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Burani Procaccini, versione febbraio 2004 Il nuovo testo, non ancora unificato ma allo stato di proposta di legge, oltre a contenere delle novità dal punto di vista dei contenuti, è stato co-firmato da altri tre parlamentari appartenenti alla Casa delle Libertà. Oltre all'on. Procaccini, hanno apposto infatti la loro firma gli onorevoli Giuseppe Naro (Udc), Carla Castellani (An) e Guido Milanese (Fi), accorpando così la proposta di legge 3932 su "Disposizioni per la prevenzione, il trattamento e il monitoraggio della depressione", presentata il 29 aprile dello scorso anno proprio da Naro, co-firmatari Castellani e Milanese. La seguente bozza è stato presentato dall'on. Procaccini alla della XII Commissione del 12 febbraio 2004 (Comitato Ristretto), non è tuttavia ancora ufficialmente disponibile, ma pol.it è in grado di fornirne una anticipazione. Il commento al testo è dei proponenti. Proposta di leggeBurani Procaccini – NaroPremessaLa psichiatria è oggi una realtà enormemente più vasta di quando nel 1978 venne promulgata la legge 180. Allora la patologia psichiatrica era la malattia manicomiale di 160 mila ricoverati, oggi si calcola che il 40% di tutte le richieste di visita al medico di famiglia e il 20% dei ricoveri, siano conseguenti a patologie psichiatriche. È necessaria quindi una legge che risponda alla mutata richiesta di salute e fornisca risposte differenziate alle varie patologie. Il modello unico di trattamento dei servizi pubblici che affronta con le stesse modalità l’attacco di panico, la depressione o la schizofrenia ha dimostrato di essere assolutamente inadeguato e costosissimo. La percentuale di trattamento della popolazione da parte dei servizi pubblici è assolutamente marginale per patologie come la depressione o i disturbi di ansia. I medici di famiglia sono lasciati soli ad affrontare una vera emergenza. Esistono dati preoccupanti per cui solo la classe dei cittadini più ricchi giunge a curarsi per la depressione; anche la classe media è esclusa dal trattamento, pur essendo i farmaci dispensati gratuitamente dal Servizio Sanitario Nazionale Il problema della psichiatria si può sintetizzare in alcuni semplici dati: circa 500 mila pazienti entrano in contatto ogni anno con i servizi pubblici, a fronte di una spesa sanitaria di 3,5 miliardi di Euro, ma la richiesta di salute psichiatrica riguarda almeno 5 milioni di cittadini che oggi devono ricorrere alle cure private, se hanno disponibilità, affetti da patologie che hanno assunto una dimensione epidemica come la depressione, che viene considerata la seconda patologia al mondo dall’Organizzazione Mondiale della Sanità. Il principio informatore di questa legge è una moderna interpretazione dei diritti fondamentali dei cittadini affetti da patologie psichiatriche e della loro relazione con la società, che privilegi in primo luogo il diritto alla cura e alla guarigione, ove possibile, e comunque ad un trattamento scientificamente corretto, realizzando una offerta differenziata di salute che tenga conto della diverse esigenze delle persone ammalate. La presente legge intende garantire a tutti i cittadini, e non solo a quelli considerati più gravi, il trattamento da parte del servizio pubblico. In secondo luogo vi è una particolare attenzione alla innovazione nelle strategie di lavoro protetto per i pazienti gravi, nella convinzione che la riabilitazione di più grande valore è quella che porta ad un reinserimento lavorativo. In terzo luogo vi è la creazione della figura del Garante del Paziente Psichiatrico a tutela del paziente e della sua famiglia negli aspetti di particolare debolezza nella relazione con le istituzioni e con la società. In ultimo, l’introduzione di originali strategie di finanziamento della psichiatria appare l’elemento di novità strutturale in grado di apportare un dinamismo nuovo e di stimolare la creazione di nuovi modelli organizzativi. È necessaria oggi una ridefinizione dei principi che regolano il rapporto tra il paziente psichiatrico e la società, ribadendo il diritto fondamentale della persona che si trova in una condizione di malattia al pieno godimento dei suoi diritti e ad una piena partecipazione alla vita sociale. Primo punto fondamentale è la necessità una chiarezza epistemologica. Non ha senso parlare in modo generico di disagio psichico o di sofferenza psichiatrica non specificata. L’uso di termini indefiniti deriva dall’ipotesi sociogenetica delle malattie mentali per cui sarebbe la società a rifiutare i soggetti più deboli, creando in loro un generico disagio psichico o inducendo comportamenti antisociali. Questa teoria, che non ha mai superato lo stadio di ipotesi speculativa, è stata adottata in passato come modello di riferimento del sistema di funzionamento della psichiatria pubblica ed ha trasformato la scienza psichiatrica in un mero sistema sociale di protezione del soggetto debole. La psichiatria è oggi a pieno diritto una scienza medica in grado di descrivere molteplici malattie di cui conosce esattamente i meccanismi e le alterazioni neuropsichiche corrispondenti, ciascuna con un suo specifico trattamento. I casi psichiatrici in cui la scienza è impotente o inefficace si riducono costantemente, offrendo una prospettiva veramente incoraggiante per il futuro. La psichiatria tratta in particolare di un aspetto della vita dell’uomo in cui è particolarmente evidente la contemporanea presenza di elementi di malattia biologica e di aspetti derivanti dalla sofferenza esistenziale. Se la sofferenza esistenziale è un aspetto ineliminabile della vita umana, la malattia psichica può sommarsi a questa amplificandola in modo talora smisurato. È oggi indispensabile distinguere la sofferenza esistenziale della persona malata dalla malattia che ha causato la sofferenza ed è quindi necessario separare in maniera chiara il percorso di cura da quello di supporto sociale. La psichiatria è oggi in grado di fornire spiegazioni scientifiche valide in merito alle alterazioni biologiche associate alle diverse malattie ed è in grado di fornire dei trattamenti straordinariamente più efficienti, anche se non sempre è in grado di guarire. All’inizio di questo nuovo millennio, possiamo ridisegnare il percorso del paziente psichiatrico, avvicinando a cure efficienti un sempre maggior numero di persone che possono trarre giovamento da una psichiatria ormai considerata una scienza medica matura. La sofferenza esistenziale rappresenta il problema di maggiore attualità ed è forse l’argomento sul quale vi è la massima disparità di punti di vista, di spiegazioni e di possibili soluzioni. Psicologia, religione ed altre scienze umane si contendono il primato su questo argomento. Il pluralismo di uno stato democratico deve consentire una varietà di opzioni, anche se è impossibile garantire a tutti i cittadini un supporto personalizzato, in funzione dei desideri di ciascuno. È realistico pensare che l’intervento psicoterapeutico pubblico debba essere circoscritto ad un ambito scientificamente validato, con indicazioni e tempi definiti. La riabilitazione del paziente deve essere precoce, già nelle prime fasi della malattia, prima che si siano instaurate condizioni stabili di deterioramento, e deve essere effettuata già durante il primo ricovero. La riabilitazione tardiva aumenta i costi a dismisura e si mostra sostanzialmente inefficace. La spesa per il ricovero rappresenta il costo maggiore del trattamento psichiatrico. Il ricorso al ricovero dovrà essere necessariamente limitato non solo per aspetti di carattere teorico o ideologico, ma per la impossibilità di sostenere una spesa che ha assunto dimensioni gigantesche e che va monitorata costantemente; l’eccessivo ricorso al ricovero fa convergere enormi quantità di risorse su di un numero assai ristretto di pazienti. Per il completamento del trattamento ospedaliero in S.P.D.C. è necessario prevedere soluzioni di ricovero ospedaliero a basso costo in strutture a gestione prevalentemente infermieristica. È necessario disporre di soluzioni abitative di pronta disponibilità e di basso costo per la gestione alternativa delle emergenze. È necessario disporre di strutture di accoglienza graduate per costo e impegno assistenziale, al fine di fornire un adeguato supporto alle famiglie e per evitare che le strutture ospedaliere o le cliniche vengano impropriamente usate per fini residenziali. Le procedure di ammissione devono essere semplici e i requisiti per l’accreditamento non