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Documento del Direttivo della Sezione Regionale del Lazio della Società Italiana di Psichiatria

Il Direttivo della Sezione Regionale del Lazio
della Società Italiana di Psichiatria

PROPONE

al dibattito e all’adesione di tutti gli operatori dei Dipartimenti di Salute Mentale, delle Cliniche Psichiatriche Universitarie, delle strutture operanti nel settore, i seguenti punti essenziali per:

Opporsi decisamente a qualsiasi proposta legislativa che riproponga modelli e pratiche di assistenza psichiatrica in contrasto con le evidenze scientifiche e le esperienze clinico-assistenziali internazionalmente riconosciute come efficaci, lesivi dei bisogni reali dei pazienti e dei familiari, mortificanti per la professionalità degli operatori, inaccettabili sul piano etico e dei diritti civili dei cittadini.
Proporre un rinnovamento nella cultura e nelle pratiche dei servizi di salute mentale ed un rilancio delle esperienze più innovative già presenti, partendo prioritariamente dall’insufficienza di alcune risposte rispetto alla gravità e all’urgenza clinica e assistenziale, per riacquistare la dimensione di servizi di sanità pubblica aderenti alle esigenze delle comunità locali e ristabilire una nuova alleanza strategica con i pazienti, i familiari, i cittadini.

LE PROPOSTE LEGISLATIVE NON POSSONO PRESCINDERE DA ALCUNI PRINCIPI INALIENABILI DI POLITICA SANITARIA PER LA SALUTE MENTALE:

1. Il rifiuto di ogni legislazione speciale per la psichiatria, ovvero separata e distinta dal resto della legislazione sanitaria, sia a livello di ricovero ospedaliero, sia a livello di assistenza distrettuale (ambulatoriale, domiciliare, residenziale), sia a livello di prevenzione.
L’assistenza psichiatrica è parte integrante dell’assistenza sanitaria e socio- sanitaria e il paziente di competenza psichiatrica ha diritto, come ogni cittadino, alle cure appropriate, per cui:

1a. Il circuito dell’assistenza psichiatrica non deve essere separato e diverso dal circuito sanitario e socio-sanitario generale, ma analogo e integrato con gli altri ambiti di assistenza sanitaria specialistica, ferma restando la specificità dei disturbi e la conseguente specificità dei percorsi clinico-assistenziali.

1b. Come per ogni disciplina specialistica, non può afferire al servizio di salute mentale la responsabilità di cure non di propria pertinenza, ferma restando la funzione del DSM di facilitare e supportare nell’accesso alle cure il paziente preso in carico.
1c. Ogni cittadino con necessità di interventi psichiatrici urgenti ha diritto di accedere al sistema generale predisposto per tutte le emergenze sanitarie territoriali, fermo restando l’apporto di consulenza attiva, partecipe e responsabile dei servizi territoriali di salute mentale.

1d. A garanzia della salute complessiva del paziente e per consentire una valida diagnosi differenziale che definisca la primaria pertinenza psichiatrica, è del tutto grave e inappropriato prevedere per il cittadino che presenta sintomi di alterazione psichica un accesso all’ospedale differenziato e separato dalle strutture preposte per la valutazione diagnostica e l’accettazione di tutte le urgenze sanitarie, ovvero il Pronto Soccorso generale, ferma restando la necessità di prevedere in quella sede degli specifici ed idonei spazi per la consulenza psichiatrica. Inoltre all’interno del presidio ospedaliero il Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura deve essere collocato in prossimità del Pronto Soccorso e degli altri reparti deputati all’emergenza e rimanere nell’attuale recettività massima possibile senza trasformarsi in “divisione ospedaliera”.

1e. E’ del tutto stigmatizzante e quindi improprio e nocivo separare le strutture territoriali di cura e di presa in carico del paziente sulla base della differente diagnosi nosografica creando strutture dedicate differenziate, ferma restando l’articolazione delle attività dei CSM, integrando, compatibilmente con le risorse, la vocazione territoriale polivalente con la differenziazione di competenze specializzate, anche a valenza sopraterritoriale, sulla base della specificità del disturbo e del bisogno complessivo presentato.

1f. I CSM potranno funzionare come presidi sanitari a ciclo continuo (24 ore/24 e 7gg./7) solo nell’ambito dell’eventuale realizzazione di Centri Territoriali di Salute, ovvero di presidi sanitari territoriali pluridisciplinari, funzionanti nella comunità locale come riferimento a ciclo continuo, per garantire la continuità assistenziale ed interventi territoriali alternativi e di filtro al ricorso all’ospedale.

