CAMERA DEI DEPUTATI N. 4420

PROPOSTA DI LEGGE d’iniziativa del deputato LUCCHESE

Disposizioni in materia di tutela della salute mentale

Presentata il 23 ottobre 2003

Assegnato alla commissione XII Affari sociali il 17 febbraio 2004    

 

ONOREVOLI COLLEGHI ! — Sino ad oggi due sono le principali strade percorse nell’affrontare l’annoso problema della assistenza psichiatrica: la deistituzionalizzazione e l’istituzionalizzazione.

Sotto varie forme, con differenti approcci e argomentazioni, la discussione sembra alla fine ricadere solo e unicamente entro questi limiti, inducendo con la contrapposizione di due schieramenti una rischiosa politicizzazione del dibattito.

Non si puo` negare che la legge n. 180 del 1978 e i successivi interventi legislativi abbiano cancellato quasi completamente l’orrore dei manicomi – e sottolineo il quasi – ma e` altrettanto necessario osservare la crescente protesta dei familiari delle persone ritenute « insane di mente », che praticamente si sono trovate e si trovano costrette quotidianamente a vivere in situazioni di difficile e, in alcuni casi, impossibile gestione della convivenza. Tali difficolta` di convivenza sono, al tempo stesso, con estrema frequenza, rilevate dalle stesse persone ritenute insane di mente.

Inoltre alcuni temi fondamentali sembrano essere costantemente trascurati o affrontati solo parzialmente.

Il primo tema e` quello dei diritti umani.

La situazione attuale non e` certo scevra o immune a tali violazioni: il rapporto dell’Assemblea parlamentare del Consiglio europeo del 15 marzo 1994, documento 7040, sulla psichiatria e sui diritti umani,

riferisce che in psichiatria sono comuni le seguenti violazioni: abusi sessuali, umilia- zioni, intimidazioni, negligenza, maltrattamenti.

Bastera` qui ricordare, inoltre, le recenti dichiarazioni del Sottosegretario alla salute,

onorevole Guidi, relative ai risultati delle ispezioni da lui attivate ed eseguite attraverso i nuclei antisofisticazione dell’Arma dei carabinieri. Il quadro e` ad oggi ancora allarmante.

Il secondo tema e` quello della qualita` dei livelli di assistenza. Se e` vero che vogliamo migliorarli, non possiamo allora prescindere dal definirli in modo dettagliato,

poiche´ il problema non e` solo « dove » (se a domicilio o in una comunita`) le cose si fanno, bensı` « cosa » si fa.

L’esperienza e la clinica medica possiedono validi strumenti per definire standard precisi, che a livello legislativo devono essere almeno introdotti come principio.

Il terzo tema, che la politica in quanto responsabile della gestione pubblica non puo` dimenticare, e` quello dei « costi ».

E` bene qui ricordare che una sanitarizzazione di massa, cosı` come si otterrebbe impostando l’impianto legislativo unicamente sulla « obbligatorieta` delle cure », riguarderebbe almeno 100.000 cittadini italiani (ma secondo autorevoli stime questa cifra potrebbe anche raddoppiare nel corso di pochi anni). Se moltiplichiamo il costo assistenziale giornaliero medio (pur utilizzando parametri molto bassi, cioe` 150 euro/die), per 365 giorni,

per 100.000, otteniamo una cifra di spesa annua di circa 5 miliardi e mezzo di euro.

Per questi motivi ogni proposta che si indirizzi semplicemente verso l’istituzionalizzazione o verso la deistituzionalizzazione e` destinata a fallire; anche con le nuove forme di istituzionalizzazione di cui si parla, in luoghi piccoli, puliti, con le cure e il decoro adeguati.

A tale proposito e` opportuno, anche in considerazione del fatto che apparentemente tutti si dichiarano contrari alla reintroduzione dei manicomi, definire esattamente cosa sia in effetti il manicomio o il modello manicomiale, poiche´ pare che taluni lo identifichino semplicemente con un luogo sporco e di vaste dimensioni.

La migliore definizione di manicomio e` indubbiamente la seguente: « Un luogo ove persone che non hanno commesso reati,

vengono tenute rinchiuse per mesi, anni o l’intera vita, perche´ dicono o fanno cose ritenute incomprensibili o irrazionali e dove coloro che li hanno rinchiusi affermano di averlo fatto per curarli ».

Possono quindi esistere manicomi grandi o piccoli, sporchi o puliti. Il superamento del manicomio non e` pertanto ottenibile semplicemente riducendo il problema alle condizioni igienico-sanitarie e al numero dei degenti.

Tra gli operatori, gli utenti e i familiari e` salita la domanda di soluzioni alternative,

di un cosa fare, di un come fare che sia diverso e non ricalchi le orme di un passato nefasto.

La domanda e` quindi se esista la possibilita` di costruire quell’ipotetico percorso che possa portarci, senza traumi insostenibili,

al raggiungimento di un cosı` ambizioso obiettivo.

Si ritiene che sia possibile rispondere affermativamente, ma, e` bene precisarlo sin d’ora, anche che tali risposte richiedono un impegno prolungato e meticoloso.

Si tratta di un percorso, di un procedere verso la direzione giusta, che richiede tempo e dedizione.

Esistono sul territorio nazionale vari modelli di comunita` (poche purtroppo) – dal Piemonte al Friuli e sino alla Sicilia – che hanno organizzato modelli assistenziali differenti. Individuando le risorse inutilizzate (anche immobiliari) dei comuni e delle aziende sanitarie locali e scoprendo quali attivita` lavorative erano necessarie nella zona, hanno aperto piccole e medie aziende agricole, locande,

bar, falegnamerie, laboratori di maiolica artigianale, stabilimenti di itticoltura, eccetera,

coinvolgendo i pazienti come lavoratori in queste attivita` e fornendo loro un alloggio presso le sedi delle cooperative.

I pazienti hanno avuto la possibilita` di scegliere tra numerose sistemazioni, attivita` e mansioni, trovando essi stessi quanto meglio a loro si confaceva.

Ci si e` poi rivolti agli anziani alloggiati negli ospizi, offrendo loro la medesima possibilita` ; infine la stessa offerta e` stata fatta ai giovani disoccupati del luogo.