devono imporre oneri eccessivi ed immotivati. Devono esistere centri di accoglienza ad accesso immediato, eventualmente gestiti con le associazioni di volontariato, che non espongano ad un etichettamento sociale. L’uso come tampone residenziale o con finalità custodialistiche degli S.P.D.C. o delle cliniche appare da proscrivere per il costo enorme e per la cronicizzazione indotta. Gli interventi di supporto sociale devono valorizzare le risorse individuali e cercare, per quanto possibile, l’inserimento nel mondo produttivo, considerando il lavoro come il principale valore della riabilitazione. L’introduzione di sistemi di lavoro protetto, che incentivino l’interesse delle aziende a ricorrere al lavoro delle cooperative miste in cui sono presenti pazienti psichiatrici, rappresenta la chiave di volta di una nuova organizzazione, che permetta un futuro dignitoso a cittadini che oggi sono sostanzialmente esclusi da un lavoro normale e che invece potranno trovare un proficuo e produttivo inserimento nel mondo del lavoro. Si possono realizzare delle “strutture produttive” in cui il malato psichiatrico cronico, che non sarebbe altrimenti in alcun modo capace di adattarsi alle regole difficili del lavoro in una struttura produttiva tradizionale, può con un’adeguata supervisione e in una struttura protetta, svolgere un lavoro proficuo e remunerato. La possibilità per le aziende di un ottenere un cospicuo risparmio conferendo una quota di lavoro all’esterno, renderà concorrenziale l’offerta di lavoro delle cooperative. Si potrà sviluppare un forma di lavoro solidale in una forma compatibile con le leggi di mercato. Il malato psichiatrico potrà disporre di un normale stipendio. Ma, per rendere il sistema veramente affidabile e per garantire lo stesso malato psichiatrico, sarà necessario intervenire con una forma di curatela per cui egli possa disporre dei denari da lui guadagnati, solo dopo aver accantonato quelli necessari per il suo vitto e alloggio. Tale forma di curatela deve essere promossa e coordinata dai Dipartimenti di Salute Mentale, in collaborazione con le famiglie degli ammalati e con l’eventuale intervento del Garante del Paziente Psichiatrico. Questo può rendere l’ammalato psichiatrico un cittadino a pieno titolo, che non grava sul bilancio statale. Nei fatti questa modifica strutturale determina una nuova e originale forma di finanziamento della psichiatria che diventa integrata nel sistema produttivo. L’ammalato psichiatrico grave necessita di particolare supporto in almeno tre aree specifiche: comunicazione con le istituzioni, inserimento lavorativo ed inserimento abitativo. La necessità di offrire uno strumento istituzionale di garanzia che sia in grado di tutelare il paziente stesso, di sussidiare la sua famiglia ed eventualmente vicariarla, ha indotto la creazione della figura del Garante del Paziente Psichiatrico. Si tratta di una figura di grande importanza sociale e di grande novità che segna un cambiamento culturale di grande portata, in linea con la realizzazione di nuovi strumenti di garanzia che sono sempre più frequentemente adottati nella moderna organizzazione di uno stato sociale. L’attenzione viene posta sul paziente e sui suoi diritti reali e viene garantito nella possibilità di esercitare una piena capacità giuridica. Può così esercitare un ruolo attivo, mediante l’ausilio del garante, e superare i limiti della passività che è uno dei sintomi della patologia psichiatrica. Relativamente ai trattamenti sanitari obbligatori, pur nel rispetto della continuità derivante da alcuni meccanismi che hanno mostrato di essere efficienti, appare necessario introdurre alcune innovazioni. È necessario uno strumento di valutazione ospedaliera agile ed accessibile anche al medico di famiglia. La introduzione di un sistema articolato di garanzia permette inoltre la effettuazione anche di trattamenti obbligatori prolungati, come strumenti straordinari di trattamento, nel rispetto di un duplice livello di controllo, amministrativo e politico. L’emergenza della “epidemia depressiva” – prevista peraltro in aumento per il prossimo decennio – impone la revisione dell’impianto della assistenza psichiatrica, tradizionalmente centrato sulla riabilitazione della psicosi. Il diritto alla cura di ogni cittadino deve includere il trattamento appropriato della patologia depressiva. La estrema numerosità e l’altissimo impatto sociale di questa malattia richiedono un sistema organizzativo dedicato, integrato con i distretti socio sanitari, che fornisca supporto e consulenza ai medici di famiglia, con il fine di garantire un trattamento scientificamente corretto ed esteso a tutta la popolazione. La necessità di rispondere alla domanda di salute per le patologie depressive ha lo scopo di migliorare la qualità della vita dei pazienti e delle loro famiglie, di minimizzare l’enorme e crescente costo sociale di questa patologia e di diminuire l’importante aumento di mortalità che si verifica quando la depressione si associa ad altre patologie, in particolare quelle cardiache. L’utilizzo sistematico di indicatori clinici di risultato rappresenta l’unica opzione che consente di ottimizzare l’uso delle risorse per il trattamento delle patologie depressive. La spesa sanitaria attesa per il solo trattamento della depressione è di 8 miliardi di Euro e questo costo grava oggi per la gran parte sui singoli cittadini e sulle loro famiglie. Il costo globale della depressione, comprensivo dei costi sociali, si aggira sui 15 miliardi di Euro ogni anno. Occorre introdurre il concetto fondamentale che investire nella prevenzione e nel trattamento della depressione genera un circolo virtuoso che migliora la qualità della vita e produce importanti risparmi di gestione. Una ulteriore forma di finanziamento della psichiatria può derivare dal coinvolgimento del sistema produttivo nella prevenzione e nella cura della depressione. Oggi oltre 10 milioni di ore lavorative ogni anno sono perse a causa della depressione. È urgente realizzare un programma sperimentale di monitoraggio dei parametri di costo sociale della depressione e di verifica dei vantaggi ottenibili mediante un aumento della penetrazione del trattamento della depressione da parte dei servizi pubblici, che oggi riescono a trattare una quota marginale dei pazienti depressi. La verifica sperimentale dell’aumento della qualità della vita e dei risparmi possibili per le attività produttive, può rappresentare un ulteriore notevole forma di finanziamento per la psichiatria, mediante programmi di intervento mirati. Questi dati da soli forniscono la misura di quanto grande debba essere la ristrutturazione dei servizi pubblici per poter giungere ad una equità e ad una giustizia sociale, anche trovando nuove fonti di finanziamento. Occorre individuare strategie più efficienti e socialmente sostenibili. In particolare gli attuali sistemi di finanziamento che non incentivano in alcun modo l’individuazione dei soggetti bisognosi di trattamento e la mancanza di sistemi di garanzia, escludono dal trattamento una quota enorme di popolazione. L’evoluzione della sanità pubblica impone la creazione di modelli finalizzati agli obiettivi e ai risultati, cercando di favorire la convergenza di tutte le risorse disponibili verso una integrazione delle varie strutture sanitarie, superando una visione monopolistica e centralista dell’assistenza. Il finanziamento per prestazione rappresenta una fondamentale innovazione che genera una apertura all’intercettazione di nuove situazioni di disagio e modifica la logica per cui una esigua porzione dei pazienti può disporre della quasi totalità delle risorse. La gestione condivisa con i medici di famiglia rappresenta la nuova frontiera della psichiatria sociale con il duplice scopo del superamento dello stigma e della possibilità di fornire una risposta appropriata alla numerosità delle richieste. L’inserimento delle strutture previdenziali nel sistema della salute mentale, sia come fruitori di consulenza che come preziosi strumenti di feedback degli interventi, rappresenta una innovazione di grande portata che, con costi modesti o nulli, garantisce la possibilità di un monitoraggio di straordinaria utilità in particolare per le patologie depressive. La gestione della salute mentale attraverso sistemi di agenzia che definiscano obiettivi sempre aggiornati consente di mantenere vivo il contatto tra il sistema normativo di controllo e il sistema assistenziale, realizzando una struttura dinamica e sempre attuale.
