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 Istituto Superiore di Sanità Strutture residenziali psichiatriche in Italia Nel 1978 l’approvazione della Legge 180 ha prodotto una modificazione radicale dello scenario dell’assistenza psichiatrica in Italia, che ha avuto ampia risonanza anche all’estero (1). Gli ospedali psichiatrici (OP) sono stati progressivamente chiusi, e si è passati a una modalità di assistenza di tipo comunitario, coordinata dai Dipartimenti di Salute Mentale (DSM). Nell’ambito di questa riforma, uno degli aspetti più rilevanti è stato rappresentato dall’apertura di numerose Strutture Residenziali (SR) non ospedaliere su tutto il territorio nazionale. Nonostante la rilevanza di questo fenomeno, sino a oggi sono state disponibili solo informazioni molto limitate sulle SR, sulla tipologia dei pazienti che vi sono ospitati, sui loro bisogni assistenziali, e sulle modalità di trattamento erogate. Gli unici studi sistematici al riguardo sono stati condotti dall’Istituto Italiano di Medicina Sociale (2) e dal Ministero della Sanità (3). Pur avendo consentito di raccogliere dati preziosi, questi studi hanno fornito soltanto alcune informazioni di carattere generale, relative al numero e alla tipologia assistenziale delle SR. Secondo la rilevazione ministeriale (3), alla data del 1.3.1998 erano presenti in Italia 1 057 SR, aventi una dotazione complessiva di 11 255 Posti Residenziali (PR), con un tasso di 1,96 PR per 10 000 abitanti. La scarsità di informazioni dettagliate sulle SR presenti sul territorio nazionale appare particolarmente problematica, se si considera che, in una prospettiva di sanità pubblica, queste strutture rivestono un ruolo molto importante, in quanto accolgono una popolazione clinica caratterizzata da elevati livelli di gravità, che richiede quindi un notevole impegno assistenziale. Inoltre, l’assistenza erogata nelle SR è fonte di rilevanti costi diretti, sia per il suo carattere spesso intensivo, sia per la lunga durata media della permanenza degli ospiti in queste strutture. In considerazione della scarsità di informazioni relative alle SR, l’Istituto Superiore di Sanità ha promosso un PROGetto di ricerca-intervento sulle strutture RESidenziali, denominato PROGRES. Tale Progetto, in linea anche con quanto stabilito dal “Progetto Obiettivo Tutela Salute Mentale 1998-2000” (PO) (4), ha i seguenti obiettivi: • realizzare un censimento e una classificazione di tutte le SR, sia pubbliche che private, presenti sul territorio nazionale; METODI Prima dell’avvio dei lavori di ricerca, sono stati presi contatti con gli Assessorati alla Sanità di tutte le Regioni e Provincie Autonome (PA) italiane. Questo intenso lavoro di coordinamento con le istituzioni regionali ha consentito di ottenere la partecipazione ufficiale di tutte le Regioni e le PA al Progetto PROGRES. In ogni Regione o PA è stato designato un Responsabile Operativo Regionale (ROR), al quale è stato affidato il coordinamento della ricerca nel proprio territorio di competenza. Nella Fase 1 del Progetto, sono state censite singolarmente tutte le SR presenti sul territorio nazionale dotate di 4 o più PR. È opportuno ricordare che, secondo il PO, si definisce struttura residenziale “una struttura extra-ospedaliera in cui si svolge una parte del programma terapeutico-riabilitativo e socio-riabilitativo per utenti di esclusiva competenza psichiatrica [...] con lo scopo di offrire una rete di rapporti e di opportunità emancipative, all’interno di specifiche attività riabilitative. La struttura residenziale, pertanto, non va intesa come soluzione abitativa” (4). La Fase 2 del Progetto, attualmente in corso, prevede la selezione, tramite campionamento casuale semplice, di un campione comprendente il 20% delle SR di ciascuna Regione o PA. Ciascuna SR così selezionata viene valutata mediante uno strumento appositamente