1g. Come per ogni altra disciplina sanitaria è del tutto improprio che una norma legislativa possa indicare i percorsi di trattamenti, le procedure clinico-assistenziali, le metodologie terapeutiche o le categorie diagnostiche da privilegiare, entrando nel merito di scelte tecnico-professionali che sono di stretta competenza dei professionisti e delle loro organizzazioni scientifiche.

2. Nell’assistenza sanitaria ed in quella psichiatrica in particolare è centrale la funzione del servizio pubblico rappresentato dal Dipartimento di Salute Mentale, non in quanto erogatore esclusivo di tutte le prestazioni e le attività, ma quale fulcro, regista e garante dell’intero sistema integrato di cura e di assistenza, sia tramite la gestione diretta dei servizi, sia attraverso il governo di tutti gli apporti sussidiari offerti dai privati profit e non profit, dal terzo settore, dalle agenzie sanitarie e sociali presenti nella comunità, ferma restando l’esclusività nella gestione diretta di alcuni ambiti operativi ritenuti di particolare importanza strategica per la tutela della salute di tutti i cittadini, in quanto afferenti a funzioni proprie del servizio pubblico in sanità. In particolare:

2a. Tutti gli accertamenti e i trattamenti sanitari obbligatori, vista la particolarità ed eccezionalità della condizione di limitazione della libertà personale, in deroga ad un diritto costituzionalmente riconosciuto, possono essere effettuati esclusivamente presso strutture direttamente gestite dal servizio pubblico, per cui, in regime di ricovero, i SPDC debbono essere presso i presidi ospedalieri delle ASL, delle AO, delle Aziende Universitarie, degli IRCCS o degli ospedali regionalizzati.

2b. Il TSO può essere gestito solo dal servizio pubblico e deve essere adottato in caso di emergenze sanitarie acute altrimenti non fronteggiabili e a tutela della salute del soggetto, nel pieno rispetto della dignità della persona. Pertanto non è possibile effettuare un TSO in regime di degenza presso una casa di cura neuropsichiatrica ex convenzionata, né è possibile effettuare un TSO extraospedaliero in regime di ospitalità presso una struttura residenziale psichiatrica a carattere sanitario non direttamente gestita dal servizio pubblico.

2c. In una visione di servizi sanitari di comunità e quindi con baricentro nel territorio, i CSM, ovvero i presidi territoriali che rappresentano il fulcro dell’intera rete integrata di cura e di assistenza, che garantiscono la continuità longitudinale nella storia del paziente, che svolgono funzioni di accesso diretto, accoglienza, valutazione diagnostica, programmazione dei progetti personalizzati, attività clinica, trattamenti terapeutici e riabilitativi multidisciplinari e pluricontestuali, governo e controllo dei servizi erogati dai privati accreditati a garanzia dell’appropriatezza delle cure offerte, non possono che essere presidi del servizio pubblico a gestione diretta da parte delle ASL.

2d. La possibilità per il cittadino di scegliere liberamente il luogo di cura e il curante deve essere coniugata con la condizione di gravità della situazione, con gli aspetti organizzativi, con la necessità di ottimizzare le risorse del SSR, e, soprattutto, con la funzione propria dell’équipe multidisciplinare del servizio pubblico di individuazione della condizione più efficace per l’adesione al trattamento e per i percorsi di cura e assistenza appropriati. In caso di inserimento comunitario il binomio continuità/distanza dall’ambiente abituale di vita rappresenta un importante elemento per la valutazione personalizzata e storicizzata, ai fini di una buona pratica clinico-assistenziale.

2e. L’eventuale concessione in uso gratuito di beni di proprietà delle Regioni e degli Enti locali deve avvenire prioritariamente per l’attivazione e l’adeguamento di strutture e servizi pubblici.

3. Il Dipartimento di Salute Mentale non è il contenitore onnicomprensivo e indifferenziato per la gestione di ogni condizione di problematicità clinica e/o sociale, per cui:

3a. La missione del SPDC riguarda i pazienti con primaria o prevalente patologia psichiatrica; pertanto è necessaria la collaborazione e la co-titolarità per tutti i casi di effettiva doppia diagnosi, fermo restando che la prevenzione, la cura e la riabilitazione dei soggetti affetti da tossicodipendenza afferisce ad altro specifico servizio.