Articolo 1 1. La presente legge, ai sensi dell'articolo 117, comma 3, della Costituzione detta i principi ed i criteri direttivi in materia di assistenza psichiatrica e di tutela dei malati psichici e concorre, ai sensi della legge 23 dicembre 1978, n. 833, articolo 1, comma 3, alla realizzazione del servizio sanitario nazionale. 2. Ogni cittadino, in attuazione di quanto previsto dall'articolo 32 della Costituzione, ha diritto alla tutela della salute ed alla prestazione di interventi terapeutici e riabilitativi adeguati e appropriati anche qualora non sia in grado di rendersi conto, temporaneamente o permanentemente, del suo stato di malattia. 3. Le regioni a statuto ordinario e le province autonome di Trento e di Bolzano (di seguito denominate “regioni”), entro quattro mesi dalla data di entrata in vigore della presente legge, disciplinano i servizi di salute mentale nel rispetto dei principi e dei criteri direttivi previsti dalla presente legge. 4. Le disposizioni di cui alla presente legge si applicano alle Regioni a statuto speciale compatibilmente con le disposizioni recate dai rispettivi statuti e delle relative norme di attuazione. Articolo 2 1. Le attività di prevenzione e di cura delle malattie mentali sono svolte per mezzo del Dipartimento di Salute Mentale (DSM) e per l'età evolutiva dalle Unità Operative Autonome di Neuropsichiatria Infantile (UONPI) 2. Il Dipartimento di Salute Mentale, nell’esercizio delle proprie funzioni e secondo le competenze e l’autonomia organizzativa delle regioni, può stabilire rapporti di collaborazione ed integrazione funzionale con i servizi per la cura e la riabilitazione delle condizioni di abuso e dipendenza da sostanze e delle dipendenze patologiche.[†] 3. Il Dipartimento di Salute Mentale effettua gli interventi per la prevenzione, la cura e la riabilitazione delle malattie mentali e condivide con il medico di famiglia la responsabilità della cura del malato e del suo recupero sociale in relazione al suo stato.[‡] 4. Il Dipartimento di Salute Mentale garantisce trattamenti differenziati in funzione delle diverse caratteristiche dei pazienti e della differente natura delle malattie psichiche. Per tali scopi, nell’ambito dello svolgimento delle attività di cui al comma 1, garantisce l’esistenza dei due seguenti percorsi di trattamento: a) percorso di Trattamento Intensivo Prolungato, riguardante le patologie psichiatriche gravi, con presa in carico globale, trattamento integrato da parte di più figure professionali e alto impegno assistenziale; b) percorso di Trattamento Limitato agli Episodi di Malattia, rivolto ai pazienti affetti da patologie depressive d’ansia, con gestione condivisa con i medici di famiglia, modalità di accesso al servizio semplificate, senza vincoli di territorio, con la possibilità di un rapido accesso al trattamento e di una opzione sulla scelta del medico curante, caratterizzato da un limitato impegno assistenziale.[§]
5. I due percorsi di trattamento di cui al comma 4 devono disporre di strutture dedicate e differenziate al fine di ridurre le problematiche derivanti dallo stigma e favorire l’accesso ai servizi da parte di tutti i soggetti interessati. [**] 6. Il percorso di Trattamento Intensivo Prolungato [††], ha il compito, in particolare, di: a) assicurare il trattamento psichiatrico di diagnosi e di cura in fase di degenza ospedaliera fino al completamento del ciclo terapeutico dell'episodio acuto, disponendo sia di strutture di alta specializzazione, sia di strutture a prevalente gestione infermieristica per la stabilizzazione delle fasi postacute;[‡‡] b) curare le persone affette da malattie psichiche a livello ambulatoriale e domiciliare, assicurando le terapie farmacologiche e psicologiche necessarie al loro recupero e garantire un'adeguata attività terapeutico - riabilitativa nella di fase di subacuzie o di postacuzie; c) organizzare e controllare l'inserimento della persona affetta da malattie psichiche in fase cronica e non assistibili a domicilio nelle strutture di tipo residenziale liberamente scelte dalla persona stessa, dai suoi familiari o da chi ne è responsabile, anche se non facenti parte del territorio di competenza del Dipartimento di Salute Mentale; d) seguire e controllare il passaggio del malato nelle varie strutture, tenendone costantemente informati i familiari, ovvero il tutore ed i conviventi ed il medico di famiglia; e) collaborare con gli enti locali e le altre agenzie per gli interventi sociali necessari per la integrazione dei pazienti psichiatrici anche sotto il profilo lavorativo; f) garantire l’esistenza di strutture residenziali destinate alle persone affette da malattie psichiche in fase postacuta, non assistibili a domicilio, che necessitano di interventi terapeutici e riabilitativi, volontari od obbligatori, con caratteristiche di alta protezione, in cui sono ricoverati, entro 180 giorni dalla data di entrata in vigore della presente legge, i malati destinati all'ospedale psichiatrico giudiziario, secondo modalità da definirsi a cura dei ministeri competenti;[§§] g) assicurare il servizio di emergenza psichiatrica territoriale per le situazioni in cui sia richiesto un intervento domiciliare; h) disporre di strutture di pronta accoglienza, anche in collaborazione con organizzazioni di volontariato, senza un etichettamento di tipo psichiatrico.[***] 7. Il percorso di Trattamento Limitato agli Episodi di Malattia[†††] ha il compito, in particolare, di: a) fornire attività di consulenza a favore delle strutture ospedaliere di degenza e di Pronto Soccorso, dei medici di famiglia e di quelli dei servizi previdenziali[‡‡‡];
b) garantire il trattamento dei pazienti che presentino patologie depressive e d’ansia, anche in età adolescenziale, utilizzando percorsi diagnostico terapeutici (PDT) finalizzati alla diagnosi precoce, alla intercettazione dei pazienti non diagnosticati, alla deospedalizzazione[§§§], disponendo, tra le strutture mediche di ricovero pubbliche e convenzionate, di un numero adeguato di posti letto per la degenza in area medica[****];
c) garantire il trattamento delle patologie psichiatriche, anche di quelle depressive, in comorbidità con altre patologie, già durante la degenza ospedaliera[††††];
d) garantire il trattamento delle condizioni depressive legate alla gravidanza e al post partum, in collaborazione con le Divisioni di Ostetricia e Ginecologia[‡‡‡‡];
e) garantire il trattamento dei disturbi dell’alimentazione, in collaborazione con le Divisioni di Pediatria e l’Ospedale Generale[§§§§];
f) utilizzare tecniche e metodologie di gestione condivisa del trattamento con i medici di famiglia, in accordo a specifiche linee guida diagnostico-terapeutiche[*****].
9. Il Dipartimento di Salute Mentale assicura l’esistenza di servizi specifici per la prevenzione dei disturbi psichici, con caratteristiche differenziate per le patologie depressive[†††††]. Tali servizi provvedono, in particolare, a: a) Definire interventi di educazione, sensibilizzazione e screening di popolazioni a rischio; b) Sviluppare tecniche di comunicazione sociale per favorire il superamento dello stigma; c) Usare strumenti avanzati di formazione, in particolare per tutte le figure coinvolte nel riconoscimento precoce della depressione; d) Creare una struttura di rete mediante l’integrazione e la comunicazione di tutte le risorse disponibili.
10. Ciascuna struttura operativa del Dipartimento di Salute Mentale deve essere dotata di équipes multidisciplinari, di cui è responsabile il medico psichiatra.[‡‡‡‡‡]
11. Il Dipartimento di Salute Mentale effettua un monitoraggio sistematico della spesa sanitaria, in particolare delle spese sostenute per i ricoveri, e dei costi di trattamento per paziente e per patologia, secondo le modalità indicate dalle agenzie regionali per la tutela della salute mentale di cui all’Articolo 10, comma 1.[§§§§§] 12. Il Dipartimento di Salute Mentale effettua un monitoraggio sistematico dei risultati dei trattamenti, secondo le modalità indicate dalle agenzie regionali per la tutela della salute mentale di cui all’Articolo 10, comma 1.[******] 13. Il Dipartimento di Salute Mentale collabora con le istituzioni scolastiche per compiti di prevenzione delle malattie mentali e di informazione in favore del corpo insegnante. 14. Per l'età evolutiva, che si conclude con il compimento dei 18 anni di età, le attività di prevenzione e di cura delle malattie mentali sono svolte dalle Unità Operative Autonome di Neuropsichiatria Infantile (UONPI).