costruito che consente di raccogliere informazioni sia sugli aspetti edilizi e strutturali (locali, attrezzature, arredi, personale) che sul processo assistenziale (tipi di attività programmate e di interventi riabilitativi attuati, trattamenti farmacologici, ecc.). Inoltre, tutti i pazienti ospitati in queste SR vengono studiati individualmente mediante una scheda per la rilevazione dei dati sociodemografici e anamnestici e una serie di strumenti che consentono di valutare le condizioni psicopatologiche, il funzionamento psicosociale, la qualità della vita, lo stato generale di salute ed eventuali disabilità fisiche. Vengono anche esaminati i costi di questo tipo di strutture tramite una versione opportunamente disegnata dell’Intervista per la valutazione dei Costi dell’Assistenza Psichiatrica (ICAP). Il Progetto prevede inoltre una Fase 3, nella quale si promuoverà la formazione degli operatori alla definizione di obiettivi riabilitativi personalizzati, e l’impiego di metodologie di valutazione e intervento per le quali siano disponibili evidenze di validità ed efficacia. A questa fase prenderanno parte solamente le Regioni o le PA interessate, che attiveranno gli opportuni programmi di formazione degli operatori. RISULTATI DELLA FASE 1 È stata recentemente completata la Fase 1. La Tabella 1 contiene il riepilogo nazionale della dotazione di SR con 4 o più PR nelle varie Regioni e PA italiane.
In totale, sono state censite al 31.5.2000 1 370 SR dotate di 4 o più PR, con un numero totale di PR pari a 17 138 e un numero medio di 12,5 PR per ogni SR. Sono state inoltre rilevate 125 SR con un solo ospite, 108 SR con 2 ospiti e 100 SR con 3 ospiti, per un totale di 641 PR. La dotazione di SR è risultata molto variabile tra le diverse aree d’Italia, e anche il numero medio di PR per SR varia in maniera sensibile. Nella Tabella 2 sono riassunte le principali caratteristiche delle SR censite. Si può notare come più della metà delle SR (50,8%) presente sul territorio nazionale sia stata attivata dal gennaio 1997 in poi, e come l’intensità assistenziale sia in genere elevata, con la grande maggioranza (73,4%) delle SR caratterizzata da una copertura assistenziale 24 ore su 24. La maggior parte delle SR (77,7%) è finanziata direttamente dal Servizio Sanitario Nazionale (SSN), e oltre la metà è gestita dai DSM.
Per quanto riguarda il personale, nelle 1 370 SR censite lavorano 11 240 operatori a tempo pieno, più alcune migliaia di operatori che prestano servizio nelle SR a tempo parziale, dividendo cioè il proprio tempo di lavoro tra più strutture assistenziali. Il numero medio di operatori a tempo pieno per SR è pari a 8,2 con un rapporto pazienti/operatori a tempo pieno pari a 1,36. La maggioranza relativa del personale (31,3%) è rappresentata da infermieri, mentre gli psichiatri sono l’8,2% del totale, gli psicologi il 5%, gli assistenti sociali il 4,4% e i terapisti della riabilitazione psichiatrica l’1,6%. Una consistente quota di personale è costituita da operatori tecnici ausiliari/operatori socio-assistenziali (19%) e da educatori (11,2%). Altre tipologie di personale, qualificato e non, ammontano al 19,3%. Va notato come le varie figure professionali non siano omogeneamente distribuite: ad esempio, il 20,8% delle SR non ha neanche un infermiere nel proprio organico. Al momento della rilevazione, nelle SR erano ospitati 15 943 pazienti. La metà delle SR (49,8%) accoglie prevalentemente pazienti di età tra 40 e 59 anni, circa un terzo (31,8%) ospita in prevalenza pazienti con meno di 40 anni, e le rimanenti (18,4%) accolgono prevalentemente pazienti di età superiore a 60 anni. La maggioranza degli ospiti (58,5%) non è mai stata ricoverata in un OP o in un Ospedale Psichiatrico Giudiziario (OPG), mentre il 39,9% è stato ricoverato almeno una volta in OP e l’1,6% in OPG. Anche in questo caso emerge una marcata variabilità