In questo modo si sono creati nuovi posti di lavoro e si e` evitato di creare comunita` e attivita` ghetto (la locanda dei matti o la cascina dei malati di mente) proseguendo in un percorso di inserimento sociale, non verso l’esclusione dalla societa`.

Le persone, pazienti, anziani, giovani,

volontari, che lavorano in queste aziende guadagnano e mantengono se stessi e l’attivita` cooperativa, con un costo per il Servizio sanitario nazionale ridotto rispetto a quanto avveniva prima.

Risultato? I trattamenti sanitari obbligatori non sono quasi piu` necessari, le « crisi psicotiche » avvengono in misura drasticamente ridotta, i farmaci somministrati per controllare il comportamento sono stati diminuiti fino al 90 per cento.

E` compito della politica raccogliere queste esperienze, le azioni che hanno condotto a veri risultati, ben diversi dal semplice controllo sociale o dal far « stare tranquillo » chi ci disturba. Quelle citate sono « buone prassi » certamente esportabili con successo.

In questa sede e` anche necessario decidere se l’utente psichiatrico e` solamente un paziente, succube ed eventualmente da segregare, o se e` anche un cittadino libero che cerca di risolvere i propri problemi,

protagonista dei propri cambiamenti.

Nel primo caso forzeremo la persona verso passivita` e rassegnazione (incrementando inoltre le possibilita` di violenza), nel secondo verso attivita` , riscatto e riabilitazione.

Ritengo sia opportuno perseguire la seconda scelta, che ha dimostrato di riuscire ad affrontare e risolvere i problemi sul campo e non solo in base ad un approccio ideologico.

Illustri colleghi, non e` possibile assicurare che tramite questi mezzi tutti « ce la faranno », ma avremo dato a tutti la possibilita` di farcela o almeno avremo fornito loro la possibilita` di proseguire il loro cammino nella vita, in modo decoroso e degno di una vera societa` civile.

La presente proposta di legge si prefigge di riorganizzare il sistema nazionale per la salute mentale, introducendo modifiche atte a raggiungere gli obiettivi precedentemente illustrati, e di garantire il rispetto dei diritti umani degli utenti dei servizi psichiatrici, nonche´ quelli dei loro familiari.

L’articolo 1 illustra tali finalita` e al comma 3 introduce, per la prima volta,

l’obbligo di stabilire standard qualitativi inerenti la qualita` degli immobili, l’organizzazione,

le attivita` svolte, l’assistenza medica nonche´ il rispetto dei diritti umani.

Gli articoli 2 e 3 definiscono i dipartimenti di salute mentale, i centri di salute mentale e i loro servizi, tra i quali sono stati inseriti i cosı` denominati « centri di accoglienza ed ascolto »; luoghi ove i cittadini possono trovare quel calore umano e quella protezione che talora necessitano e che sono ben lontani da quanto offerto da un ambiente prettamente sanitario,

peraltro ideato per altri e specifici fini. La sostituzione di questi centri risponde alle crescenti istanze rilevate da ognuno di noi sul territorio, in relazione a tutte le forme di disagio.

L’articolo 4 definisce le strutture residenziali ad assistenza prolungata e continuata (SRA) specificandone il carattere residenziale e ribadendo la necessita` del rispetto di quei precisi standard qualitativi illustrati all’articolo 1. Solo per i casi piu` gravi, si prospetta la possibilita` di particolari SRA ad alta protezione, ove sia possibile una residenza coatta, sempre nel rispetto degli stessi standard qualitativi.

Gli articoli 5 e 6 illustrano il servizio ospedaliero e il progetto terapeutico.

L’articolo 7 definisce le precise modalita` e le garanzie di tutela dei diritti fondamentali con le quali deve essere attuato ogni genere di trattamento sanitario obbligatorio. Si ricorda, in proposito,

che su questo tema si contrappongono due esigenze: da un lato tutelare i cittadini da ogni possibile abuso in relazione ad interventi che ne limitano la liberta` personale (non si tratta quindi di un limite a diritti secondari), abusi purtroppo non infrequentemente riscontrati; dall’altro la necessita` di poter intervenire con celerita` ,laddove necessario, al fine di prevenire potenziali drammatiche conseguenze.

L’articolato risponde pienamente ad entrambe queste esigenze, garantendo rispetto dei diritti, facolta` di difesa da ingiustizie e iniquita` e al contempo possibilita` di rapidita` d’intervento, come risulta dalla lettura dai commi di questo articolo.

Per quanto attiene al comma 5, che illustra il trattamento sanitario obbligatorio,

pur precisando che questo e` rinnovabile,

in considerazione del fatto che la durata media di tale trattamento rilevata oggi sul territorio nazionale, risulta aggirarsi intorno ai dieci giorni, si e` stabilito un limite massimo di un mese.

L’articolo 8 definisce precisi diritti dei pazienti e dei loro familiari in relazione al lavoro, alla figura dell’amministratore di sostegno, alla risoluzione di situazioni di impossibile convivenza, alla libera scelta del medico e delle strutture nonche´ all’associazionismo.

L’articolo 9 proibisce trattamenti inumani,

degradanti e lesivi dell’integrita` e della dignita` dei pazienti.

L’articolo 10 definisce i criteri per la gestione delle strutture.

L’articolo 11 istituisce le agenzie per la tutela della salute mentale e ne definisce composizione, organizzazione e compiti.

L’articolo 12 stabilisce alcuni controlli dovuti in caso di ricoveri estremamente prolungati in ambito psichiatrico.

Gli articoli 13, 14, 15 e 16 definiscono la destinazione degli immobili, i rapporti con le universita` , l’istituzione dei dipartimenti di salute mentale e gli interventi atti a ridurre il disagio nell’infanzia.

Gli articoli 17, 18 e 19 recano, rispettivamente,

le norme finanziarie, le abrogazioni e la data di entrata in vigore della legge.

 

PROPOSTA DI LEGGE

 

ART. 1.

(Princı`pi generali).

1. La presente legge reca norme in materia di tutela della salute mentale.

2. Ogni cittadino ha diritto alla tutela della salute e alla prestazione di cure adeguate nonche´ al rispetto dei propri inalienabili diritti fondamentali, indipendentemente dalle sue condizioni mentali.