Articolo 3 1. Il Dipartimento di Salute Mentale provvede ad assicurare una adeguata e appropriata continuità terapeutica, attraverso modalità di collaborazione per mezzo di opportuni protocolli operativi, tra tutte le strutture di trattamento psichiatrico territoriale ed ospedaliero. 2. Il Dipartimento di Salute Mentale provvede all'elaborazione e all'attuazione del progetto terapeutico individualizzato, nonché il coordinamento del percorso terapeutico del paziente in carico.
Articolo 4 1. E’ istituito il Garante del Paziente Psichiatrico (GPP). Esso rappresenta in sede istituzionale i diritti del paziente psichiatrico, viene nominato dal sindaco ed è scelto in un albo territoriale a cui si può iscrivere chiunque consegua una apposita abilitazione rilasciata da ciascuna regione o provincia autonoma.[††††††] 2. Il Garante del Paziente Psichiatrico viene nominato su richiesta del paziente stesso, dei suoi familiari, della équipe curante o del medico di famiglia, quando se ne ravvisi la necessità; viene nominato d’ufficio per quei pazienti che sono sottoposti a procedure che prevedano questa figura e ne siano sprovvisti; rimane in carica per il periodo necessario a svolgere le funzioni per cui è stato richiesto.[‡‡‡‡‡‡] 3. Il garante del paziente psichiatrico, in particolare, provvede a svolgere le seguenti funzioni[§§§§§§]: a) Essere l’interlocutore privilegiato del paziente e garantire una sua corretta comunicazione con le istituzioni; b) Partecipare a tutte le procedure in cui sia prevista la figura del Garante del Paziente Psichiatrico; c) Informare il paziente dei provvedimenti sanitari che lo riguardino; d) Garantire il paziente della corretta applicazione delle procedure che lo riguardino; e) Segnalare direttamente alle agenzie regionali per la tutela della salute mentale di cui all’Articolo 10, comma 1, eventuali irregolarità od omissioni che riguardino il paziente; f) Tutelare il paziente nei suoi interessi patrimoniali, attivando nel caso le procedure di inabilitazione o interdizione; g) Tutelare il paziente nelle problematiche di inserimento lavorativo; h) Tutelare il paziente nelle problematiche di inserimento abitativo. 4. Al Garante del paziente psichiatrico non competono funzioni tecniche di cura o di assistenza, né di supporto alle decisioni e alle scelte del paziente, le quali sono di competenza dell’équipe curante. 5. In ciascun Comune è istituito un ufficio del Garante del Paziente Psichiatrico che svolge funzioni di coordinamento e controllo dei singoli garanti.[*******] 6. Entro 180 giorni dalla data di entrata in vigore della presente legge, ciascuna regione definisce le modalità di nomina, di conseguimento della abilitazione e di funzionamento del Garante del Paziente Psichiatrico. Articolo 5 [†††††††] 1. Ogni accertamento e trattamento sanitario obbligatorio deve essere effettuato dopo che sia stata svolta ogni azione e che sia stato attuato ogni valido e pertinente tentativo per ottenere il consenso alle cure della persona affetta da malattie psichiche o, in caso di soggetto in età evolutiva, dei genitori o di chi esercita la potestà. Il trattamento obbligatorio deve essere adottato nel rispetto dei criteri di protezione del paziente e con le modalità meno invasive possibili ed in modo confacente al contesto generale di ogni singola situazione contingente. 2. Gli Accertamenti Sanitari Obbligatori (ASO) si configurano come uno strumento capace di perseguire l'obiettivo di entrare in contatto con la persona quando si ha il fondato sospetto della presenza di alterazioni psichiche. Gli Accertamenti Sanitari Obbligatori consistono, in particolare, in accertamenti, visite e trattamenti terapeutici effettuati al domicilio a cura del Dipartimento di Salute Mentale competente e con la eventuale collaborazione della forza pubblica. Ciascun Accertamento Sanitario Obbligatorio è richiesto da un medico e convalidato da un medico specialista in psichiatria del Dipartimento di Salute Mentale, viene trasmesso al sindaco che emette una ordinanza di Accertamento Sanitario Obbligatorio della validità massima di un mese.[‡‡‡‡‡‡‡]
3. Il Trattamento Sanitario Obbligatorio (TSO) può essere effettuato nei confronti di soggetti che[§§§§§§§]: a) presentano un disturbo psicopatologico rilevante, b) necessitano di trattamenti urgenti ed indifferibili, c) rifiutano le cure. L’eventuale condizione di intossicazione da sostanze non limita l’applicabilità del provvedimento[********]. 4. L’Accertamento Sanitario Obbligatorio Ospedaliero (ASOO) si configura come una procedura preliminare ad un eventuale TSO e consente di realizzare una valutazione diagnostica approfondita in ambiente ospedaliero, per verificare se sussistono le condizioni di applicabilità del TSO[††††††††]. 5. L’Accertamento Sanitario Obbligatorio Ospedaliero: a) viene richiesto da un medico della struttura pubblica o da un medico di famiglia per un suo paziente, se si ipotizzano le condizioni di applicabilità del TSO, dandone comunicazione al sindaco[‡‡‡‡‡‡‡‡]; b) permette di eseguire una valutazione diagnostica del soggetto in una divisione ospedaliera di psichiatria, per un periodo massimo di 4 ore, eventualmente con l’ausilio della forza pubblica[§§§§§§§§]; c) può essere interrotto in qualsiasi momento dallo psichiatra ospedaliero, avvisando tempestivamente il medico di famiglia, i familiari od i soggetti che hanno la responsabilità dell'interessato, il servizio psichiatrico competente e il sindaco. Qualora non vengano verificate le condizioni di applicabilità del TSO il soggetto deve essere messo in condizione di ritornare nel luogo dove è stato prelevato, se lo desidera[*********]. 6. Il Trattamento Sanitario Obbligatorio (TSO)[†††††††††]: a) viene disposto da parte dello psichiatra ospedaliero se verifica la presenza delle condizioni di applicabilità del TSO e la necessità di iniziare un trattamento; b) viene trasmesso al sindaco, che a sua volta emette ordinanza della durata di sette giorni; c) viene effettuato nella divisione ospedaliera di psichiatria, eventualmente con l’ausilio della forza pubblica; d) può essere prorogato dal sindaco, su richiesta dello psichiatra ospedaliero, per periodi ulteriori di sette giorni ciascuno; e) può essere interrotto in qualsiasi momento dallo psichiatra ospedaliero, avvisando tempestivamente il medico di famiglia, i familiari od i soggetti che hanno la responsabilità dell'interessato, il servizio psichiatrico competente e il sindaco. 7. Il Trattamento Sanitario Obbligatorio Prolungato (TSOP)[‡‡‡‡‡‡‡‡‡]: a) è uno strumento straordinario di trattamento; b) è proposto dallo psichiatra del Dipartimento di Salute Mentale responsabile del progetto terapeutico di un paziente; c) va convalidato nella prima seduta utile dalla commissione di cui al comma 8 che trasmette gli atti al sindaco che a sua volta emette ordinanza di Trattamento Sanitario Obbligatorio Prolungato; d) ha la durata massima di sessanta giorni; e) può essere prorogato dal sindaco in seguito alla proposta motivata dello psichiatra del Dipartimento di Salute Mentale responsabile del progetto terapeutico, convalidata, con le modalità di cui sopra, da parte della commissione di cui al comma 8, per periodi ulteriori di sessanta giorni ciascuno; f) può essere eseguito in strutture ospedaliere o extraospedaliere accreditate dalle regioni, eventualmente con l’ausilio della forza pubblica; g) può essere interrotto in qualsiasi momento dallo psichiatra del Dipartimento di Salute Mentale responsabile del progetto terapeutico, avvisando tempestivamente la commissione di cui al comma 8, il medico di famiglia, i familiari od i soggetti che hanno la responsabilità dell'interessato e il sindaco. 8. È istituita in sede locale, secondo le modalità previste delle singole regioni, una Commissione per i Trattamenti Sanitari Obbligatori Prolungati (CTSOP) con la funzione di valutare, e nel caso convalidare, le proposte e le richieste di proroga di Trattamento Sanitario Obbligatorio Prolungato. È composta da un funzionario della ASL, dal Direttore del Dipartimento di Salute Mentale o da persona da lui stesso delegata e dal Garante del Paziente Psichiatrico. Si riunisce settimanalmente e trasmette l’eventuale convalida di Trattamento Sanitario Obbligatorio Prolungato al sindaco. I membri della Commissione hanno diritto ad una remunerazione su base oraria, commisurata agli emolumenti dei dirigenti di enti pubblici.. 9. È istituita, secondo le modalità previste delle singole regioni e province autonome, un Commissione di Seconda Istanza per i Trattamenti Sanitari Obbligatori (CSITSO). È composta da un funzionario di nomina regionale, da uno psichiatra di nomina regionale e dal Garante del Paziente Psichiatrico. Si riunisce entro sette giorni dalla richiesta e delibera in merito a tutte le controversie relative ai trattamenti sanitari obbligatori, trasmettendo gli atti al sindaco per i provvedimenti necessari. I soggetti legittimati a richiedere l’intervento sono il paziente, i familiari del paziente e il Garante del Paziente Psichiatrico. L’eventuale annullamento del provvedimento ha efficacia immediata, va trasmesso al sindaco, al paziente, al richiedente e all’autorità sanitaria che ha adottato il trattamento. I membri della Commissione hanno diritto ad una remunerazione su base oraria, commisurata agli emolumenti dei dirigenti di enti pubblici.[§§§§§§§§§]
Articolo 6 1. Tutte le ordinanze di Trattamento Sanitario Obbligatorio e di Trattamento Sanitario Obbligatorio Prolungato vengono trasmesse dal sindaco al giudice tutelare per la ratifica del provvedimento e alla Commissione di Seconda Istanza per i Trattamenti Sanitari Obbligatori.
