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Riceviamo e volentieri pubblichiamo Proposte di modifica al testo di PdL Procaccini-Naro a cura del Dr. Ugo Corrieri Il testo da modificare è in rosso, le motivazioni sono in blu Articolo 1
1. La presente legge, ai sensi dell'articolo 117, comma 3, della Costituzione detta i principi ed i criteri direttivi in materia di assistenza psichiatrica e di tutela dei malati psichici e concorre, ai sensi della legge 23 dicembre 1978, n. 833, articolo 1, comma 3, alla realizzazione del servizio sanitario nazionale.
2. Ogni cittadino, in attuazione di quanto previsto dall'articolo 32 della Costituzione, ha diritto alla tutela della salute ed alla prestazione di interventi terapeutici e riabilitativi adeguati e appropriati anche qualora non sia in grado di rendersi conto, temporaneamente o permanentemente, del suo stato di malattia. Toglierei “permanentemente” allo scopo di evitare inutili rischi di critiche. Tale specificazione, infatti, è inutile dal momento che, in base al Codice Civile, chi è permanentemente infermo di mente viene interdetto ed è nominato un tutore che ha il completo potere (così come un genitore nei confronti di un minore) di farlo curare, anche forzosamente.
3. Le regioni a statuto ordinario e le province autonome di Trento e di Bolzano (di seguito denominate “regioni”), entro quattro mesi dalla data di entrata in vigore della presente legge, disciplinano i servizi di salute mentale nel rispetto dei principi e dei criteri direttivi previsti dalla presente legge.
4. Le disposizioni di cui alla presente legge si applicano alle Regioni a statuto speciale compatibilmente con le disposizioni recate dai rispettivi statuti e delle relative norme di attuazione.
1. Le attività di prevenzione e di cura delle malattie mentali sono svolte per mezzo del Dipartimento di Salute Mentale (DSM) e per l'età evolutiva dalle Unità Operative Autonome di Neuropsichiatria Infantile (UONPI)
2. Il Dipartimento di Salute Mentale, nell’esercizio delle proprie funzioni e secondo le competenze e l’autonomia organizzativa delle regioni, può stabilire rapporti di collaborazione ed integrazione funzionale con i servizi per la cura e la riabilitazione delle condizioni di abuso e dipendenza da sostanze e delle dipendenze patologiche.[†]
3. Il Dipartimento di Salute Mentale effettua gli interventi per la prevenzione, la cura e la riabilitazione delle malattie mentali e condivide con il medico di famiglia la responsabilità della cura del malato e del suo recupero sociale in relazione al suo stato.[‡]
4. Il Dipartimento di Salute Mentale garantisce trattamenti differenziati in funzione delle diverse caratteristiche dei pazienti e della differente natura delle malattie psichiche. Per tali scopi, nell’ambito dello svolgimento delle attività di cui al comma 1, garantisce l’esistenza dei due seguenti percorsi di trattamento:
a) percorso di Trattamento Intensivo Prolungato, riguardante le patologie psichiatriche gravi, con presa in carico globale, trattamento integrato da parte di più figure professionali e alto impegno assistenziale;
b) percorso di Trattamento Limitato agli Episodi di Malattia, rivolto ai pazienti affetti da patologie depressive d’ansia, con gestione condivisa con i medici di famiglia, modalità di accesso al servizio semplificate, senza vincoli di territorio, con la possibilità di un rapido accesso al trattamento e di una opzione sulla scelta del medico curante, caratterizzato da un limitato impegno assistenziale.[§] E’ idealmente giusto ma irrealistico e fonte di irrisolvibili problemi: un DSM ed a maggior ragione un singolo medico, particolarmente “bravo” e rinomato, verrebbe subissato di richieste e sarebbe in breve paralizzato, incapace di curare chicchessia. Occorre invece rendere “TUTTI SUFFICIENTEMENTE BRAVI” (FORMAZIONE PERMANENTE).
5. I due percorsi di trattamento di cui al comma 4 devono disporre di strutture dedicate e differenziate al fine di ridurre le problematiche derivanti dallo stigma e favorire l’accesso ai servizi da parte di tutti i soggetti interessati. [**] Non “strutture dedicate e differenziate”, il che aumenterebbe infinitamente lo stigma (esempio: “da questa porta entrano gli psicotici, da quella i Signori depressi e affetti da disturbi di ansia…”), bensì “PERCORSI TERAPEUTICI DEDICATI E DIFFERENZIATI” (che sono fatti soprattutto di PROCESSI TERAPEUTICI, e quindi secondariamente anche di strutture differenziate, pur entrando spesso tutti, pazienti e operatori, dalla stessa porta esterna d’ingresso)
6. Il percorso di Trattamento Intensivo Prolungato [††], ha il compito, in particolare, di:
a) assicurare il trattamento psichiatrico di diagnosi e di cura in fase di degenza ospedaliera fino al completamento del ciclo terapeutico dell'episodio acuto, disponendo sia di strutture di alta specializzazione, sia di strutture a prevalente gestione infermieristica per la stabilizzazione delle fasi postacute;[‡‡]
b) curare le persone affette da malattie psichiche a livello ambulatoriale e domiciliare, assicurando le terapie farmacologiche e psicologiche necessarie al loro recupero e garantire un'adeguata attività terapeutico - riabilitativa nella di fase di subacuzie o di postacuzie;
c) organizzare e controllare l'inserimento della persona affetta da malattie psichiche in fase cronica e non assistibili a domicilio nelle strutture di tipo residenziale liberamente scelte dalla persona stessa, dai suoi familiari o da chi ne è responsabile, anche se non facenti parte del territorio di competenza del Dipartimento di Salute Mentale;
d) seguire e controllare il passaggio del malato nelle varie strutture, tenendone costantemente informati i familiari, ovvero il tutore ed i conviventi ed il medico di famiglia;
e) collaborare con gli enti locali e le altre agenzie per gli interventi sociali necessari per la integrazione dei pazienti psichiatrici anche sotto il profilo lavorativo;
f) garantire l’esistenza di strutture residenziali destinate alle persone affette da malattie psichiche in fase postacuta, non assistibili a domicilio, che necessitano di interventi terapeutici e riabilitativi, volontari od obbligatori, con caratteristiche di alta protezione, in cui sono ricoverati, entro 180 giorni dalla data di entrata in vigore della presente legge, i malati destinati all'ospedale psichiatrico giudiziario, secondo modalità da definirsi a cura dei ministeri competenti;[§§] Sinceramente toglierei tutto. In O.P.G. va chi ha commesso reati, ed è socialmente pericoloso. Sia il concetto di reato sia quello di pericolosità sociale non hanno nulla a che fare né con la malattia (sono concetti dal Codice Penale) né con la terapia (sono problemi di sicurezza e controllo sociale), Tali problemi sono di pertinenza delle Forze dell’Ordine ed è FONDAMENTALE che rimangano totalmente separati da medici e cure. Aggiungo inoltre che non pochi sostengono addirittura l’ipotesi di abolire dal Codice Penale la categoria, per molti versi insoddisfacente ed ipocrita, del “vizio di mente”. Chi compie un reato, dicono, vada in ogni caso in carcere. Se poi ha il cancro, si curerà il cancro in carcere, con tutte le garanzie delle cure migliori possibili. Altrettanto se ha la schizofrenia: se la curerà in carcere, sempre con tutte le garanzie delle migliori cure.