3. Il Ministro della salute, entro sei mesi dalla data di entrata in vigore della presente legge, con proprio decreto stabilisce i livelli essenziali di assistenza in materia di tutela della salute mentale ed emana apposite linee guida per la determinazione di standard qualitativi in materia di assistenza psichiatrica. Tali standard sono definiti secondo parametri di verifica e di revisione della qualita` delle prestazioni, e devono comunque comprendere:

a) le caratteristiche estetiche e funzionali e la qualita` degli immobili e dei locali;

b) la qualita` dell’organizzazione del servizio;

c) la qualita` delle attivita` svolte all’interno delle strutture;

d) la qualita` dell’assistenza medica;

e) il livello del rispetto dei diritti e della dignita` umana.

4. Le regioni a statuto ordinario e le province autonome di Trento e di Bolzano,

entro quattro mesi dalla data di entrata in vigore della presente legge, disciplinano i servizi di salute mentale nel rispetto delle finalita` e dei princı`pi previsti dalla presente legge.

5. Le disposizioni di cui alla presente legge si applicano alle regioni a statuto speciale compatibilmente con le norme dei rispettivi statuti e delle relative norme di attuazione.

 

ART. 2.

(Dipartimenti di salute mentale).

1. Le attivita` di prevenzione e di cura dei disturbi mentali sono svolte per mezzo del dipartimento di salute mentale (DSM).

2. Le regioni godono di autonomia organizzativa e determinano gli indirizzi per l’istituzione e il funzionamento delle strutture operative di cui al comma 1, nel rispetto dei livelli essenziali di assistenza,

stabiliti ai sensi del comma 3 dell’articolo 1.

3. Il DSM si articola nei seguenti servizi:

a) servizio territoriale, a cui fanno capo il centro di salute mentale (CSM) e le strutture residenziali ad assistenza prolungata e continuata (SRA);

b) servizio ospedaliero, a cui fa capo la divisione di psichiatria, di seguito denominata « unita` operativa ospedaliera di psichiatria »;

c) unita` operativa di neuropsichiatria infantile (UONPI).

4. Le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano possono prevedere servizi diversi da quelli di cui al comma 3,

fermo restando il rispetto dei princı`pi stabiliti dalla presente legge per le attivita` di prevenzione e di cura dei disturbi mentali.

5. Ciascuna struttura operativa del DSM deve essere dotata di e´quipe multidisciplinari,

di cui e` responsabile un medico psichiatra. Il responsabile del DSM e` nominato dalla relativa azienda sanitaria locale (ASL) di competenza, ai sensi delle norme vigenti in materia di assunzione, e deve essere un medico di comprovate esperienze nello specifico settore e con elevate capacita` organizzative e imprenditoriali.

6. I DSM effettuano gli interventi per la prevenzione e la cura dei disturbi mentali e sono responsabili della cura del malato e del suo recupero sociale attuato in relazione al suo stato.

7. I DSM collaborano con le istituzioni scolastiche, su segnalazione e richiesta di queste ultime, per compiti di intervento precoce sul disagio psichico e di informazione in favore del corpo insegnante.

8. Per l’eta` evolutiva, che si conclude con il compimento del diciottesimo anno di eta` ,

le attivita` di prevenzione e di cura dei disturbi mentali sono svolte dalle UONPI.

9. Le regioni e i DSM provvedono ad organizzare secondo propri moduli operativi le UONPI.

 

ART. 3.

(Servizio territoriale.

Centri di salute mentale).

1. I centri di salute mentale (CSM) hanno la responsabilita` del malato affetto da disturbi mentali in tutti i suoi aspetti medici e psicologici; svolgono altresı` attivita` di urgenza e assicurano turni di apertura in ogni giorno dell’anno.

2. In particolare i CSM hanno il compito di:

a) curare le persone affette da disturbi mentali a livello ambulatoriale e domiciliare, assicurando le terapie farmacologiche e psicologiche necessarie al loro recupero; garantire un’adeguata attivita` terapeutico-riabilitativa per le persone affette da disturbi mentali in fase di subacuzie o di postacuzie;

b) organizzare e controllare l’inserimento della persona affetta da disturbi mentali in fase cronica e non assistibile a domicilio nelle strutture di tipo residenziale preferibilmente scelte dalla persona stessa o dai suoi familiari o da chi ne e` responsabile, anche se non facenti parte del territorio di competenza dei DSM;

c) seguire e controllare il passaggio dell’utente nelle varie strutture, tenendone costantemente informati i familiari, ovvero il tutore, i conviventi e il medico curante;

d) collaborare con gli enti locali e con le altre strutture competenti per gli interventi sociali necessari alla integrazione dei pazienti affetti da disturbi mentali anche sotto i profili lavorativo e abitativo;

e) assicurare il servizio di emergenza psichiatrica territoriale, funzionante 24 ore su 24, in ogni giorno dell’anno, per le situazioni in cui sia richiesto un intervento domiciliare;

f) offrire alle persone affette da disturbi mentali o in situazione di grave tensione protezione, ascolto e accoglienza,

anche durante le ore notturne, nei centri di accoglienza ed ascolto (CAA) che, a tali fini, usufruiscono del supporto attivo delle organizzazioni di volontariato operanti nel settore e iscritte negli appositi registri regionali. I CAA non effettuano attivita` terapeutica o diagnostica. L’organizzazione e la struttura dei CAA sono stabilite dal CSM sulla base delle richieste e delle necessita` rilevate sul territorio.

 

ART. 4.

(Servizio territoriale. Strutture residenziali ad assistenza prolungata e continuata).

1. Le SRA devono essere diversificate per tipologie e livelli di assistenza e protezione,

in modo da offrire risposte quanto piu` possibile vicine alle esigenze individuali.

Le SRA sono destinate alle persone affette da disturbi mentali in fase post acuta, non assistibili a domicilio, o che hanno motivi di incompabilita` alla convivenza nel proprio nucleo familiare ovvero che comunque esprimono la volonta` di essere assistite presso una SRA in alternativa all’assistenza domiciliare, e che necessitano di interventi terapeutici e riabilitativi.

Le SRA sono strutture autonome,

coordinate e supervisionate dai rispettivi DSM di appartenenza.