Articolo 7 1. Le persone affette da malattie psichiche hanno il diritto ad essere inserite nelle liste di collocamento obbligatorio per portatori di handicap, senza alcuna discriminazione. Le strutture curative devono supportare l'attività lavorative e collaborare con cooperative sociali promosse ed istituite per realizzare specifici obiettivi di inserimento sociale. 2. Le aziende che hanno l’obbligo di assumere personale dalle liste di collocamento obbligatorio per portatori di handicap possono convertire questo obbligo nel conferimento di lavoro da svolgere all’esterno dell’azienda, da affidare alle cooperative sociali di cui facciano parte malati psichici, secondo modalità da stabilire a cura del Ministero del lavoro e delle politiche sociali entro 180 giorni dalla data di entrata in vigore della presente legge.[**********] 3. Il Dipartimento di Salute Mentale incentiva la convivenza e assicura ai familiari i necessari supporti psicologici attraverso programmi psicoeducativi. 4. Le Regioni possono prevedere forme di sussidio per i familiari disponibili a mantenere in famiglia la persona affetta da malattie psichiche. 5. Le persone affette da malattie psichiche ed i relativi familiari e soggetti che ne hanno la responsabilità devono essere incentivati a costituire liberamente associazioni finalizzate alla tutela ed alla difesa dei loro interessi. 6. Le associazioni, di cui al comma 5, devono essere consultate, in via preliminare, dalle strutture del Dipartimento di Salute Mentale in tutte le decisioni relative alla politica della salute mentale svolta sul territorio. 7. L’attività del Dipartimento di Salute Mentale può essere integrata con la collaborazione di associazioni di volontariato e Onlus per le finalità assistenziali, di prevenzione, di comunicazione e di ricerca scientifica.[††††††††††]
Articolo 8 1. I servizi del Dipartimento di Salute Mentale possono essere sia a gestione pubblica sia privata. 2. Per lo svolgimento delle attività del Dipartimento di Salute Mentale, le Regioni si avvalgono, nel rispetto della relativa normativa di riferimento, delle case di cura con indirizzo specifico neuropsichiatrico previste dall'articolo 43 della legge 23 dicembre 1978, n. 833, stipulando per tali scopi contratti per il ricovero ospedaliero volontario o obbligatorio e per ogni altra prestazione appropriata. 3. Le Regioni, possono stipulare convenzioni con le strutture socio sanitarie presenti sul proprio territorio, abilitandole al trattamento delle persone affette da malattie psichiche. Tali convenzioni danno la possibilità alle strutture stesse di poter essere utilizzate dalle ASL, come parte integrante dell'organizzazione del Dipartimento di Salute Mentale. Nell'ambito dell'utilizzazione di tali strutture private, è data precedenza a quelle già convenzionate ed a quelle a carattere cooperativo o che utilizzano il lavoro, anche parziale, delle persone affette da malattie psichiche. [‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡] Articolo 9 1. Presso il Ministero della Salute, è istituita, nei limiti della dotazione di organico esistente alla data di entrata in vigore della presente legge, l'Agenzia Nazionale per la Tutela della Salute Mentale, diretta da uno psichiatra, con funzioni consultive di definizione dei criteri di funzionamento delle strutture per la psichiatria.[§§§§§§§§§§] L'agenzia ha il compito di provvedere alla: a) Definizione degli standard per il rispetto dei diritti e della dignità della persona umana in psichiatria; b) Definizione dei problemi etici in psichiatria; c) Definizione dei criteri normativi e degli standard minimi di assistenza per ciò che concerne gli aspetti organizzativi, logistici e procedurali di tutte le attività connesse alla tutela della salute mentale; d) Risoluzione di eventuali controversie procedurali o sostanziali tra singoli enti od organismi appartenenti a diverse regioni o province autonome, in merito alle attività connesse alla tutela della salute mentale; e) Definizione degli indicatori di funzionamento e di qualità, con particolare attenzione agli indicatori di esito, clinici, umanistici (qualità della vita ed economici); f) Definizione di linee guida terapeutiche sulla base dei criteri della medicina basata sulle prove di efficacia (evidence based medicine); g) Definizione dei criteri di rilevazione della spesa e della sua ripartizione tra attività a gestione diretta e servizi acquisiti all’esterno; h) Definizione dei criteri di raccolta ed elaborazione di dati statistici relativi alla diffusione e alle caratteristiche dei disturbi psichici, allo stato delle strutture e al grado di attuazione della presente legge; i) Raccolta di informazioni sulle esperienze in altri paesi, in particolare negli Stati membri dell'Unione Europea; j) Sviluppo di nuovi modelli organizzativi anche sulla base di proposte presentate dagli operatori pubblici o privati, definendone l’attuabilità e gli aspetti normativi e promuovendo le necessarie attività legislative, d'intesa con il Ministero dell'Università e della Ricerca Scientifica e Tecnologica.[***********] 2. L’ Agenzia Nazionale per la Tutela della Salute Mentale predispone un rapporto semestrale definendo gli obiettivi da perseguire e li trasmette alle agenzie regionali per la tutela della salute mentale.[†††††††††††] 3. In considerazione dei costi indiretti particolarmente elevati della patologie psichiche e al fine di utilizzare affidabili indicatori di esito, l’Agenzia Nazionale per la Tutela della Salute Mentale è autorizzata ad avvalersi di tutti i dati sulla certificazione di malattia inerenti le patologie psichiche che raccoglie e gestisce l’istituto nazionale per la previdenza sociale (INPS). 4. Le Regioni sono tenute ad attuare, entro 180 giorni dalla data di entrata in vigore della presente legge, i provvedimenti necessari a consentire l’invio telematico in tempo reale all’INPS dei dati relativi alla certificazione di malattia inerenti le patologie psichiche, da parte dei medici convenzionati, secondo le specifiche informatiche rilasciate dall’INPS medesimo per consentirle l’aggregazione secondo codificazione ICDx-CM.[‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡]
Articolo 10