g) assicurare il servizio di emergenza psichiatrica territoriale per le situazioni in cui sia richiesto un intervento domiciliare;
h) disporre di strutture di pronta accoglienza, anche in collaborazione con organizzazioni di volontariato, senza un etichettamento di tipo psichiatrico.[***]
7. Il percorso di Trattamento Limitato agli Episodi di Malattia[†††] ha il compito, in particolare, di:
a) fornire attività di consulenza a favore delle strutture ospedaliere di degenza e di Pronto Soccorso, dei medici di famiglia e di quelli dei servizi previdenziali[‡‡‡];
b) garantire il trattamento dei pazienti che presentino patologie depressive e d’ansia, anche in età adolescenziale, utilizzando percorsi diagnostico terapeutici (PDT) finalizzati alla diagnosi precoce, alla intercettazione dei pazienti non diagnosticati (Va detto meglio. Comprendo le intenzioni, che sono ottime, ma può generare il tragicomico equivoco che si voglia creare una specie di “Santa Inquisizione del disturbo psichico”, una sorta di “polizia psichiatrica” che va alla caccia di depressi o di persone ansiose non diagnosticate. Il rischio è molto più concreto di quanto a prima vista potrebbe sembrare: molti Cattedratici sostengono diagnosi “temperamentali” e pre-cliniche molto diffuse e per le quali, alla fine, gli unici “sani di mente” sarebbero i Professori di Psichiatria medesimi, il che è tutto da dimostrare! A parte queste affermazioni gratuite, è fondamentale sottolineare che la terapia deve sempre essere volontaria, a richiesta del “paziente non diagnosticato” medesimo alla quale viene offerta: e ci mancherebbe che non fosse così!), alla deospedalizzazione[§§§], disponendo, tra le strutture mediche di ricovero pubbliche e convenzionate, di un numero adeguato di posti letto per la degenza in area medica[****]; E’ in totale contraddizione con la prima detta (un rigo sopra), e importantissima, “deospedalizzazione”. Con chiarezza e in sintesi estreme: quando un paziente depresso è a reale rischio di suicidio, è fondamentale che il paziente sia protetto da tale rischio, il più grave in assoluto in Psichiatria, ricoverandolo in una struttura di cura intensiva ad alta specializzazione che non può essere altro che un S.P.D.C. idoneo. L’S.P.D.C. di cui sono responsabile lo è. Se molti S.P.D.C. italiani sono carenti o addiruttura fatiscenti, devono semplicemente e immediatamente divenire idonei. Quando invece siamo di fronte a un qualsiasi altro paziente depresso, che non sia a reale rischio di suicidio, od a pazienti affetti da disturbi di ansia, delle due l’una: a) molto spesso, per tali pazienti il ricovero non serve, è anzi controproducente. Essendo costosissimo, il ricovero va quindi evitato (sempre che non si vogliano “foraggiare” con denaro pubblico case di cura private convenzionate); b) nella minoranza di casi in cui serve, il ricovero può adeguatamente essere diviso tra S.P.D.C. “idonei” (TUTTI lo devono divenire IMMEDIATAMENTE. Se in determinate aree d’Italia non lo sono, a distanza di 25 anni dalla riforma psichiatrica: a maggior ragione, tali aree che garanzia mai darebbero di applicare questa ulteriore riforma? Il rimedio sarebbe peggiore del male. Semplicemente, devono mettersi A REGIME! ) e reparti di medicina generale (come avviene già adesso, senza bisogno di incrementare i posti letto, ma semplicemente realizzando percorsi e processi terapeutici assieme ai medici dei reparti di Medicina generale, proprio come detto qui di seguito nel testo di legge)
c) garantire il trattamento delle patologie psichiatriche, anche di quelle depressive, in comorbidità con altre patologie, già durante la degenza ospedaliera[††††];
d) garantire il trattamento delle condizioni depressive legate alla gravidanza e al post partum, in collaborazione con le Divisioni di Ostetricia e Ginecologia[‡‡‡‡];
e) garantire il trattamento dei disturbi dell’alimentazione, in collaborazione con le Divisioni di Pediatria e l’Ospedale Generale[§§§§];
f) utilizzare tecniche e metodologie di gestione condivisa del trattamento con i medici di famiglia, in accordo a specifiche linee guida diagnostico-terapeutiche[*****].