2. Le SRA devono rispondere agli specifici standard stabiliti ai sensi dell’articolo 1, comma 3. Le SRA sono strutture residenziali aperte ove si effettuano programmi riabilitativi, attivita` lavorative, ricreative,

attivita` fisica e ogni altra attivita` fissata con apposite direttive emanate dal Ministro della salute in conformita` ai citati standard.

3. Al fine di realizzare SRA conformi agli standard di cui al comma 2, i DSM possono stipulare apposite convenzioni con il privato sociale, le cooperative sociali e le imprese sociali, in particolare per l’inserimento dei pazienti nel mondo del lavoro.

4. In ciascuna regione o provincia autonoma deve essere istituita almeno una SRA ad alta protezione per accogliere le persone affette da gravi psicopatologie,

anche in regime di trattamento sanitario obbligatorio, e che rifiutino l’inserimento in altre strutture o comunita` terapeutiche.

I comuni devono provvedere, nell’ambito delle loro disponibilita` , al reperimento delle strutture immobiliari per fini residenziali o lavorativi, per la realizzazione delle SRA.

5. I soggetti destinati all’ospedale psichiatrico giudiziario, qualora non siano stati condannati per gravi delitti contro le persone, possono, su disposizione del magistrato competente, scontare la propria pena nella SRA ad alta protezione di cui al comma 4, in conformita` alle direttive stabilite dal decreto di cui al comma 6.

6. Con decreto del Ministro della giustizia,

emanato entro sei mesi dalla data di entrata in vigore della presente legge, sono stabiliti i criteri e le modalita` del ricovero presso le SRA ad alta protezione dei soggetti di cui al comma 5.

 

ART. 5.

(Servizio ospedaliero. Unita` operativa ospedaliera di psichiatria).

1. L’unita` operativa ospedaliera di psichiatria,

collocata in ambito ospedaliero,

assicura l’assistenza psichiatrica di diagnosi e cura in fase di degenza ospedaliera fino al completamento del ciclo terapeutico dell’episodio acuto.

2. Le regioni organizzano secondo propri modelli operativi l’unita` di cui al comma 1.

3. Le regioni provvedono ad assicurare,

ove non esistente, presso il dipartimento emergenza accettazione ospedaliero, un servizio di reperibilita` continua per le urgenze psichiatriche.

 

ART. 6.

(Progetto terapeutico).

1. Le regioni provvedono ad assicurare una adeguata continuita` terapeutica, attuata secondo il metodo della collaborazione e per mezzo di opportuni protocolli operativi, tra il CSM e gli altri servizi territoriali e ospedalieri.

2. Il CSM provvede all’elaborazione e all’attuazione del progetto terapeutico individualizzato,

nonche´ al coordinamento del percorso terapeutico del paziente in carico.

 

ART. 7.

(Accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori).

1. Nessuno puo` essere privato della liberta` personale o rinchiuso in istituti,

sezioni ospedaliere o posto sotto speciale tutela od osservazione, in ragione della propria razza, colore, sesso, lingua, religione,

opinione politica, origine o status sociale. Nessuno puo` essere privato della liberta` personale a causa di un deterioramento delle proprie condizioni fisiche o psichiche, senza il parere favorevole della commissione di cui al comma 8 e ad eccezione dei casi di accertamento sanitario obbligatorio (ASO) e di trattamento sanitario obbligatorio d’urgenza (TSOU) previsti dai commi 2 e seguenti. Ogni ASO e TSOU puo` essere effettuato esclusivamente dopo avere svolto ogni azione e attuato ogni valido e pertinente tentativo di ottenere il consenso alle cure della persona affetta da disturbi mentali o, in caso di soggetto in eta` evolutiva, dei genitori o di chi esercita la potesta` parentale.

Il medesimo trattamento deve altresı` essere attuato garantendo l’incolumita` del paziente, l’uso di modalita` il meno invasive possibile e adeguate alle diverse situazioni contingenti.

2. Gli ASO sono indirizzati ai soggetti nei cui confronti si prospetta l’ipotesi attendibile di uno stato di alterazione

Gli ASO consistono, in accertamenti, visite ed esami clinici effettuati nell’unita` operativa ospedaliera di psichiatria.

Nessun farmaco o trattamento obbligatorio puo` essere somministrato senza il consenso della persona che ha accettato e che si sottopone spontaneamente all’ASO.

3. L’ASO puo` essere richiesto da qualsiasi medico, deve essere convalidato da uno psichiatria del DSM, e` sottoposto,

entro 24 ore dalla relativa richiesta, alla valutazione della commissione di cui al comma 8 e ha validita` massima di 72 ore.

Entro tale termine la citata commissione puo` annullare l’ASO e rilasciare il paziente o trasformare l’ASO in trattamento sanitario obbligatorio.

4. Il medico e lo psichiatra del DSM, di cui al comma 3, nei confronti di un soggetto che presenta evidenti e importanti disturbi comportamentali, tali da far supporre l’esistenza di gravi alterazioni psichiche, sono tenuti a richiedere il consenso del soggetto stesso. In caso di assenso, il paziente rilascia apposita dichiarazione scritta ed e` ricoverato per accertamenti nell’unita` operativa ospedaliera di psichiatria. In caso di rifiuto del paziente a sottoporsi all’ASO ed esclusivamente in presenza di comportamenti concreti e distruttivi verso se stesso o altri ovvero verso i propri o altrui interessi, e che necessitano di un intervento urgente, il medico puo` richiedere un TSOU, che deve comunque essere convalidato da uno psichiatra del DSM. Il TSOU puo` essere eseguito, se necessario, con la collaborazione di personale delle Forze di polizia municipale. Il medico proponente, lo psichiatra del DSM e le Forze di polizia municipale, qualora presenti, firmano un apposito modulo attestante il rifiuto del paziente di sottoporsi all’ASO e le cause di urgenza e necessita` che hanno condotto al TSOU. Il TSOU ha una validita` di 72 ore e deve essere effettuato presso l’unita` operativa ospedaliera di psichiatria, non e` rinnovabile e ha finalita` prevalentemente diagnostiche. I medici dell’unita` possono interrompere il ricovero, avvisando tempestivamente il medico curante, i familiari o i soggetti che hanno la responsabilita` dell’interessato e il DSM. Il TSOU e` sottoposto entro 24 ore alla valutazione della commissione di cui al comma 8.