1. Le Regioni svolgono le funzioni di controllo di qualità, monitoraggio della spesa sanitaria, verifica e ispezione sui parametri indicati dalla agenzia nazionale per la tutela della salute mentale, istituendo agenzie regionali per la tutela della salute mentale, dirette da uno psichiatra. [§§§§§§§§§§§] 2. Le agenzie regionali per la tutela della salute mentale inviano un rapporto trimestrale al Ministero della Salute sui parametri indicati dall’agenzia nazionale per la tutela della salute mentale.[************] Articolo 11 1. I redditi prodotti dalla eventuale alienazione delle aree e degli edifici degli ex ospedali psichiatrici sono destinati per la preparazione di strutture destinate alle persone affette da malattie psichiche e per il loro funzionamento. La vendita o la locazione di beni mobili ed immobili degli ex ospedali psichiatrici è sempre attuata ai sensi del comma 5, dell'articolo 3 della legge 23 dicembre 1994, n. 724, come modificato dall'articolo 98, comma 3, della legge 23 dicembre 2000, n. 388. 2. Le Regioni e gli enti locali possono concedere in uso gratuito agli enti ed alle associazioni convenzionate, nonché agli organismi del privato sociale, beni di loro proprietà con vincolo di destinazione alle attività di prevenzione, di recupero e di reinserimento, anche lavorativo, della persona affetta da malattie psichiche. Articolo 12 1. Le università, nelle quali siano istituite scuole di specializzazione di psichiatria e di neuropsichiatria infantile, nel quadro delle proprie competenze, partecipano all'assistenza psichiatrica pubblica e secondo le disposizioni vigenti in materia di autonomia universitaria e nel rispetto delle norme che disciplinano le convenzioni tra università e regioni, ai sensi dell'articolo 39 della legge 23 dicembre 1978, n. 833, hanno la responsabilità dei reparti ospedalieri. 2. Le università di cui al comma 1, provvedono alla gestione di un Dipartimento di Salute Mentale e della corrispondente struttura per l'età evolutiva. Per le sedi universitarie dislocate in più poli d'insegnamento, è garantito che ad ogni polo sia affidata la responsabilità di un Dipartimento di Salute Mentale. 3. Le università sono abilitate a svolgere, anche a livello nazionale e regionale, attività diagnostiche, terapeutiche, di ricerca e di assistenza di secondo livello per patologie mentali particolari. 4. Alle università sono assicurate l'autonomia direzionale e gestionale dei servizi di cui al presente articolo, nonché la possibilità di organizzare gli stessi in modo confacente alle esigenze dell'attività didattica, della formazione e della specializzazione professionale e della ricerca scientifica a condizione che siano sempre garantite la tutela dei diritti del malato. 5. Le cliniche universitarie convenzionate si impegnano ad organizzare la ricerca e la didattica in maniera compatibile con i parametri regionali. Alle attività di ricerca e di studio svolte nell'ambito delle convenzioni partecipano, nel rispetto dei propri poteri e competenze e secondo la proprie qualifiche, gli operatori del Dipartimento di Salute Mentale, indipendentemente dall'ente di appartenenza.
Articolo 13 1. Le Regioni istituiscono in ogni ASL, entro un anno dalla data di entrata in vigore della presente legge i Dipartimenti di Salute Mentale. Il relativo personale può essere reperito anche in deroga alle norme vigenti in materia di assunzioni, di trasferimenti e di inquadramenti. Entro due anni la ASL deve svolgere ogni più efficace operazione che sia in grado di assicurare il completamento dei servizi stabiliti, se del caso ricorrendo a idonee strutture convenzionate. 2. I Prefetti devono cooperare al reperimento delle strutture di cui al comma 1, su richiesta dei responsabili delle ASL o delle autorità comunali o regionali, anche mediante requisizione provvisoria di edifici pubblici o privati previsti dalla presente legge. 3. Qualora una ASL non provveda all'istituzione dei Dipartimenti di Salute Mentale entro il termine di cui al comma 1, il Presidente della Giunta regionale nomina un commissario ad acta con lo specifico compito di organizzare il Dipartimento di Salute Mentale e di reperire personale e strutture. 4. Qualora entro trenta giorni dalla scadenza del termine di cui al comma 1, il Presidente della Giunta non abbia ancora nominato il commissario ad acta, quest’ultimo è nominato con decreto del Ministro della salute.
Articolo 14 1. Per l'individuazione precoce delle situazioni di rischio psicopatologico e dei disturbi psichici, il Ministro della Salute, con proprio decreto, stabilisce le modalità di realizzazione di specifici programmi atti alla diffusione di appropriati e soddisfacenti interventi presso le scuole, ad iniziare da quelle materne. I programmi devono prevedere procedure di screening e preparazione degli insegnanti. 2. Il Ministero della Salute, con proprio decreto, stabilisce la realizzazione di programmi informativi per la popolazione al fine di ridurre e superare i pregiudizi dello stigma, promuove, inoltre programmi di formazione per medici di famiglia nel settore della salute mentale e programmi di ricerca per la diagnosi precoce, anche in riferimento alle patologie depressive.
Articolo 15 1. I costi derivanti dall'attuazione della presente legge sono posti a carico del Fondo Sanitario Nazionale. Una quota non inferiore al cinque per cento delle disponibilità del Fondo sanitario nazionale è destinata al funzionamento delle attività per la tutela della salute mentale.[††††††††††††] 2. Le singole Aziende ricevono un finanziamento in funzione dei pazienti effettivamente trattati.[‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡] 3. Le regioni determinano l’entità del finanziamento differenziando i Trattamenti Intensivi Prolungati, i Trattamenti Limitati agli Episodi di Malattia e i contatti sporadici.[§§§§§§§§§§§§] 5. Per il finanziamento delle attività della tutela della salute mentale in età evolutiva, in aggiunta alle risorse derivanti dall'attuazione delle disposizioni di cui al comma 1, è destinata una quota non inferiore al 5 per cento delle risorse del Fondo nazionale per l'infanzia e l'adolescenza di cui all'articolo 1 della legge 28 agosto 1997, n. 285.
Articolo 16 1. Gli articoli 34, 35 e 64 della legge 23 dicembre 1978, n. 833, sono abrogati. 2. I riferimenti agli articoli abrogati a norma del comma 1, devono intendersi fatti alla presente legge.