9. Il Dipartimento di Salute Mentale assicura l’esistenza di servizi specifici per la prevenzione dei disturbi psichici, con caratteristiche differenziate per le patologie depressive[†††††]. Tali servizi provvedono, in particolare, a:
a) Definire interventi di educazione, sensibilizzazione e screening di popolazioni a rischio;
b) Sviluppare tecniche di comunicazione sociale per favorire il superamento dello stigma;
c) Usare strumenti avanzati di formazione, in particolare per tutte le figure coinvolte nel riconoscimento precoce della depressione;
d) Creare una struttura di rete mediante l’integrazione e la comunicazione di tutte le risorse disponibili.
Vale quanto detto prima. E’ fondamentale che non si creino forme di “ricerca del consenso” per far assumere farmaci antidepressivi a tutti. Purtroppo il DSM- prima III e adesso IV-TR, che è semplicemente un testo di compromesso per classificare in modo possibilmente condiviso, od almeno vicendevolmente comprensibile, i disturbi psichiatrici, per molti è divenuto un “trattato di Psichiatria”, una “Bibbia” che diagnostica come patologici fenomeni umani che possono essere anche molto complessi. In sintesi, la soluzione non può che essere quella di una offerta di terapia informata e, nel caso della depressione (fatta eccezione quella a rischio reale di immediato suicidio), ASSOLUTAMENTE SEMPRE VOLONTARIA, evitando campagne subdole di “persuasione occulta” che farebbero solo il pericolosissimo gioco e interesse di tutto un fiorire di “Terapeuti SuperSpecialisti Della Terapia Della Depressione”. Anche per tale motivo è fondamentale che gli Psichiatri, sia pure perfezionandosi nella terapia dei Disturbi Depressivi, continuino a seguire anche altri pazienti ed a lavorare nel Dipartimento di Salute Mentale in modo anche molto differenziato ma comunque e sempre integrato.
10. Ciascuna struttura operativa del Dipartimento di Salute Mentale deve essere dotata di équipes multidisciplinari, di cui è responsabile il medico psichiatra.[‡‡‡‡‡]
11. Il Dipartimento di Salute Mentale effettua un monitoraggio sistematico della spesa sanitaria, in particolare delle spese sostenute per i ricoveri, e dei costi di trattamento per paziente e per patologia, secondo le modalità indicate dalle agenzie regionali per la tutela della salute mentale di cui all’Articolo 10, comma 1.[§§§§§]
12. Il Dipartimento di Salute Mentale effettua un monitoraggio sistematico dei risultati dei trattamenti, secondo le modalità indicate dalle agenzie regionali per la tutela della salute mentale di cui all’Articolo 10, comma 1.[******]
13. Il Dipartimento di Salute Mentale collabora con le istituzioni scolastiche per compiti di prevenzione delle malattie mentali e di informazione in favore del corpo insegnante.
14. Per l'età evolutiva, che si conclude con il compimento dei 18 anni di età, le attività di prevenzione e di cura delle malattie mentali sono svolte dalle Unità Operative Autonome di Neuropsichiatria Infantile (UONPI).
Articolo 3
1. Il Dipartimento di Salute Mentale provvede ad assicurare una adeguata e appropriata continuità terapeutica, attraverso modalità di collaborazione per mezzo di opportuni protocolli operativi, tra tutte le strutture di trattamento psichiatrico territoriale ed ospedaliero.
2. Il Dipartimento di Salute Mentale provvede all'elaborazione e all'attuazione del progetto terapeutico individualizzato, nonché il coordinamento del percorso terapeutico del paziente in carico.
Articolo 4
1. E’ istituito il Garante del Paziente Psichiatrico (GPP). Esso rappresenta in sede istituzionale i diritti del paziente psichiatrico, viene nominato dal sindaco ed è scelto in un albo territoriale a cui si può iscrivere chiunque consegua una apposita abilitazione rilasciata da ciascuna regione o provincia autonoma.[††††††]
2. Il Garante del Paziente Psichiatrico viene nominato su richiesta del paziente stesso, dei suoi familiari, della équipe curante o del medico di famiglia, quando se ne ravvisi la necessità; viene nominato d’ufficio per quei pazienti che sono sottoposti a procedure che prevedano questa figura e ne siano sprovvisti; rimane in carica per il periodo necessario a svolgere le funzioni per cui è stato richiesto.[‡‡‡‡‡‡]
3. Il garante del paziente psichiatrico, in particolare, provvede a svolgere le seguenti funzioni[§§§§§§]:
a) Essere l’interlocutore privilegiato del paziente e garantire una sua corretta comunicazione con le istituzioni;
b) Partecipare a tutte le procedure in cui sia prevista la figura del Garante del Paziente Psichiatrico;
c) Informare il paziente dei provvedimenti sanitari che lo riguardino;
d) Garantire il paziente della corretta applicazione delle procedure che lo riguardino;
e) Segnalare direttamente alle agenzie regionali per la tutela della salute mentale di cui all’Articolo 10, comma 1, eventuali irregolarità od omissioni che riguardino il paziente;
f) Tutelare il paziente nei suoi interessi patrimoniali, attivando nel caso le procedure di inabilitazione o interdizione;
g) Tutelare il paziente nelle problematiche di inserimento lavorativo;
h) Tutelare il paziente nelle problematiche di inserimento abitativo.
4. Al Garante del paziente psichiatrico non competono funzioni tecniche di cura o di assistenza, né di supporto alle decisioni e alle scelte del paziente, le quali sono di competenza dell’équipe curante.