5. Il trattamento sanitario obbligatorio (TSO) puo` essere richiesto da qualsiasi medico, deve essere convalidato da uno psichiatra del DSM ed e` sottoposto, con parere obbligatorio e vincolante, alla valutazione della commissione di cui al comma 8. Qualora necessario, il TSO e` eseguito in collaborazione con le Forze di polizia municipale; ha una durata massima di un mese ed e` rinnovabile per non piu` di tre volte. Il TSO si applica quando ricorrono e si verificano tutte le seguenti circostanze e condizioni:

a) presenza di gravi alterazioni psichiche e comportamentali;

b) necessita` di un trattamento terapeutico che il paziente non accetta;

c) espletamento di tutte le azioni e i tentativi finalizzati ad ottenere il consenso al trattamento volontario e inefficacia di eventuali ASO e TSOU;

d) incapacita` del soggetto affetto a disturbi mentali di eseguire semplici ordini o di avere il controllo sulle proprie azioni quotidiane nonche´ seria compromissione delle capacita` razionali che rende impossibile al soggetto la valutazione del proprio stato e dei rischi connessi al rifiuto delle terapie proposte;

e) impossibilita` di alternative terapeutiche meno invasive idonee a garantire un adeguato trattamento terapeutico.

6. Il TSO deve essere effettuato in strutture ospedaliere e nelle SRA ad alta protezione.

7. Il TSO puo` essere interrotto dal medico responsabile della struttura interessata ai sensi del comma 6, qualora siano venuti meno i motivi del trattamento stesso. Tale interruzione deve essere motivata e puo` avvenire previo accertamento che esiste la possibilita` di poter concretamente continuare il trattamento terapeutico.

Il provvedimento di interruzione deve essere disposto in forma scritta.

8. E` istituita presso ogni sede di giudice tutelare una commissione per i diritti della persona affetta da disturbi mentali, di seguito denominata « commissione », con funzioni ispettive e di controllo e, in particolare, con il compito di deliberare in merito alle materie previste dal comma 10.

9. La commissione e` presieduta da un giudice tutelare ed e` composta dal giudice tutelare stesso, da uno psichiatra con almeno dieci anni di attivita` professionale svolta in strutture pubbliche o convenzionate,

da un rappresentante delle associazioni dei familiari presenti sul territorio o delle organizzazioni di volontariato operanti nel settore e iscritte negli appositi registri regionali. I membri della commissione durano in carica tre anni e hanno diritto ad una remunerazione su base oraria, commisurata agli emolumenti dei dirigenti di enti pubblici. La medesima commissione, per il conseguimento dei suoi obiettivi, puo` avvalersi di consulenti esterni nominati dal giudice tutelare.

10. La commissione adotta decisioni in merito a:

a) trasformazione degli ASO e dei TSOU in TSO o loro annullamento, entro 24 ore dalla relativa richiesta, nonche´ valutazione e convalida dei TSO entro 72 ore dalla richiesta;

b) ricorsi contro gli ASO, i TSOU e i TSO, presentati da persone affette da disturbi mentali o da chiunque ne abbia interesse;

c) reclami o segnalazioni da parte dei cittadini sul funzionamento delle strutture che effettuano ASO, TSOU e TSO al fine di promuovere gli occorrenti procedimenti di carattere amministrativo, civile o penale.

11. L’interessato ha il diritto di partecipare alle sedute della commissione che lo riguardano e deve essere assistito da un rappresentante legale di sua scelta o, in alternativa, da un legale nominato d’ufficio.

12. L’udienza dinanzi alla commissione si svolge con le seguenti modalita`:

a) ricevuta la richiesta di un ASO o di un TSOU, convoca le parti entro 24 ore;

Atti Parlamentari — 13 — Camera dei Deputati — 4420 XIV LEGISLATURA — DISEGNI DI LEGGE E RELAZIONI — DOCUMENTI in caso di richiesta di TSO, la convocazione e` fissata entro 72 ore;

b) qualora il paziente non si presenti o non invii un proprio rappresentante legale, la commissione puo` disporre un ASO;

c) la commissione, appurata la presenza del rappresentante legale o d’ufficio del paziente eventualmente assistito da un perito di parte, e verificata la consegna al paziente stesso di un opuscolo o analoga documentazione che illustra i diritti del medesimo soggetto relativi al dibattimento, procede all’esame del caso;

d) sia la parte proponente il TSO, il TSOU o l’ASO, sia il paziente oggetto dell’udienza o chi lo rappresenta possono produrre documenti e testimoni a convalida delle rispettive tesi, con facolta` di controinterrogatorio. Il rappresentante legale del paziente puo` altresı` esaminare eventuali rapporti o documenti presentati dalla parte proponente il TSO, il TSOU o l’ASO;

e) il rappresentante legale del paziente puo` scegliere se il dibattimento deve avvenire a porte chiuse o essere aperto al pubblico;

f) il paziente per il quale e` richiesto il TSO, il TSOU o l’ASO, ha il diritto di assistere personalmente all’udienza, di rimanere in silenzio e di non rispondere alle eventuali domande, nonche´ di disporre di un interprete qualora il dibattimento avvenga in una lingua differente dalla sua lingua nativa;

g) in caso di precedente consenso del paziente ad un ASO, la commissione ne tiene conto quale elemento contrario alla eventuale convalida di un TSO;

h) in caso di convalida del TSO, copia del provvedimento e` consegnata al paziente o al suo rappresentante legale. Quest’ultimo deve avere sempre libero accesso alla visione della documentazione clinica del suo assistito e puo` chiedere e ottenere che specifiche dichiarazioni dello stesso assistito, senza alterazioni o commenti, siano inserite nella cartella clinica;

i) entro la data di scadenza di ogni TSO, la commissione, su richiesta motivata del responsabile dell’unita` operativa ospedaliera di psichiatria, puo` prolungare la durata del TSO per un eguale periodo, fermo restando il limite di cui al comma 5. Il paziente sottoposto a TSO e il suo rappresentante legale devono essere informati della richiesta di prolungare il TSO contestualmente alla commissione e possono presenziare alla nuova udienza, che avviene con le stesse modalita` del procedimento di convalida del primo TSO.