3b. Non può essere attribuita al DSM la titolarità di funzioni socio-assistenziali che esulano dalla pertinenza del SSR e che afferiscono istituzionalmente agli Enti locali, ferma restando la necessità sempre più diffusa in medicina di una forte integrazione operativa dei servizi sanitari e dei servizi sociali nella rete territoriale. Infatti l’integrazione tra le competenze sanitarie e le competenze sociali è indispensabile per rispondere adeguatamente ai crescenti bisogni complessi derivanti soprattutto all’instaurarsi di numerose patologie disabilitanti, che richiedono assidua e talvolta intensiva assistenza in alternativa al ricorso a impropri ricoveri ospedalieri.

3c. Non può essere attribuita al DSM la funzione di garantire lo svolgimento di un’attività lavorativa da parte dei pazienti, riproponendo antiche e mortificanti esperienze al posto di reali inserimenti lavorativi, anche protetti, in normali contesti di lavoro, fermo restando l’impegno, nell’ambito del progetto riabilitativo personalizzato di promuovere, favorire e supportare tutti i diritti di cittadinanza degli utenti e quindi il loro reale inserimento sociale anche sul piano produttivo, nel rispetto delle specifiche abilità.

3d. La grande diversificazione nei bisogni di pertinenza psichiatrica pone la necessità di una articolazione, all’interno della gestione e del governo del DSM, non solo di differenti figure professionali indispensabili oltre allo psichiatra e all’infermiere, ma anche di diverse strutture altamente differenziate per tipologia, missione, livello di intensità assistenziale, grado di integrazione con i servizi sociali. Particolare importanza per la cura e la riabilitazione dei pazienti rivestono le strutture territoriali semiresidenziali (Centri Diurni), sia nella vocazione prevalentemente clinico-terapeutica che in quella prevalentemente professionalizzante.
Inoltre le strutture territoriali di residenzialità psichiatrica non possono ridursi ad un unico modello centrato sulla custodia e sul controllo e non sulla cura e l’acquisizione dell’autonomia e dell’autosufficienza del soggetto, ma debbono essere molto articolate e differenziate in diverse tipologie, tali da favorire nei pazienti che necessitano di assistenza a lungo termine un percorso assistenziale evolutivo che consenta di passare da strutture a maggiore valenza sanitaria ed intensità assistenziale a strutture a progressiva minore intensità assistenziale e a prevalente valenza sociale, fino alla possibile uscita dal circuito della residenzialità psichiatrica per una integrazione completa nella comunità, avvalendosi dell’eventuale supporto domiciliare personalizzato.

4. Gli accertamenti e i trattamenti sanitari obbligatori debbono rimanere delle misure sanitarie con carattere di straordinarietà, finalizzate al trattamento dell’episodio acuto, alla costruzione di un’alleanza terapeutica e ad una conseguente adesione alle cure. Sulla base dell’attuale normativa, che consente di prorogare più volte il trattamento sanitario obbligatorio conseguentemente alla valutazione dello stato clinico del paziente, è del tutto inutile e dannoso per l’evoluzione terapeutico-riabilitativa dei pazienti reintrodurre forme di ricoveri coatti prolungati, ovvero i TSOP. Le alternative clinico-assistenziali possono essere individuate nell’ottimizzazione e potenziamento delle strutture intermedie e dei percorsi terapeutico-riabilitativi extraospedalieri. Conseguentemente:

4a. E’ superfluo istituire il Garante del Paziente Psichiatrico, essendo validi i riferimenti attuali di tutela di tutti i cittadini, quale il Giudice Tutelare e l’Amministratore di Sostegno di recente istituzione.
Inoltre le funzioni del GPP potrebbero rappresentare un ostacolo allo sviluppo dell’alleanza terapeutica con il paziente e con i familiari, che è alla base della cura in psichiatria.

4b. Analogamente non c’è alcun bisogno di istituire ambigue Commissioni burocratiche e costose per i TSOP, sia di prima che di seconda istanza.

5. Il rapporto con l’Università deve essere paritario e reciproco, per cui:

5a. Non si comprendono le funzioni delle Scuole di Specializzazione in Psichiatria, che avrebbero la responsabilità di ambigui reparti ospedalieri e assumerebbero “ope legis” la gestione dei DSM; è invece utile, pur nella diversità delle missioni istituzionali, un chiaro rapporto tra DSM delle ASL e Scuole di specializzazione universitarie per una reciproca collaborazione anche sul piano assistenziale, con la possibilità per la Direzione della Scuola di specializzazione di assumere la direzione/responsabilità di una UOC del DSM con piena integrazione nel sistema territoriale per la tutela della salute mentale.

5b. Conseguentemente non è corretto parlare di abilitazione da parte delle università a svolgere attività assistenziali di secondo livello per patologie mentali particolari, essendo tale possibilità presente anche a livello dei servizi del DSM.