5. In ciascun Comune è istituito un ufficio del Garante del Paziente Psichiatrico che svolge funzioni di coordinamento e controllo dei singoli garanti.[*******]
6. Entro 180 giorni dalla data di entrata in vigore della presente legge, ciascuna regione definisce le modalità di nomina, di conseguimento della abilitazione e di funzionamento del Garante del Paziente Psichiatrico.
Articolo 5 [†††††††]
1. Ogni accertamento e trattamento sanitario obbligatorio deve essere effettuato dopo che sia stata svolta ogni azione e che sia stato attuato ogni valido e pertinente tentativo per ottenere il consenso alle cure della persona affetta da malattie psichiche o, in caso di soggetto in età evolutiva, dei genitori o di chi esercita la potestà. Il trattamento obbligatorio deve essere adottato nel rispetto dei criteri di protezione del paziente e con le modalità meno invasive possibili ed in modo confacente al contesto generale di ogni singola situazione contingente.
2. Gli Accertamenti Sanitari Obbligatori (ASO) si configurano come uno strumento capace di perseguire l'obiettivo di entrare in contatto con la persona quando si ha il fondato sospetto della presenza di alterazioni psichiche. Gli Accertamenti Sanitari Obbligatori consistono, in particolare, in accertamenti, visite e trattamenti terapeutici effettuati al domicilio a cura del Dipartimento di Salute Mentale competente e con la eventuale collaborazione della forza pubblica. Ciascun Accertamento Sanitario Obbligatorio è richiesto da un medico e convalidato da un medico specialista in psichiatria del Dipartimento di Salute Mentale, viene trasmesso al sindaco che emette una ordinanza di Accertamento Sanitario Obbligatorio della validità massima di un mese.[‡‡‡‡‡‡‡]
3. Il Trattamento Sanitario Obbligatorio (TSO) può essere effettuato nei confronti di soggetti che[§§§§§§§]:
a) presentano un disturbo psicopatologico rilevante,
b) necessitano di trattamenti urgenti ed indifferibili,
c) rifiutano le cure.
L’eventuale condizione di intossicazione da sostanze non limita l’applicabilità del provvedimento[********]. Va modificato: 1) innanzitutto, per il Codice Penale chi compie un reato sotto effetto dell’alcool ne risponde pienamente (anzi, nel caso di alcolismo abituale oppure di ebbrezza autoprovocata proprio per compiere il reato, è UNA AGGRAVANTE; si configura una infermità parziale di mente solo nel caso di “alcoolismo cronico”); 2) Le intossicazioni da sostanze (alcool, stupefacenti) sono curate dal S.E.R.T. e NON dalla Psichiatria (di notte il S.E.R.T. è chiuso, e sono curate dai medici del Pronto Soccorso). E’ giusto che sia così, nel senso che l’urgenza tossicologica NON E’ e NON può essere di competenza dello Psichiatra (a meno che non si voglia fare dello Psichiatra un “Tuttologo”). La soluzione deve essere quella di creare in ogni Ospedale un luogo ove vengano ricoverate le urgenze tossicologiche. Se il legislatore desidera comunque creare un T.S.O. per l’intossicazione da sostanze (decisione anche politica), tale nuova figura di T.S.O. deve essere nettamente distinta da quella per disturbo psichico e fatta in idoneo Reparto tossicologico, non in S.P.D.C.: a meno che non vengano aboliti i S.E.R.T. e venga data totale competenza anche per le intossicazioni da sostanze alla Psichiatria…
4. L’Accertamento Sanitario Obbligatorio Ospedaliero (ASOO) si configura come una procedura preliminare ad un eventuale TSO e consente di realizzare una valutazione diagnostica approfondita in ambiente ospedaliero, per verificare se sussistono le condizioni di applicabilità del TSO[††††††††].
5. L’Accertamento Sanitario Obbligatorio Ospedaliero:
a) viene richiesto da un medico della struttura pubblica o da un medico di famiglia per un suo paziente, se si ipotizzano le condizioni di applicabilità del TSO, dandone comunicazione al sindaco[‡‡‡‡‡‡‡‡]; Deve essere chiesto da uno Psichiatra del DSM. Troppo pericoloso (troppi rischi di errori sia diagnostici sia per “incapacità a relazionarsi efficacemente” col paziente con disturbi psichici) che sia richiesto da altri medici non Psichiatri del Servizio pubblico. Dov’è il problema: il Dipartimento collabora coi medici di famiglia (art. 2) e assicura l’urgenza psichiatrica territoriale (Art. 6), per cui ci sarà sempre uno Psichiatra disponibile e pronto a chiedere un A.S.O.!
b) permette di eseguire una valutazione diagnostica del soggetto in una divisione ospedaliera di psichiatria, per un periodo massimo di 4 ore, eventualmente con l’ausilio della forza pubblica[§§§§§§§§];
c) può essere interrotto in qualsiasi momento dallo psichiatra ospedaliero, avvisando tempestivamente il medico di famiglia, i familiari od i soggetti che hanno la responsabilità dell'interessato, il servizio psichiatrico competente e il sindaco.
Qualora non vengano verificate le condizioni di applicabilità del TSO il soggetto deve essere messo in condizione di ritornare nel luogo dove è stato prelevato, se lo desidera[*********].
6. Il Trattamento Sanitario Obbligatorio (TSO)[†††††††††]:
a) viene disposto da parte dello psichiatra ospedaliero se verifica la presenza delle condizioni di applicabilità del TSO e la necessità di iniziare un trattamento; Lo Psichiatra del Dipartimento di Salute Mentale (integrazione: non creiamo “Psichiatri Ospedalieri” e “Psichiatri territoriali”: una grande jattura!)
b) viene trasmesso al sindaco, che a sua volta emette ordinanza della durata di sette giorni;
c) viene effettuato nella divisione ospedaliera di psichiatria, eventualmente con l’ausilio della forza pubblica;
d) può essere prorogato dal sindaco, su richiesta dello psichiatra ospedaliero, per periodi ulteriori di sette giorni ciascuno;
e) può essere interrotto in qualsiasi momento dallo psichiatra ospedaliero, avvisando tempestivamente il medico di famiglia, i familiari od i soggetti che hanno la responsabilità dell'interessato, il servizio psichiatrico competente e il sindaco.