13. La persona affetta da disturbi mentali o chiunque ne ha interesse, puo` appellarsi in qualunque momento alla commissione per chiedere l’annullamento o una modifica del TSO o, in alternativa, puo` presentare ricorso motivato direttamente al giudice tutelare. Questi puo` annullare una precedente convalida del TSO o disporre una nuova udienza anche con una commissione di differente composizione.

14. Salvo che il fatto costituisca piu` grave reato e fermi restando gli eventuali danni in sede civile, l’uso di ASO, TSOU e TSO in difformita` a quanto previsto dalla presente legge o per finalita` diverse dal benessere dal soggetto destinatario di tali trattamenti, e` punito con la sanzione amministrativa pecuniaria da 1.000 euro a 20.000 euro.

 

ART. 8.

(Diritti del paziente e dei familiari).

1. Le persone affette da disturbi mentali hanno diritto di essere inserite nelle liste di collocamento obbligatorio per portatori di handicap, senza alcuna discriminazione dovuta al loro stato. A tale fine le SRA, in particolare, prevedono la realizzazione al loro interno di idonee attivita` lavorative nonche´ la collaborazione con cooperative e imprese sociali per l’attuazione di specifici percorsi di inserimento sociale.

2. L’attivita` lavorativa delle persone affette da disturbi mentali e` incentivata,

fermo restando il divieto di renderla obbligatoria.

I compensi derivanti da tale attivita` sono stabiliti in conformita` alle disposizioni in materia vigenti per le cooperative e le imprese sociali.

3. La tutela degli interessi della persona affetta da disturbi mentali puo` essere affidata a soggetti allo scopo nominati ai sensi delle disposizioni vigenti in materia.

4. I familiari non possono essere obbligati alla convivenza con persone maggiorenni affette da disturbi mentali e nei casi di convivenza resa impossibile a causa di problemi comportamentali di un membro maggiorenne dello stesso nucleo i familiari possono richiedere l’intervento del giudice ordinario, il quale e` tenuto a pronunciarsi con procedura d’urgenza.

5. Il giudice di cui al comma 4 qualora constati al di la` di ogni ragionevole dubbio che, anche in assenza di violazioni alle norme del codice penale, la persona affetta da disturbi mentali ha messo in atto con persistenza comportamenti antisociali che rendono estremamente difficile la stessa convivenza, ne ordina, con decreto, l’allontanamento dal nucleo familiare. La persona allontanata ai sensi del presente comma, qualora il giudice rilevi che essa non abbia alcuna possibilita` di soggiornare in altro luogo, e` ospitata presso le strutture o i servizi previsti dalla presente legge.

6. Fermo restando quanto previsto dai commi 4 e 5, il CSM deve adoperarsi per incentivare la convivenza con le persone affette da disturbi mentali e garantire ai familiari i necessari supporti psicologici attraverso programmi psicoeducativi.

7. La persona affetta da disturbi mentali,

i suoi familiari o chi ne ha la responsabilita` , hanno il diritto di scegliere liberamente il medico curante e le eventuali strutture di ricovero e di assistenza o supporto, fermo restando il diritto della persona medesima di prestare il proprio consenso a qualsiasi scelta che la riguardi,

ad esclusione dei trattamenti obbligatori previsti dalla presente legge.

8. Le persone affette da disturbi mentali, i relativi familiari e i soggetti che ne hanno la responsabilita` , devono essere incentivati a costituire liberamente associazioni finalizzate alla tutela e alla difesa dei loro interessi.

9. Le associazioni costituite ai sensi del comma 8, e le organizzazioni operanti nel settore e di volontariato iscritte negli appositi registri regionali, devono essere consultate,

in via preliminare, dalle strutture del DSM, in tutte le decisioni relative alla politica della salute mentale svolta sul territorio, nonche´ dall’assessorato regionale competente in materia di sanita` ai fini della predisposizione del piano sanitario regionale.

 

ART. 9.

(Trattamenti vietati).

1. In caso di disturbi mentali, sono vietati i seguenti trattamenti invasivi, in quanto inumani, degradanti e lesivi dell’integrita` e della dignita` della persona:

a) interventi di psicochirurgia e qualsiasi intervento di mutilazione o distruzione cerebrale;

b) terapia elettroconvulsiva o elettroshock su soggetti ultrasessantacinquenni, minorenni o donne in stato di gravidanza;

c) shock insulinico e altri tipi di shock determinati dall’uso di sostanze organiche, chimiche o di agenti stimolatori;

d) interventi di sterilizzazione, castrazione chirurgica, castrazione chimica definitiva, o altri interventi comunque finalizzati a incidere sulle caratteristiche sessuali della persona;

e) terapie finalizzate all’induzione forzata di uno stato protratto di narcosi farmacologica;

2. Chiunque pratica i trattamenti di cui al comma 1, anche con il consenso del paziente, qualora il fatto non costituisca piu` grave reato e fatto salvo il maggior danno in sede civile, e` punito, ai sensi dell’articolo 583 del codice penale, per lesioni aggravate.

 

ART. 10.

(Gestione delle strutture).

1. I servizi del DSM possono essere a gestione pubblica o privata, fatta eccezione per i servizi relativi agli ASO, ai TSOU e ai TSO che devono essere a gestione esclusivamente pubblica.

2. Le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano controllano, tramite i propri ispettori, la conformita` delle strutture del DSM, a gestione pubblica o privata,

alle disposizioni della presente legge,

nonche´ ai princı`pi di un corretto ed umano trattamento delle persone affette da disturbi mentali.

3. Le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano possono prevedere forme di sussidio per i familiari disponibili a mantenere in famiglia la persona affetta da disturbi mentali.

4. Per lo svolgimento delle attivita` del DSM, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano si avvalgono, nel rispetto di quanto previsto in tale materia dalla legislazione vigente, delle case di cura con indirizzo specifico neuropsichiatrico previste dall’articolo 43 della legge 23 dicembre 1978, n. 833, stipulando appositi contratti per il ricovero ospedaliero e per ogni altra prestazione appropriata. In tali circostanze devono essere tenuti in considerazione i pareri dei responsabili del DSM e dell’utenza nonche´ il risultato delle ispezioni di cui al comma 2.