Articolo 17 1. La presente legge entra in vigore il giorno successivo a quello della sua pubblicazione nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana. [*] In accordo con la modifica del capo V della Costituzione, la legge definisce degli obiettivi da perseguire senza entrare negli aspetti organizzativi. [†] Oggi manca una integrazione funzionale dei DSM con i servizi per le tossicodipendenze. [‡]Oggi il medico di famiglia ha un ruolo marginale nella psichiatria. La psichiatria riguarda almeno 5 milioni di italiani e i Dipartimenti di Salute Mentale oggi entrano in contatto con 500 mila pazienti ogni anno. La psichiatria non può prescindere da un contributo strutturale dei MDF. In questa norma si stabilisce il principio della gestione condivisa del paziente. [§]Oggi tutti i pazienti vengono accolti nelle medesime strutture e con lo stesso modello di trattamento. I servizi pubblici sono organizzati intorno alla riabilitazione del paziente grave. Le altre patologie ricevono una assistenza marginale o del tutto nulla. La maggior parte dei 5 milioni di pazienti depressi devono ricorrere a cure private, se possono permetterselo. Si afferma il principio basilare della legge: la diversificazione dell’assistenza in funzione delle diverse richieste di salute. [**] Oggi vengono accolti nelle stesse strutture pazienti multiproblematici e cronici insieme ai pazienti depressi, adolescenti depressi insieme ad handicappati e tossicodipendenti. I pazienti depressi evitano di rivolgersi alle strutture pubbliche. Si afferma la necessità di favorire l’avvicinamento ai servizi pubblici e di prevenire lo stigma offrendo strutture differenziate per le varie patologie. [††] Si identifica con la struttura attuale dei Dipartimenti di Salute Mentale. [‡‡] Oggi vi è un numero elevato di Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura, in cui confluiscono malati psicotici cronici riacutizzati e malati con patologie acute. Il trattamento promiscuo è molto problematico per le diverse caratteristiche dei pazienti. L’integrazione con gli Ospedali Generali assolutamente insufficiente. I locali sono spesso fatiscenti e angusti. Si afferma il concetto che il Servizio Psichiatrico Diagnosi e Cura è una divisione di alta specializzazione e non una struttura marginale non integrata nell’Ospedale Generale. Si afferma la necessità di disporre, parallelamente al S.P.D.C., di strutture per il trattamento di post acuzie ospedaliero, di ridotto impegno assistenziale e basso costo, in cui accogliere i pazienti psicotici riacutizzati. Le due strutture possono essere funzionalmente integrate, ma disponendo di sistemi di finanziamento differenziati possono garantire, a parità di costo globale, un sensibile miglioramento di efficienza. Si può ipotizzare una riduzione del numero degli S.P.D.C. e una copertura del territorio con strutture ospedaliere di postacuzie. [§§] Oggi vi sono pazienti che per essere protetti dalla loro stessa malattia debbono ricorrere all’Ospedale Psichiatrico Giudiziario, ovvero sono del tutto abbandonati. La legge porta a compimento il principio della legge 180, superando completamente la logica dell’Ospedale Psichiatrico. Si introduce la possibilità di realizzare ricoveri in strutture di alta protezione di durata prolungata. Le caratteristiche delle strutture devono essere definite da ciascuna regione. [***] Oggi i Dipartimenti di Salute Mentale non si fanno carico del problema dell’accoglienza senza etichettamento psichiatrico. Si afferma il principio della necessità della prima accoglienza che non deve avvenire in strutture di tipo psichiatrico e della integrazione con le strutture di volontariato. [†††] Si tratta della caratteristica maggiormente innovativa della legge. [‡‡‡] Oggi esiste ed è ben chiaro il concetto di Psichiatria di Consultazione che ha dimostrato di ben funzionare, ma servizi di questo genere sono rari, poco dotati di risorse e considerati marginali. La Psichiatria di Consultazione rappresenta il collegamento tra il Dipartimento di Salute Mentale e l’esterno. Effettua le prime visite dei pazienti, definisce una diagnosi e un trattamento, smistando il paziente verso le strutture più idonee. Le attività nel Pronto Soccorso degli ospedali hanno una alta integrazione con gli aspetti medici. Il paziente non si sente etichettato solo perchè è sottoposto ad una visita psichiatrica. Si inseriscono anche le attività a favore dei medici previdenziali, che vengono finanziate in maniera separata. [§§§] Oggi questi pazienti sono i più penalizzati. Si tratta di 5 milioni di cittadini. Due pazienti su tre non vengono curati per la depressione. Spesso i sintomi fisici della depressione non vengono riconosciuti. Solo i pazienti ricchi giungono ad essere trattati, anche se i farmaci sono gratuiti. I servizi pubblici svolgono un ruolo marginale. I medici di famiglia fanno quello che possono. La qualità della vita di questi pazienti e delle loro famiglie decade notevolmente. Il costo sociale della depressione è enorme. Il 20% del totale dei ricoveri in Ospedale Generale sono dovuti a patologie depressive (OMS). Si introduce il concetto del trattamento differenziato per patologia, se ne definiscono gli aspetti strategici, alla luce delle più recenti osservazioni scientifiche. Si individua la riduzione del ricorso all’Ospedale Generale come obiettivo primario. [****] Oggi un medico della struttura pubblica non dispone di strutture adeguate di ricovero per il trattamento delle patologie depressive. O ricorre alle case di cura private, o ricovera i suoi pazienti nei Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura in condizioni di promiscuità e di grave disagio. Si introduce finalmente la possibilità di un trattamento in regime di ricovero della depressione nelle strutture pubbliche. [††††] Oggi l’attenzione per le patologie psichiatriche associate ad altre malattie somatiche è insufficiente nonostante le evidenze scientifiche. Tutte le malattie hanno un decorso più grave se associate alla depressione. Una particolare emergenza è stata evidenziata per le patologie coronariche e l’aumento del rischio di mortalità dopo infarto miocardico. Creazione di strutture per il trattamento di depressione e malattia coronarica, depressione e oncologia, etc.. [‡‡‡‡] La donna viene oggi lasciata sola nella depressione post partum senza nessuna attenzione specifica. L’integrazione con l’Ospedale Generale intende garantire una adeguata attenzione a questa problematica molto diffusa. [§§§§] I disturbi dell’alimentazione sono una patologia in grande crescita, con esigenze del tutto specifiche e necessità di una alta integrazione con l’Ospedale Generale. [*****] Oggi l’intervento dei medici di famiglia, tranne alcune rarissime ma autorevoli eccezioni (Asioli – Emilia Romagna, etc.), è scollegato dal DSM e lasciata all’iniziativa dei singoli medici, non sempre adeguata. Si intende valorizzare l’intervento del medico di famiglia e definire un nuovo modello organizzativo di gestione condivisa del trattamento, in accordo a specifiche linee guida. [†††††] L’uso di tecniche avanzate di prevenzione, comunicazione e formazione, differenziate per aree di patologia, rappresenta uno dei punti di innovazione di maggior portata. L’obiettivo del superamento dello stigma non è rappresentato dal generico avvicinamento ai servizi dei pazienti psicotici, ma ha il fine di rendere amichevole e familiare il ricorso ai sistemi pubblici di trattamento. [‡‡‡‡‡] Si ribadisce il ruolo medico come centrale per il trattamento psichiatrico. [§§§§§] Il monitoraggio della spesa viene introdotto come criterio di rilevazione puntuale e non solo per dati aggregati. Si tratta di un grande impegno per adeguare il funzionamento della psichiatria ai criteri di gestione moderni. È necessario per poter distribuire in maniera equa le risorse e per aumentare l’efficienza del sistema. [******] Il monitoraggio sistematico dei risultati e degli esiti dei trattamenti rappresenta una grande sfida per far uscire la psichiatria da una dimensione soggettiva ed empirica della valutazione dell’efficacia dei trattamenti e per creare dei parametri di confrontabilità. Rappresenta un parametro fortemente atteso da coloro che affrontano in maniera scientifica il problema della psichiatria. [††††††] La necessità di sussidiare la famiglia ed eventualmente vicariarla, ha stimolato la creazione di questa figura che ha un ruolo istituzionale. Il Garante è una figura vicina al paziente e ai suoi bisogni e non una mera funzione burocratica. Le regioni possono decidere anche di utilizzare risorse dal volontariato, che abbiano i requisiti secondo precisi corsi di formazione. [‡‡‡‡‡‡] Il garante viene nominato dal sindaco, che mantiene in alcuni casi un necessario grado di discrezionalità. [§§§§§§] Svolge le funzioni che normalmente sono svolte dalla famiglia, ma ha accesso diretto a procedure complesse come quelle a tutela del patrimonio, e ad organismi di controllo come le agenzie regionali. Può intervenire in caso di omissioni o