7. Il Trattamento Sanitario Obbligatorio Prolungato (TSOP)[‡‡‡‡‡‡‡‡‡]:
a) è uno strumento straordinario di trattamento;
b) è proposto dallo psichiatra del Dipartimento di Salute Mentale responsabile del progetto terapeutico di un paziente;
c) va convalidato nella prima seduta utile dalla commissione di cui al comma Error! Reference source not found. che trasmette gli atti al sindaco che a sua volta emette ordinanza di Trattamento Sanitario Obbligatorio Prolungato;
d) ha la durata massima di sessanta giorni;
e) può essere prorogato dal sindaco in seguito alla proposta motivata dello psichiatra del Dipartimento di Salute Mentale responsabile del progetto terapeutico, convalidata, con le modalità di cui sopra, da parte della commissione di cui al comma Error! Reference source not found., per periodi ulteriori di sessanta giorni ciascuno;
f) può essere eseguito in strutture ospedaliere o extraospedaliere accreditate dalle regioni, eventualmente con l’ausilio della forza pubblica; Deve essere obbligatoriamente eseguito rigorosamente sempre in strutture extraospedaliere. All’interno di S.P.D.C. o Cliniche, il T.S.O. prolungato non ha alcuna ragione di essere, basta quello normale di 7 giorni, che può essere ogni 7 giorni indefinitamente prolungato fino a che ne rimangano immodificate le condizioni (si spera ovviamente che il paziente migliori e divenga collaborativo alle cure in brevissimo tempo). Il T.S.O. prolungato, figura giustamente STRAORDINARIA , ECCEZIONALE, ha un ipotetico senso solo nel caso di un ambizioso progetto terapeutico in un ambito extraospedaliero, territoriale, dove la durata di due mesi posso permettere un reale “inizio globale di cambiamento”, (sia pure viziato all’origine, nel suo aspetto terapeutico, dal fatto di essere forzoso!)…
g) può essere interrotto in qualsiasi momento dallo psichiatra del Dipartimento di Salute Mentale responsabile del progetto terapeutico, avvisando tempestivamente la commissione di cui al comma Error! Reference source not found., il medico di famiglia, i familiari od i soggetti che hanno la responsabilità dell'interessato e il sindaco.
8. È istituita in sede locale, secondo le modalità previste delle singole regioni, una Commissione per i Trattamenti Sanitari Obbligatori Prolungati (CTSOP) con la funzione di valutare, e nel caso convalidare, le proposte e le richieste di proroga di Trattamento Sanitario Obbligatorio Prolungato. È composta da un funzionario della ASL, dal Direttore del Dipartimento di Salute Mentale o da persona da lui stesso delegata e dal Garante del Paziente Psichiatrico. Si riunisce settimanalmente e trasmette l’eventuale convalida di Trattamento Sanitario Obbligatorio Prolungato al sindaco. I membri della Commissione hanno diritto ad una remunerazione su base oraria, commisurata agli emolumenti dei dirigenti di enti pubblici..
9. È istituita, secondo le modalità previste delle singole regioni e province autonome, un Commissione di Seconda Istanza per i Trattamenti Sanitari Obbligatori (CSITSO). È composta da un funzionario di nomina regionale, da uno psichiatra di nomina regionale e dal Garante del Paziente Psichiatrico. Si riunisce entro sette giorni dalla richiesta e delibera in merito a tutte le controversie relative ai trattamenti sanitari obbligatori, trasmettendo gli atti al sindaco per i provvedimenti necessari. I soggetti legittimati a richiedere l’intervento sono il paziente, i familiari del paziente e il Garante del Paziente Psichiatrico. L’eventuale annullamento del provvedimento ha efficacia immediata, va trasmesso al sindaco, al paziente, al richiedente e all’autorità sanitaria che ha adottato il trattamento. I membri della Commissione hanno diritto ad una remunerazione su base oraria, commisurata agli emolumenti dei dirigenti di enti pubblici.[§§§§§§§§§]
Articolo 6
1. Tutte le ordinanze di Trattamento Sanitario Obbligatorio e di Trattamento Sanitario Obbligatorio Prolungato vengono trasmesse dal sindaco al giudice tutelare per la ratifica del provvedimento e alla Commissione di Seconda Istanza per i Trattamenti Sanitari Obbligatori.
Articolo 7
1. Le persone affette da malattie psichiche hanno il diritto ad essere inserite nelle liste di collocamento obbligatorio per portatori di handicap, senza alcuna discriminazione. Le strutture curative devono supportare l'attività lavorative e collaborare con cooperative sociali promosse ed istituite per realizzare specifici obiettivi di inserimento sociale. Va definito meglio il “range” di inclusione. Come ho detto prima, a causa dell’errato uso come “Trattato di Psichiatria” del DSM IV-TR, che è solo una proposta americana di classificazione, di fatto diverrebbe portatrice di handicap una grande fetta dell’intera comunità nazionale, dato che soddisferebbe i criteri del DSM IV-TR sicuramente in uno dei suoi oltre 300 disturbi psichici…Vanno definiti meglio i criteri di inclusione, limitandoli ai disturbi psichici più gravi, e sarà una scelta necessariamente di compromesso.