5. Le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, tenuti presenti i pareri dei responsabili del DSM e dell’utenza nonche´ il risultato delle ispezioni di cui al comma 2, possono altresı` stipulare apposite convenzioni con le strutture socio-sanitarie private presenti sul proprio territorio, abilitandole al trattamento delle persone affette da disturbi mentali. Tali convenzioni danno la possibilita` alle strutture stesse di poter essere utilizzate dalle ASL, come parte integrante dell’organizzazione del DSM. Nell’ambito dell’utilizzazione di tali strutture private, e` data la precedenza a quelle gia` convenzionate ed a quelle a carattere cooperativo o di impresa sociale ovvero che utilizzano il lavoro, anche parziale, delle persone affette da disturbi mentali.

6. Il personale che ha prestato servizio presso gli ex ospedali psichiatrici, o che attualmente presta servizio presso le unita` operative ospedaliere di psichiatria, i presı` di ospedalieri, le comunita` psichiatriche o comunque impiegato nel settore della salute mentale, deve ricevere una apposita formazione professionale in conformita` alle finalita` e ai princı`pi stabiliti dalla presente legge. Le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano stabiliscono le modalita` e i tempi della formazione professionale prevista dal presente comma.

ART. 11.

(Agenzie per la tutela della salute mentale).

1. Le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano istituiscono agenzie regionali o provinciali per la tutela della salute mentale con le seguenti funzioni:

a) valutare l’efficacia degli interventi relativi alle iniziative di socializzazione e di riabilitazione realizzati in favore delle persone affette da disturbi mentali;

b) controllare il rispetto dei diritti dei pazienti ricoverati nelle strutture pubbliche o private, anche mediante l’effettuazione di visite senza preavviso presso le medesime strutture;

c) verificare il livello di aggiornamento professionale degli operatori;

d) promuovere l’avvio di esperienze di riabilitazione lavorativa nonche´ l’istituzione di cooperative e di imprese sociali dei pazienti ricoverati;

e) individuare le SRA piu` funzionali e i DSM che sono stati in grado di attivare servizi diversificati, efficienti ed efficaci, al fine di attribuire agli stessi il ruolo di centri di formazione permanente di psichiatria per le attivita` di cui all’articolo 14, comma 6;

f) ricevere segnalazioni e verificare eventuali casi di abuso su pazienti ricoverati od ospitati in strutture pubbliche o private;

g) ricevere segnalazioni su qualunque ricovero ospedaliero volontario od obbligatorio,

nei reparti di psichiatria e nelle strutture private, di durata superiore a tre mesi o, anche cumulativamente per ricoveri successivi, ai sei mesi nell’arco di un anno.

2. L’agenzia di cui al comma 1 e` composta da cinque membri, di cui:

a) due medici segnalati dall’assessorato regionale o della provincia autonoma competente per la sanita`;

b) un avvocato segnalato dall’Ordine regionale o della provincia autonoma degli avvocati;

c) un esperto nel settore dei diritti umani segnalato dall’assessorato regionale o della provincia autonoma competente per la cultura;

d) un membro delle organizzazioni di volontariato specialistico iscritte nell’apposito registro regionale o della provincia autonoma o un membro delle associazioni di familiari operanti sul territorio, segnalato dall’assessorato regionale o della provincia autonoma competente per i servizi sociali.

3. L’agenzia di cui al comma 1 decade con lo scioglimento del consiglio regionale o della provincia autonoma, dura in carica per l’intera legislatura e presenta annualmente una relazione scritta ai medesimi consigli sullo svolgimento della propria attivita`.

ART. 12.

(Prolungamento del ricovero psichiatrico).

1. Qualora i sanitari di una struttura pubblica o privata ritengano opportuno prolungare un ricovero psichiatrico, anche in accordo con il paziente, per periodi di tempo che superano tre mesi, o anche cumulativamente per ricoveri successivi a sei mesi nell’arco di un anno, devono segnalare il caso, con modulo scritto, alla agenzia regionale o della provincia autonoma per la tutela della salute mentale, nonche´ alla amministrazione della ASL competente, fornendo tutti gli elementi di valutazione dello specifico caso.

2. La mancata segnalazione ai fini di cui al comma 1 costituisce reato di omissione di atti di ufficio.

3. L’agenzia regionale o della provincia autonoma di cui al comma 1 e la ASL, ricevuta la segnalazione di cui al medesimo comma, procedono alle opportune verifiche finalizzate ad accertare che:

a) il paziente e` effettivamente in grado di esprimere il proprio libero consenso ad un tale prolungato ricovero e non e` sotto effetto di farmaci che ne possono ridurre la capacita` di intendere e di volere o ha subito precedentemente trattamenti che possono avere ridotto tale capacita`;

b) il paziente non ha subito minacce o ricatti da parte di terzi, finalizzati ad estorcere il suo consenso al ricovero prolungato.

4. In assenza di verifica delle condizioni previste dal comma 3, il paziente deve essere immediatamente dimesso e il caso deve essere segnalato alla magistratura.

ART. 13.

(Destinazione dei beni mobili e immobili).

1. Le aree e gli edifici degli ex ospedali psichiatrici non possono essere adibiti a strutture per l’ospitalita` e la cura di persone affette da disturbi mentali. Tali aree ed edifici devono essere alienati e i redditi cosı` prodotti sono destinati alla realizzazione di nuove strutture per le persone affette da disturbi mentali ovvero al finanziamento di strutture gia` esistenti.

2. La vendita o la locazione di beni mobili e immobili degli ex ospedali psichiatrici e` attuata ai sensi del comma 5 dell’articolo 3 della legge 23 dicembre 1994, n. 724, come da ultimo modificato dall’articolo 98, comma 3, della legge 23 dicembre 2000, n. 388.

3. Le regioni, le province autonome di Trento e di Bolzano e gli enti locali possono concedere in uso gratuito agli enti e alle associazioni convenzionati, nonche´ agli organismi del privato sociale, beni di loro proprieta` con vincolo di destinazione alle attivita` di prevenzione, di recupero e di reinserimento, anche lavorativo, delle persone affette da disturbi mentali.