6. Occorre rispettare tutte le competenze demandate in maniera esclusiva alle Regioni che non possono essere ricomprese in una normativa nazionale.

In particolare tutti gli aspetti organizzativi riguardanti anche la Tutela della Salute Mentale in Età Evolutiva ed i rapporti con i DSM non possono che esulare da una normativa nazionale.

7. Le modalità di finanziamento sono confuse e sottodimensionate rispetto ai reali bisogni e rischiano di premiare prevalentemente gli erogatori privati a danno del servizio pubblico.

IL RINNOVAMENTO NELLE PRATICHE CLINICHE E ASSISTENZIALI DEI SERVIZI DI SALUTE MENTALE SI BASA SUI SEGUENTI PUNTI:

A. I DSM debbono riacquistare la dimensione di servizi di sanità pubblica community oriented, integrarsi sempre più con gli altri settori dell’assistenza sanitaria, uscire da una tendenziale autoreferenzialità e dalla rigidità organizzativa centrata più sui ruoli professionali che sulle funzioni operative.

E’ opportuno pertanto privilegiare:

il lavoro in équipe per obiettivi,
la definizione di procedure verificabili sulla base delle evidenze scientifiche e degli studi osservazionali longitudinali,
l’individuazione dei percorsi clinico-assistenziali di efficacia pratica ed appropriati rispetto agli specifici disturbi e bisogni dei pazienti,
l’attenzione alla valutazione degli esiti,
la promozione di reti inclusive ed integrate di tutela sanitaria e di protezione sociale per il governo e l’indirizzo anche del privato sociale o imprenditoriale.

B. Occorre costruire una nuova alleanza strategica con i cittadini, gli utenti, i familiari, tutti i portatori d’interesse, le associazioni e le realtà sociali presenti nella comunità, che valorizzi il concorso dei differenti e rispettivi ruoli, per favorire una partecipazione attiva e una maggiore soddisfazione dei pazienti, delle famiglie e degli operatori. una minore distanza tra domanda ed offerta, una maggiore equità nelle risposte. Rinforzare l’alleanza con le famiglie e le loro associazioni è di grande importanza per ridurre la distanza tra bisogni/domande e offerta dei servizi, per migliorare l’equità delle risposte e quindi ottenere la sinergia necessaria per la maggiore efficacia degli interventi.

C. E’ indispensabile per il funzionamento dei DSM l’acquisizione di nuove risorse, perché la crisi del sistema di Welfare, il razionamento nelle prestazioni sanitarie e la restrizione delle protezioni sociali si riverbera in maniera drammatica sulle fasce di popolazione più deboli ed in particolare sui soggetti fragili anche per patologia psichiatrica e sui loro familiari.

D. E’ necessario privilegiare gli interventi psicologici e psichiatrici in età adolescenziale e giovanile per offrire un ascolto agli stati di disagio, per prevenire lo strutturarsi di aspetti psicopatologici e per attuare precocemente interventi e trattamenti efficaci in caso di disturbi già in atto.

E. E’ opportuno ridefinire l’identità e le funzioni proprie di ogni presidio territoriale del DSM e favorire una omogeneità nell’offerta di prestazioni e di attività di base per ogni tipologia omologa di presidio, costruendo anche dei percorsi di accreditamento professionale tra pari. Inoltre per ogni tipologia di struttura, sia a gestione pubblica che privata accreditata, è necessario promuovere processi di valutazione della qualità, con particolare riguardo alla responsabilità sociale da parte degli erogatori, sia istituzionali che privati profit o non profit. Oltre a ciò, è necessario promuovere, attraverso percorsi di consenso tra professionisti, la definizione e l’applicazione di raccomandazioni, linee-guida, procedure clinico-assistenziali e organizzative confrontabili e verificabili, per consentire l’affermarsi in maniera più diffusa della cultura e della metodologia della valutazione, quale strumento indispensabile per migliorare l’efficacia dei trattamenti.