2. Le aziende che hanno l’obbligo di assumere personale dalle liste di collocamento obbligatorio per portatori di handicap possono convertire questo obbligo nel conferimento di lavoro da svolgere all’esterno dell’azienda, da affidare alle cooperative sociali di cui facciano parte malati psichici, secondo modalità da stabilire a cura del Ministero del lavoro e delle politiche sociali entro 180 giorni dalla data di entrata in vigore della presente legge.[**********]
3. Il Dipartimento di Salute Mentale incentiva la convivenza e assicura ai familiari i necessari supporti psicologici attraverso programmi psicoeducativi. Va sostituito con “Attraverso terapie, supporti e programmi terapeutici sistemici, sistemico-familiari, psicoeducativi e simili…”. Infatti, la psicoeducazione non è che uno “strumento di minima”, molto rigido e spesso di fatto “tacitante” ma contemporaneamente “cronicizzante” il disturbo. Interventi ben più ambiziosi, nelle mani ovviamente di terapeuti esperti, personalmente capaci e formati ad usarli, sono gli strumenti di Terapia Sistemica ed ancora più specificamente quelli di Terapia Familiare…Per non creare discriminazioni, essendo di fatto molti i sostenitori della psicoeducazione (per l’estrema facilità a formarvisi -pochi giorni o settimane, nei confronti di anni e anni di un terapeuta sistemico o familiare, per non parlare delle spese da sostenere e delle capacità che non tutti hanno- ma non sempre le cose più facili e semplici sono le migliori e più efficaci!), è giusto lasciare l’indicazione alla psicoeducazione ma è assolutamente doveroso anche estenderla alle ben più importanti terapie sistemiche e familiari. Per non discriminare, e non offendere nessuno, è importante includere varie possibilità e tendenze moderne della terapia.
4. Le Regioni possono prevedere forme di sussidio per i familiari disponibili a mantenere in famiglia la persona affetta da malattie psichiche.
5. Le persone affette da malattie psichiche ed i relativi familiari e soggetti che ne hanno la responsabilità devono essere incentivati a costituire liberamente associazioni finalizzate alla tutela ed alla difesa dei loro interessi.
6. Le associazioni, di cui al comma 5, devono essere consultate, in via preliminare, dalle strutture del Dipartimento di Salute Mentale in tutte le decisioni relative alla politica della salute mentale svolta sul territorio.
7. L’attività del Dipartimento di Salute Mentale può essere integrata con la collaborazione di associazioni di volontariato e Onlus per le finalità assistenziali, di prevenzione, di comunicazione e di ricerca scientifica.[††††††††††]
Articolo 8
1. I servizi del Dipartimento di Salute Mentale possono essere sia a gestione pubblica sia privata.
2. Per lo svolgimento delle attività del Dipartimento di Salute Mentale, le Regioni si avvalgono, nel rispetto della relativa normativa di riferimento, delle case di cura con indirizzo specifico neuropsichiatrico previste dall'articolo 43 della legge 23 dicembre 1978, n. 833, stipulando per tali scopi contratti per il ricovero ospedaliero volontario o obbligatorio e per ogni altra prestazione appropriata.
3. Le Regioni, possono stipulare convenzioni con le strutture socio sanitarie presenti sul proprio territorio, abilitandole al trattamento delle persone affette da malattie psichiche. Tali convenzioni danno la possibilità alle strutture stesse di poter essere utilizzate dalle ASL, come parte integrante dell'organizzazione del Dipartimento di Salute Mentale. Nell'ambito dell'utilizzazione di tali strutture private, è data precedenza a quelle già convenzionate ed a quelle a carattere cooperativo o che utilizzano il lavoro, anche parziale, delle persone affette da malattie psichiche. [‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡]
Articolo 9
1. Presso il Ministero della Salute, è istituita, nei limiti della dotazione di organico esistente alla data di entrata in vigore della presente legge, l'Agenzia Nazionale per la Tutela della Salute Mentale, diretta da uno psichiatra, con funzioni consultive di definizione dei criteri di funzionamento delle strutture per la psichiatria.[§§§§§§§§§§] L'agenzia ha il compito di provvedere alla:
a) Definizione degli standard per il rispetto dei diritti e della dignità della persona umana in psichiatria;
b) Definizione dei problemi etici in psichiatria;
c) Definizione dei criteri normativi e degli standard minimi di assistenza per ciò che concerne gli aspetti organizzativi, logistici e procedurali di tutte le attività connesse alla tutela della salute mentale;
d) Risoluzione di eventuali controversie procedurali o sostanziali tra singoli enti od organismi appartenenti a diverse regioni o province autonome, in merito alle attività connesse alla tutela della salute mentale;
e) Definizione degli indicatori di funzionamento e di qualità, con particolare attenzione agli indicatori di esito, clinici, umanistici (qualità della vita ed economici);
f) Definizione di linee guida terapeutiche sulla base dei criteri della medicina basata sulle prove di efficacia (evidence based medicine);
g) Definizione dei criteri di rilevazione della spesa e della sua ripartizione tra attività a gestione diretta e servizi acquisiti all’esterno;
h) Definizione dei criteri di raccolta ed elaborazione di dati statistici relativi alla diffusione e alle caratteristiche dei disturbi psichici, allo stato delle strutture e al grado di attuazione della presente legge;
i) Raccolta di informazioni sulle esperienze in altri paesi, in particolare negli Stati membri dell'Unione Europea;
j) Sviluppo di nuovi modelli organizzativi anche sulla base di proposte presentate dagli operatori pubblici o privati, definendone l’attuabilità e gli aspetti normativi e promuovendo le necessarie attività legislative, d'intesa con il Ministero dell'Università e della Ricerca Scientifica e Tecnologica.[***********]
2. L’ Agenzia Nazionale per la Tutela della Salute Mentale predispone un rapporto semestrale definendo gli obiettivi da perseguire e li trasmette alle agenzie regionali per la tutela della salute mentale.[†††††††††††]
3. In considerazione dei costi indiretti particolarmente elevati della patologie psichiche e al fine di utilizzare affidabili indicatori di esito, l’Agenzia Nazionale per la Tutela della Salute Mentale è autorizzata ad avvalersi di tutti i dati sulla certificazione di malattia inerenti le patologie psichiche che raccoglie e gestisce l’istituto nazionale per la previdenza sociale (INPS). Non i dati personali (anonimato).