inadeguatezza della risposta della struttura pubblica. Rappresenta una risposta concreta al desiderio delle famiglie che i pazienti psichiatrici possano contare su qualcuno anche in loro assenza. Può intervenire su attivazione diretta del sindaco nei casi di abbandono. [*******] Si può ipotizzare un coordinamento nazionale dei Garanti in cui si possa configurare una sorta di authority, coordinata dal Direttore dall’Agenzia Nazionale per la Tutela della Salute Mentale. [†††††††]Si è cercato di mantenere il più possibile la procedura simile all’attuale, mantenendo le parti che hanno dimostrato di ben funzionare. Si è inserito il medico di famiglia come elemento strutturale delle procedure. [‡‡‡‡‡‡‡] L’ASO è una procedura di intervento preliminare e territoriale per verificare la reale necessità di un intervento psichiatrico. Il campo di applicabilità è per quei soggetti che vivono una vita strana o bizzarra, sono chiusi in casa senza comunicare, ma non sono certamente ammalati. [§§§§§§§] Si stabiliscono le tre condizioni per effettuare un trattamento obbligatorio che sono sostanzialmente analoghe a quelle attuali. [********] Oggi molti pazienti in condizione di intossicazione da alcol o sostanze vengono sostanzialmente abbandonati senza trattamento. Questa norma viene a risolvere il problema. [††††††††] Attualmente le procedure di TSO sono relativamente complesse. Richiedono due medici e tempi di attesa molto lunghi. L’ASOO è una procedura di intervento preliminare ospedaliera per verificare la reale necessità di un intervento psichiatrico obbligatorio. Il campo di applicazione è relativo a tutti i soggetti che presentino alterazioni psichiche da valutare con urgenza. Rappresenta lo strumento agile e flessibile di gestione dell’emergenza psichiatrica h24. [‡‡‡‡‡‡‡‡] È uno strumento accessibile anche al medico di famiglia. Questo risolve un problema di lentezza burocratica e un forte malcontento dei medici di famiglia che erano del tutto esclusi dalla possibilità di un intervento obbligatorio sui loro pazienti. Garantisce l’effettuazione di una valutazione psichiatrica immediata nelle condizioni di necessità, senza che il soggetto sia in alcun modo ancora etichettato come paziente. [§§§§§§§§] La limitazione a 4 ore dell’intervento rappresenta una forte garanzia per il paziente e uno strumento per ottenere la sua collaborazione. [*********] Il rispetto per il paziente impone che se viene prelevato, anche contro la sua volontà, per l’effettuazione di una valutazione psichiatrica, possa poi essere riaccompagnato al suo domicilio, in particolare nelle ore notturne. [†††††††††] È sostanzialmente analogo alla procedura oggi in vigore. [‡‡‡‡‡‡‡‡‡] Si tratta di uno strumento eccezionale di trattamento. Presenta numerosi strumenti di garanzia: § È promosso e controllato dal medico del DSM che ha la responsabilità del progetto terapeutico, anche se il paziente è degente in una struttura privata. § È deliberato da una commissione tecnica di cui fa parte il Garante del Paziente Psichiatrico, membro ad esclusiva tutela del paziente. § Prevede un secondo grado di valutazione, in caso di controversia.
[§§§§§§§§§]Rappresenta il secondo livello di valutazione del TSO prolungato, come elemento di ulteriore garanzia per il paziente. Prevede la partecipazione del Garante del Paziente Psichiatrico. È formato da una commissione di nomina politica che garantisce la coerenza dei criteri adottati, con l’indirizzo politico regionale. [**********] Questo comma rappresenta un’innovazione con svariate implicazioni di portata notevole. I pazienti psichiatrici non riescono ad usufruire delle tradizionali modalità di lavoro protetto per le caratteristiche delle patologie da cui sono affetti. Esiste un precedente in cui TIM ha chiesto e ottenuto una deroga al Ministero del Welfare per trasformare l’obbligo di assumere lavoratori dalle liste speciali in una quota di lavoro da conferire ad una cooperativa di detenuti. La sperimentazione che ha avuto luogo nel 2000 ha dato esito assai positivo. Analogamente si può trasformare la quota di lavoro protetto corrispondente alla percentuale dei pazienti psichiatrici sul numero totale degli aventi diritto, in lavoro da conferire in outsourcing alle cooperative sociali di cui facciano parte pazienti psichiatrici. Questi possono, con una supervisione e in ambienti idonei, garantire un’adeguata produttività. Le industrie trovano estremamente vantaggioso utilizzare una formula di questo genere. Questo trasforma un notevole numero di persone, che oggi vivono a carico dello stato, in soggetti produttivi e cittadini a pieno titolo. È evidente che è necessario provvedere a sistemi di curatela dei pazienti per cui vengano preliminarmente accantonati da curatori nominati dal giudice tutelare, una parte dei proventi del lavoro per garantire la disponibilità di vitto e alloggio. In via riflessa questo sistema diviene un potente sistema di finanziamento indiretto della psichiatria. [††††††††††] Appare in linea con le esigenze moderne inserire associazioni no profit e onlus nella struttura portante del DSM. [‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡] Questa norma apre la strada a molteplici soluzioni di integrazione fra pubblico e privato. [§§§§§§§§§§] La creazione di una struttura di agenzia con delle competenze ampie e definite rappresenta una integrazione funzionale delle normative previste dal testo di legge e permette di disporre di un coordinamento centrale, che appare indispensabile vista l’eterogeneità delle posizioni delle singole regioni. Definisce in maniera univoca standard e criteri generali. [***********] Questo particolare comma intende fornire la possibilità di integrare nuovi modelli organizzativi, evitando che le legge si cristallizzi in un modello immutabile destinato ad invecchiare rapidamente. [†††††††††††] La disposizione che impone alla agenzia nazionale di produrre un rapporto semestrale determina un dinamismo oggi sconosciuto alla psichiatria, cha utilizza tempi molto più lunghi. [‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡] L’INPS ha già predisposto e sperimentato un sistema di rilevazione e di trasmissione delle diagnosi automatizzato. L’integrazione nel sistema psichiatrico consente di disporre di un sistema di monitoraggio estremamente efficiente, di costo bassissimo ed estremamente avanzato nei contenuti. Nell’arco di pochi mesi si potrà disporre di una accurata mappatura delle patologie psichiatriche non psicotiche e del loro andamento in funzione degli interventi effettuati, con una risoluzione eccellente e la distribuzione in microaree. [§§§§§§§§§§§] Le funzioni organizzative delegate alle regioni si concretizzano per mezzo delle agenzie regionali, che definiscono tutti i parametri attuativi in merito alla psichiatria. [************] La produzione di un rapporto trimestrale dettagliato secondo gli standard definiti dall’agenzia nazionale rende determinante la funzione dell’agenzia regionale. [††††††††††††] Il finanziamento della psichiatria è storicamente attestato su questa misura, con variazioni regionali. Nel mondo è generalmente molto più elevato. È il 20% nel Regno Unito e nel Belgio. [‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡] È una forte innovazione che, a parità di cifra globale, rende il finanziamento proporzionale al numero dei pazienti trattati e non solo finalizzato alla sopravvivenza delle strutture di trattamento. Ciò significa una notevole dinamismo e un notevole impulso alla ricerca di nuove patologie, uscendo dalla situazione attuale in cui non è alcun motivo strutturale per aumentare il bacino di utenza. [§§§§§§§§§§§§] Le regioni determinano autonomamente la ripartizione fra le tre categorie. La distinzione per tipologia di trattamento favorisce una equa distribuzione delle risorse, evitando che si concentrino eccessive quantità di risorse su pochi soggetti fortemente protetti. È molto importante la valorizzazione degli interventi sporadici. Ciò significa premiare gli interventi di Pronto Soccorso che hanno valore strategico per la deospedalizzazione e l’intercettazione di nuove patologie. [*************] Si tratta di una norma molto innovativa che permette di utilizzare le riscorse dei medici di famiglia che oggi non sono adeguatamente valorizzate. Se i MDF accettano di utilizzare i percorsi diagnostici e terapeutici definiti dai DSM, si integrano nella psichiatria pubblica e ricevono un ulteriore finanziamento. |
La rubrica realizzata in collaborazione con
Poche sezioni della rivista più del NOTIZIARIO possono trarre vantaggio dalla collaborazione attiva dei lettori di POL.it. Vi invitiamo caldamente a farci pervenire notizie ed informazioni che riteneste utile diffondereo farconoscere agli altri lettori. Carlo Gozio che cura questa rubrica sarà lieto di inserire le notizie che gli farete pervenire via email. Carlo Gozio, psichiatra e psicoterapeuta, lavora a Brescia ed è responsabile del Centro Residenziale Terapeutico e del Centro Diurno degli Spedali Civili di Brescia. |
