione, e credo che il transfert dovrebbe essere idealmente definito nei termini di una situazione analitica costruita. Altrove cercherò di spiegare ulteriormente le tre possibili definizioni, e precisamente i due pregiudizi contrastanti e la definizione che cerca di formulare un modello che li evita entrambi.

Vorrei ringraziare particolarmente Stanley Goodman per il suo incoraggiamento e i suoi suggerimenti per questa revisione, e Irwin Z. Hoffman per la sua attenta critica e i suoi validi suggerimenti.

Il crescente riconoscimento che a tutti gli aspetti della situazione analitica provengono contributi da entrambi paziente e terapeuta, anche se in proporzioni diverse, deve essere tenuto in considerazione nel formulare concetti psicoanalitici cruciali come il transfert, le associazioni libere, la regressione, e il ruolo della esperienza della relazione. Questo riconoscimento mette il luce il ruolo della suggestione involontaria in tutte le terapie psicologiche. Io suggerisco che, piuttosto che dai criteri del setting (che ho chiamato criteri "estrinseci"), la tecnica psicoanalitica possa essere caratterizzata non solo dall'evitamento della suggestione involontaria ma anche dall'analisi della suggestione sia volontaria che involontaria, e che possa essere distinta dalla psicoterapia psicoanalitica. La psicoanalisi e la psicoterapia psicoanalitica allora diventano più dicotomiche che continue, e la gamma di applicabilità della tecnica analitica, anche per il perseguimento di una analisi solo parziale e incompleta, può essere ampliata riguardo ai classici criteri estrinseci di frequenza delle sedute, lettino, psicopatologia, ed esperienza del terapeuta. Riguardo alla possibilità che la tecnica analitica in tali circostanze ampliate possa non indurre una regressione, viene indicato il ruolo della suggestione involontaria in tale regressione indotta, e ci si chiede se tale regressione, al di là di quanto il paziente porta alla terapia, sia desiderabile e necessaria all'analisi.

Prima parte: Introduzione; Rassegna storica e situazione attuale; Il transfert e la sua analisi; L'influenza involontaria sul transfert; La neutralità

Seconda parte: La nevrosi transferale regressiva; La novità dell'esperienza del processo terapeutico; Il controllo del transfert; Applicabilità della tecnica analitica in setting diversi; Appendice (la storia di questo articolo); Riassunto; Bibliografia