4. Le Regioni sono tenute ad attuare, entro 180 giorni dalla data di entrata in vigore della presente legge, i provvedimenti necessari a consentire l’invio telematico in tempo reale all’INPS dei dati relativi alla certificazione di malattia inerenti le patologie psichiche, da parte dei medici convenzionati, secondo le specifiche informatiche rilasciate dall’INPS medesimo per consentirle l’aggregazione secondo codificazione ICDx-CM.[‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡]
Articolo 10
1. Le Regioni svolgono le funzioni di controllo di qualità, monitoraggio della spesa sanitaria, verifica e ispezione sui parametri indicati dalla agenzia nazionale per la tutela della salute mentale, istituendo agenzie regionali per la tutela della salute mentale, dirette da uno psichiatra. [§§§§§§§§§§§]
2. Le agenzie regionali per la tutela della salute mentale inviano un rapporto trimestrale al Ministero della Salute sui parametri indicati dall’agenzia nazionale per la tutela della salute mentale.[************]
1. I redditi prodotti dalla eventuale alienazione delle aree e degli edifici degli ex ospedali psichiatrici sono destinati per la preparazione di strutture destinate alle persone affette da malattie psichiche e per il loro funzionamento. La vendita o la locazione di beni mobili ed immobili degli ex ospedali psichiatrici è sempre attuata ai sensi del comma 5, dell'articolo 3 della legge 23 dicembre 1994, n. 724, come modificato dall'articolo 98, comma 3, della legge 23 dicembre 2000, n. 388.
2. Le Regioni e gli enti locali possono concedere in uso gratuito agli enti ed alle associazioni convenzionate, nonché agli organismi del privato sociale, beni di loro proprietà con vincolo di destinazione alle attività di prevenzione, di recupero e di reinserimento, anche lavorativo, della persona affetta da malattie psichiche.
Articolo 12
1. Le università, nelle quali siano istituite scuole di specializzazione di psichiatria e di neuropsichiatria infantile, nel quadro delle proprie competenze, partecipano all'assistenza psichiatrica pubblica e secondo le disposizioni vigenti in materia di autonomia universitaria e nel rispetto delle norme che disciplinano le convenzioni tra università e regioni, ai sensi dell'articolo 39 della legge 23 dicembre 1978, n. 833, hanno la responsabilità dei reparti ospedalieri.
2. Le università di cui al comma 1, provvedono alla gestione di un Dipartimento di Salute Mentale e della corrispondente struttura per l'età evolutiva. Per le sedi universitarie dislocate in più poli d'insegnamento, è garantito che ad ogni polo sia affidata la responsabilità di un Dipartimento di Salute Mentale.
3. Le università sono abilitate a svolgere, anche a livello nazionale e regionale, attività diagnostiche, terapeutiche, di ricerca e di assistenza di secondo livello per patologie mentali particolari.
4. Alle università sono assicurate l'autonomia direzionale e gestionale dei servizi di cui al presente articolo, nonché la possibilità di organizzare gli stessi in modo confacente alle esigenze dell'attività didattica, della formazione e della specializzazione professionale e della ricerca scientifica a condizione che siano sempre garantite la tutela dei diritti del malato.
5. Le cliniche universitarie convenzionate si impegnano ad organizzare la ricerca e la didattica in maniera compatibile con i parametri regionali. Alle attività di ricerca e di studio svolte nell'ambito delle convenzioni partecipano, nel rispetto dei propri poteri e competenze e secondo la proprie qualifiche, gli operatori del Dipartimento di Salute Mentale, indipendentemente dall'ente di appartenenza.
Le Università rappresentano purtroppo la retroguardia della terapia in Psichiatria. Lontane dalla realtà della clinica, quella vera di tutti i giorni, nelle case, tra la gente vera e nelle famiglie, spesso le Università hanno “sposato” concezioni estremamente parziali (ad esempio, spesso solo neurobiologiche e organicistico-descrittive) della malattia mentale. Salvo rare “isole felici”, per vari motivi (che sarebbe lungo analizzare qui) le Università sono divenute capaci di somministrare terapie unicamente biologiche, associate talora a psicoterapie minori (psicoeducazione, cognitivo-comportamentale), tenendo totalmente fuori sia dalla ricerca sia dalla pratica quelle scuole maggiori di psicoterapia (Sistemico-familiari e Psicoanalitiche), che forse sono le meno adatte all’ambiente universitario attuale (mancato “ritorno” da parte delle Industrie farmaceutiche; incapacità intrinseca dell’Universitario, inquadrato nella gerarchia e nella competizione estrema, a “mettere in discussione” se stesso e ad affrontare quella profondissima e lunga formazione innanzitutto personale che gli potrebbe permettere di essere uno psicoterapeuta efficace). Ciò ha portato la grande maggioranza delle Università ad eseguire solo terapie parziali, cioè essenzialmente farmacologiche, senza quella globale integrazione con le psicoterapie maggiori, integrazione che oggigiorno è indispensabile per una corretta pratica clinica in Psichiatria, e che si realizza di fatto solo in molte realtà della Psichiatria dei Servizi pubblici. E’ inoltre responsabilità precipua di molti Istituti universitari l’aver trasformato un semplice e di per sé utilissimo strumento di “classificazione condivisa” (il DSM IV) in un vero “Trattato di Psichiatria”, cosa che assolutamente non è. Viceversa, nei Dipartimenti di Salute Mentale, nei Servizi pubblici, si sono formati, spesso a loro spese pagandosi di persona costose e prolungate formazioni, spesso in prestigiosi istituti privati, i numerosissimi attuali Psichiatri dei Servizi. L’unica