interregionale, con tre Regioni e PA (Bolzano, Trento e Valle d’Aosta) in cui meno del 3% degli ospiti delle SR è rappresentato da ex-degenti di OP, e due Regioni (Abruzzo e Basilicata) ove invece più del 75% degli ospiti è stato precedentemente ricoverato in OP. DISCUSSIONE Esaminando la distribuzione delle SR sul territorio nazionale, si nota come, al di là di un generale incremento nella dotazione complessiva di queste strutture, permangano comunque evidenti squilibri tra le varie aree. Appare poco probabile che la disomogeneità nella dotazione di SR possa essere posta in relazione con variazioni regionali nei tassi di prevalenza dei disturbi psichiatrici, o con variazioni regionali nella richiesta di assistenza da parte dei pazienti psichiatrici. Appare più probabile che l’ampia variabilità nella dotazione di SR delle varie aree rifletta piuttosto differenze nella programmazione e nelle politiche adottate localmente rispetto alla dotazione di servizi psichiatrici, e in particolare di SR. Questa interpretazione è sostenuta anche da un’analisi più sofisticata condotta sui dati disponibili, che ha messo in luce una correlazione positiva tra numero di SR e numero di posti letto nelle Case di Cura private, e una correlazione negativa tra numero di SR e numero di Centri di Salute Mentale e di Centri Diurni presenti nelle varie regioni e PA. Nella larga maggioranza delle Regioni e delle PA, è stata rilevata una dotazione di PR superiore a quella raccomandata dal PO, particolarmente elevata in alcune aree. Questo dato, pur non essendo di facile interpretazione, sembra suggerire che lo standard indicato dal PO possa rivelarsi insufficiente a fronte dei bisogni di residenzialità emersi dopo la chiusura definitiva degli OP, allorché i DSM si sono trovati nella necessità di fornire un’assistenza residenziale intensiva a un gran numero di pazienti caratterizzati da marcate disabilità, serie difficoltà nel funzionamento quotidiano e insufficiente sostegno familiare o sociale. Le informazioni relative ai vari profili professionali presenti nelle SR suscitano alcune riflessioni. Infatti, il 30% degli operatori è sprovvisto di una qualifica particolare, e i livelli formativi degli educatori professionali (11,2%) sono molto variabili, soprattutto rispetto alla specificità della formazione di tipo psichiatrico. Inoltre, circa il 21% delle SR non dispone nel proprio organico di alcuna figura infermieristica, neanche a tempo parziale. Il riscontro della presenza di un ampio numero di operatori privi di una formazione adeguata al trattamento intensivo di pazienti psichiatrici gravi rappresenta uno dei risultati di maggior rilievo del Progetto PROGRES, da tenere in debita considerazione nella pianificazione di programmi formativi specifici. Peraltro, si tratta di un dato in sintonia con i risultati ottenuti in ricerche simili condotte in Gran Bretagna e negli Stati Uniti (6, 7). I pazienti ospitati nelle SR sembrano caratterizzati da bisogni assistenziali intensivi. Infatti, oltre il 70% delle strutture ha un’assistenza 24 ore su 24, e la maggioranza degli ospiti ha probabilmente una storia di malattia lunga, se si considera che i disturbi psicotici (le condizioni psicopatologiche più rappresentate nelle SR) insorgono in genere nella terza decade di vita, e che quasi il 70% delle SR censite ospita prevalentemente pazienti con più di 40 anni di età. Si tratta nella maggior parte dei casi di pazienti che non sono mai stati ricoverati in OP in precedenza; a questo proposito va notato che solo una piccola minoranza di SR (7,1%) si trova all’interno dell’area di un ex-OP, il che suggerisce che quasi dappertutto il processo di superamento, anche fisico, delle vecchie istituzioni manicomiali è stato realizzato. L’esame dei dati relativi al turnover suggerisce che per i pazienti attualmente ospitati nelle SR non sia facile mettere a punto