 

ART. 14.

(Rapporti con le universita`).

1. Le universita` nelle quali sono istituite scuole di specializzazione di psichiatria e di neuropsichiatria infantile, nell’ambito delle proprie competenze e ferma restando la loro autonomia, partecipano all’assistenza psichiatrica pubblica stipulando apposite convenzioni con le regioni ai sensi dell’articolo 39 della legge 23 dicembre 1978, n.833.

2. Le universita` di cui al comma 1 collaborano alla gestione del DSM o, qualora questo non sia presente sul territorio di competenza, alla sua istituzione.

3. Le universita` sono autorizzate a svolgere, anche a livello nazionale e regionale,

attivita` diagnostiche, terapeutiche,

di ricerca e di assistenza di secondo livello per patologie mentali particolari.

4. Nello svolgimento dei compiti ad esse affidate ai sensi del presente articolo, le universita` si attengono ai princı`pi stabiliti dalla presente legge e dalle norme regionali.

5. Le cliniche universitarie convenzionate si impegnano ad organizzare la ricerca e la didattica nel settore della salute mentale in conformita` ai criteri stabiliti dalla legislazione regionale vigente. Alle attivita` di ricerca e di studio, svolte nell’ambito delle convenzioni di cui al comma 1, partecipano, nel rispetto dei propri poteri e competenze e secondo le proprie qualifiche, anche gli operatori del DSM,

indipendentemente dall’ente di appartenenza.

6. Presso i DSM e le SRA individuati ai sensi dell’articolo 11, comma 1, lettera e),

sono organizzati appositi corsi di formazione per il personale psichiatrico e per gli studenti specializzandi in psichiatria. Tali corsi sono realizzati con specifici accordi tra le universita` , i DSM e le SRA.

 

ART. 15.

(Istituzione dei DSM).

1. Le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano istituiscono presso ogni ASL, entro due anni dalla data di entrata in vigore della presente legge, i DSM. Il relativo personale puo` essere reperito anche in deroga alle norme vigenti in materia di assunzioni, di trasferimenti e di inquadramenti. Entro due anni la ASL deve svolgere ogni piu` efficace operazione che sia in grado di assicurare il completamento dei servizi previsti, se del caso ricorrendo a idonee strutture convenzionate.

2. I prefetti devono cooperare al reperimento delle strutture di cui al comma 1, su richiesta dei responsabili delle ASL o delle autorita` comunali o regionali o delle province autonome, anche mediante requisizione provvisoria degli edifici pubblici o privati previsti dall’articolo 13.

3. Qualora una ASL non provveda all’istituzione dei DSM entro il termine di cui al comma 1, il presidente della giunta regionale o della provincia autonoma nomina un commissario ad acta con lo specifico compito di organizzare il DSM e di reperire personale e strutture.

4. Qualora entro un mese dalla scadenza del termine di cui al comma 1, il presidente della giunta regionale o della provincia autonoma non abbia nominato il commissario ad acta ai sensi del comma 3, quest’ultimo e` nominato con decreto del Ministro della salute.

 

ART. 16.

(Prevenzione del disagio nelle scuole).

1. Per l’individuazione precoce delle situazioni di rischio psico-patologico e dei disturbi mentali, il Ministro della salute, con proprio decreto, e in conformita` a quanto stabilito all’articolo 2, comma 7, stabilisce le modalita` di realizzazione di specifici programmi atti alla diffusione di idonei interventi presso le scuole di ogni ordine e grado, esclusivamente su segnalazione degli insegnanti e con il consenso dei genitori.

2. Qualsiasi forma di intervento disposta ai sensi del comma 1, deve prevedere, in particolare, in ogni possibile causa di disagio:

a) l’effettuazione di controlli medici atti ad individuare le patologie organiche potenzialmente in grado di provocare alterazioni psichiche;

b) l’esame di eventuali problematiche relative al percorso scolastico e all’approccio allo studio;

c) l’accertamento dell’esistenza di eventuali problemi familiari o di relazione con uno o piu` familiari o con uno specifico insegnante.

3. Gli interventi di cui al comma 1 devono comunque essere attuati nel rispetto delle caratteristiche psicologiche dei singoli alunni, privilegiando il metodo del dialogo e dell’ascolto. E` altresı` fatto divieto di procedere ad analisi psicologiche finalizzate ad inquadrare i soggetti in categorie stereotipate o ad esercitare sugli stessi un controllo o una pressione psicologica.

4. Il Ministro della salute, con proprio decreto, prevede la realizzazione di appositi programmi informativi per la popolazione al fine di ridurre e superare i pregiudizi legati ai disturbi mentali; promuove, altresı`, la realizzazione di programmi di formazione per medici di medicina generale nel settore della salute mentale nell’eta` evolutiva con particolare attenzione all’incremento della capacita` diagnostica nell’individuazione delle patologie organiche potenzialmente in grado di provocare alterazioni psichiche, nonche´ di programmi di ricerca, da attuare nel rispetto dei diritti dei minori e delle loro famiglie.

 

(Norme finanziarie).

1. Gli oneri derivanti dall’attuazione della presente legge sono posti a carico del Fondo sanitario nazionale. Una quota non superiore al 5 per cento delle disponibilita` del Fondo sanitario nazionale e` destinata al funzionamento delle attivita` per la tutela della salute mentale.

2. Per il finanziamento delle attivita` di tutela della salute mentale in eta` evolutiva,

in aggiunta alle risorse derivanti dall’attuazione delle disposizioni di cui al comma 1, e` destinata una quota non inferiore al 5 per cento delle risorse del Fondo nazionale per l’infanzia e l’adolescenza, di cui all’articolo 1 della legge 28 agosto 1997, n. 285.

3. Una somma non inferiore al 50 per cento delle risorse di cui al comma 2 deve essere impiegata per la realizzazione dei programmi e degli interventi di cui all’articolo 16.

 

ART. 18.

(Abrogazione di norme).

1. Gli articoli 34, 35 e 64 della legge 23 dicembre 1978, n. 833, sono abrogati.

 

ART. 19.

(Entrata in vigore).

1. La presente legge entra in vigore il giorno successivo a quello della sua pubblicazione nella Gazzetta Ufficiale.