soluzione che suggerisco è quella, duplice: 1) di far fare un “passo indietro” all’Università rispetto alla direzione di un Dipartimento di Salute Mentale (limitando l’apporto universitario a una obbligatoria collaborazione e integrazione, senza sostituirsi alla attuale direzione non universitaria), e inoltre: 2) di OBBLIGARE TUTTE LE UNIVERSITA’ (che vogliano collaborare coi Dipartimenti di Salute Mentale) a fornire un quadro completo di formazione, di conoscenze, di terapie e di ricerca in TUTTI I PRINCIPALI CAMPI DELLA CONOSCENZA E DELLA TERAPIA IN PSICHITARIA: cioè obbligando ogni Università per legge a conoscere, utilizzare e formare sia in Neurobiologia, sia in Farmacoterapia ed in Terapie biologiche, sia contemporaneamente in Psicoterapia Psicoanalitica (individuale e di gruppo, terapie brevi specialmente incluse), sia nelle principali Terapie Sistemiche e Familiari (evito adesso l’elenco, pronto a specificarlo se richiesto), ed anche infine in psicoterapie minori quali la psicoeducazione e le terapie Cognitive e quelle Cognitivo-comportamentali. Solo utilizzando tutte le principali terapie attualmente disponibili, ovviamente in modo intelligentemente integrato e differenziato per ogni singolo paziente, eviteremo errori clamorosi. Quand’anche tutto ciò fosse accettato dalle Università (!), ritengo che il sottrarre la direzione dei DSM agli attuali Psichiatri dei Servizi Pubblici sarebbe in ogni caso in prima istanza dirompente e destruente (per i Servizi pubblici e per i cittadini); col tempo, come in ogni cosa umana, tutto finirebbe poi col riaggiustarsi, ma avremmo perso un patrimonio di decenni… perché farlo?
Articolo 13
1. Le Regioni istituiscono in ogni ASL, entro un anno dalla data di entrata in vigore della presente legge i Dipartimenti di Salute Mentale. Il relativo personale può essere reperito anche in deroga alle norme vigenti in materia di assunzioni, di trasferimenti e di inquadramenti. Entro due anni la ASL deve svolgere ogni più efficace operazione che sia in grado di assicurare il completamento dei servizi stabiliti, se del caso ricorrendo a idonee strutture convenzionate.
2. I Prefetti devono cooperare al reperimento delle strutture di cui al comma 1, su richiesta dei responsabili delle ASL o delle autorità comunali o regionali, anche mediante requisizione provvisoria di edifici pubblici o privati previsti dalla presente legge.
3. Qualora una ASL non provveda all'istituzione dei Dipartimenti di Salute Mentale entro il termine di cui al comma Error! Reference source not found., il Presidente della Giunta regionale nomina un commissario ad acta con lo specifico compito di organizzare il Dipartimento di Salute Mentale e di reperire personale e strutture.
4. Qualora entro trenta giorni dalla scadenza del termine di cui al comma Error! Reference source not found., il Presidente della Giunta non abbia ancora nominato il commissario ad acta, quest’ultimo è nominato con decreto del Ministro della salute.
Articolo 14
1. Per l'individuazione precoce delle situazioni di rischio psicopatologico e dei disturbi psichici, il Ministro della Salute, con proprio decreto, stabilisce le modalità di realizzazione di specifici programmi atti alla diffusione di appropriati e soddisfacenti interventi presso le scuole, ad iniziare da quelle materne. I programmi devono prevedere procedure di screening e preparazione degli insegnanti.
2. Il Ministero della Salute, con proprio decreto, stabilisce la realizzazione di programmi informativi per la popolazione al fine di ridurre e superare i pregiudizi dello stigma, promuove, inoltre programmi di formazione per medici di famiglia nel settore della salute mentale e programmi di ricerca per la diagnosi precoce, anche in riferimento alle patologie depressive.
Articolo 15
1. I costi derivanti dall'attuazione della presente legge sono posti a carico del Fondo Sanitario Nazionale. Una quota non inferiore al cinque per cento delle disponibilità del Fondo sanitario nazionale è destinata al funzionamento delle attività per la tutela della salute mentale.[††††††††††††]
2. Le singole Aziende ricevono un finanziamento in funzione dei pazienti effettivamente trattati.[‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡]
3. Le regioni determinano l’entità del finanziamento differenziando i Trattamenti Intensivi Prolungati, i Trattamenti Limitati agli Episodi di Malattia e i contatti sporadici.[§§§§§§§§§§§§]
4. Le regioni provvedono a definire un ulteriore finanziamento per i medici di famiglia che accettano di condividere la gestione del trattamento per i pazienti psichiatrici, secondo i Percorsi Diagnostici e Terapeutici definiti dai rispettivi Dipartimenti di Salute Mentale.[*************]
Articolo 16
1. Gli articoli 34, 35 e 64 della legge 23 dicembre 1978, n. 833, sono abrogati.
2. I riferimenti agli articoli abrogati a norma del comma 1, devono intendersi fatti alla presente legge.
Articolo 17
1. La presente legge entra in vigore il giorno successivo a quello della sua pubblicazione nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana. |
La rubrica realizzata in collaborazione con
Poche sezioni della rivista più del NOTIZIARIO possono trarre vantaggio dalla collaborazione attiva dei lettori di POL.it. Vi invitiamo caldamente a farci pervenire notizie ed informazioni che riteneste utile diffondereo farconoscere agli altri lettori. Carlo Gozio che cura questa rubrica sarà lieto di inserire le notizie che gli farete pervenire via email. Carlo Gozio, psichiatra e psicoterapeuta, lavora a Brescia ed è responsabile del Centro Residenziale Terapeutico e del Centro Diurno degli Spedali Civili di Brescia. |