soluzioni assistenziali alternative. Può essere fonte di riflessione, in considerazione del carattere fondamentalmente riabilitativo di queste strutture, il fatto che oltre il 37% delle SR non abbia dimesso nemmeno un ospite nel corso di un intero anno. Questo dato sembra confermare che la popolazione ospite di queste strutture è caratterizzata da elevati livelli di gravità clinica e disabilità, così come da limitate risorse socio-economiche e da un debole sostegno sociale. Inoltre, è possibile ipotizzare che spesso le SR soddisfino bisogni di residenzialità a lungo termine, e assumano funzioni surrogative rispetto a una reale autonomia abitativa. Infine, si può pensare che vi sia un’insufficiente presenza di programmi intensivi di trattamento e riabilitazione, commisurati ai bisogni degli ospiti. I dati relativi al personale, non sempre provvisto di una formazione specifica per il trattamento di pazienti psichiatrici gravi, potrebbero rappresentare una conferma indiretta di questo assunto. Le informazioni raccolte nella Fase 2 del Progetto dovrebbero consentire di verificare la fondatezza di queste ipotesi. CONCLUSIONI Il Progetto PROGRES sta fornendo un gran numero di informazioni su una tipologia di strutture che riveste un ruolo chiave nell’ambito dell’odierno sistema dei servizi psichiatrici. Prima dell’avvio del Progetto PROGRES, tali informazioni risultavano in larga parte mancanti, oppure, nei casi migliori, carenti e incomplete. Il recente PO afferma chiaramente la necessità del monitoraggio e della valutazione (4), e già parecchi anni addietro un autorevole editoriale sulla riforma psichiatrica italiana aveva sottolineato che “il monitoraggio e la valutazione sono importanti aspetti del cambiamento: la pianificazione e la valutazione dovrebbero procedere insieme e la valutazione dovrebbe avere, ogni qual volta ciò sia possibile, una base epidemiologica” (8). Purtroppo, come è stato da più parti rilevato, tutto questo è in gran parte mancato nei ventitré anni che hanno fatto seguito al varo della Legge 180. Vi è una forte esigenza da parte delle autorità di sanità pubblica regionali e nazionali di disporre di dati di ricerca attendibili, che possano essere di ausilio per orientare verso scelte di programmazione sanitaria appropriate. A questo riguardo, il Progetto PROGRES costituisce un esempio, ancora non comune in Italia, di ricerca sui servizi sanitari, una ricerca cioè che aspira a coniugare l’acquisizione di conoscenze con la promozione di cambiamenti del sistema assistenziale e con il trasferimento rapido dei risultati della ricerca. Il Progetto PROGRES ha inoltre consentito a numerosi operatori del SSN di integrare le tradizionali funzioni assistenziali con preziose opportunità di crescita scientifica e partecipazione ad attività di ricerca. Invero, la buona riuscita che il Progetto PROGRES sta avendo sull’intero territorio nazionale mostra che è possibile creare una rete di collaborazione costruttiva tra un ente “centrale” come l’Istituto Superiore di Sanità, i poteri locali e i servizi sanitari, e che una simile rete di collaborazione può consentire di realizzare progetti di ricerca di ampia portata con una rapidità e un’efficienza altrimenti difficilmente ottenibili, e con costi contenuti grazie all’impiego di risorse in larga parte già presenti nell’ambito del SSN.
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Rubrica realizzata in collaborazione con
Associazione Laura Saiani Consolati - BRESCIA http://www.psichiatriabrescia.it Poche sezioni della rivista più del NOTIZIARIO possono trarre vantaggio dalla collaborazione attiva dei lettori di POL.it. Vi invitiamo caldamente a farci pervenire notizie ed informazioni che riteneste utile diffondere o far conoscere agli altri lettori. Carlo Gozio che cura questa rubrica sarà lieto di inserire le notizie che gli farete pervenire via email. |