F. Nell’ambito delle funzioni di pertinenza del DSM la missione importante e non delegabile consiste nell’intercettare, accogliere, curare e prendere in carico i pazienti gravi o ad alto rischio di gravità, specie se non consenzienti e in situazione più o meno collaborative, che possono presentare risvolti di rilevante impatto sociale con possibili conseguenze medico-legali, oltre a determinare nel paziente possibili evoluzioni in esiti disabilitanti.
I nuovi profili di gravità attraversano trasversalmente le attuali categorie nosografiche e sono connotati non solo per gli aspetti psicopatologici presentati, ma anche per la difficoltà a instaurare e a mantenere nel tempo la relazione terapeutica, per le caratteristiche socio-relazionali del contesto di vita e per i bisogni assistenziali spesso rilevanti, a causa di limitazioni nelle capacità di autonomia, nelle abilità sociali, nella qualità delle relazioni interpersonali, nella gestione della quotidianità e del tempo libero.
Conseguentemente i servizi non possono porsi esclusivamente come “servizi di attesa”, ma responsabilmente proporsi in maniera attiva, assertiva e talvolta direttiva in una continua negoziazione per l’adesione alle cure.
In tale prospettiva assume una particolare importanza il servizio per gli interventi di assistenza domiciliare, non solo occasionali o in urgenza, ma soprattutto programmati sulla base di piani di trattamento a breve o lungo termine.

G. E’ opportuno potenziare l’attuale impegno e specifica attenzione verso le nuove forme di espressione psicopatologica, le nuove patologie emergenti e le nuove aree di vulnerabilità psico-sociale, per affrontare e trattare l’alta eterogeneità clinica presentata dagli utenti attraverso l’articolazione di risposte professionali differenziate. Già da tempo la particolarità di alcuni bisogni e disturbi, connessi talvolta anche alla fascia di età, ha attivato, compatibilmente con le risorse disponibili, équipe dedicate sulla base di specifiche competenze professionali, integrate all’interno del complessivo servizio territoriale.

H. E’ opportuno sviluppare dei rapporti stabili di collaborazione con le aree disciplinari contigue e con gli ambiti sanitari e socio-sanitari di confine, sviluppando un’integrazione operativa efficiente con gli altri professionisti ed i diversi servizi, attraverso l’attivazione e il governo di reti di cura e di assistenza complesse, partecipate attivamente da tutti i protagonisti.

I. I rapporti con i Medici di Medicina Generale e con il sistema socio-sanitario delle cure primarie deve passare da una fase di esperienze puntiformi ad una progettualità complessiva e sistematica negoziata con l’intera categoria per una proficua collaborazione reciprocamente soddisfacente. In particolare è indispensabile definire a livello regionale protocolli operativi condivisi per le consulenze, anche presso i loro studi professionali, la collaborazione e la co-gestione dei casi clinici, a seconda della tipologia e della gravità del bisogno.

L. L’ASO e il TSO, quale misure straordinarie d’intervento sanitario rientranti nel diritto alle cure, debbono essere attuati secondo procedure tempestive, semplificate, efficaci e di garanzia per il paziente, i familiari, gli operatori, la comunità. Soprattutto nelle grandi città, deve essere almeno formalizzata la legittimità ad intervenire nelle more dell’emissione dell’Ordinanza del Sindaco sulla base dello stato di necessità. D’altra parte è necessario richiedere una maggiore e più efficace organizzazione attuativa da parte dei Comuni per la tempestività degli atti di propria competenza. Inoltre occorre prevedere una maggiore tutela degli operatori responsabilmente impegnati nella valutazione della situazione di emergenza territoriale e nella formulazione della proposta di TSO. E’ anche indispensabile migliorare e vincolare a una più stringente applicazione i protocolli operativi per il coordinamento tra servizi di emergenza territoriale, sistema delle autoambulanze, gruppo operativo dei vigili urbani ed eventuali forze dell’ordine.

M. I posti letto in SPDC debbono aumentare e raggiungere lo standard previsto dal P.O.N. “Tutela della Salute Mentale”, ovvero 1p.l./10.000 residenti, e le strutture che ospitano i SPDC debbono migliorare l’assetto logistico e distributivo per rispondere maggiormente alle necessità funzionali. Inoltre è indispensabile trovare elementi normativo-contrattuale per favorire l’acquisizione di infermieri presso i SPDC e consentire il funzionamento a regime di tutti i posti letto disponibili.

N. Il problema dei trattamenti a lungo termine e della cronicità psichiatrica può essere affrontato incentivando forme differenziate e flessibili di residenzialità sanitaria, socio-sanitaria e sociale, a diversi livelli di intensità assistenziale, con possibilità anche di accoglienza temporanea, finalizzate alla costruzione di percorsi evolutivi tendenti a favorire l’acquisizione da parte del soggetto della massima condizione possibile di autonomia, autosufficienza e integrazione sociale.

A tal proposito è necessario sottolineare che lo standard di posti di ospitalità nelle strutture residenziali psichiatriche (sanitarie e socio-sanitarie) previsto nel P.O.N. “Tutela della Salute Mentale” è insufficiente e dovrebbe passare dal rapporto di 1p.o./10.000 residenti ad un rapporto di circa 2,5p.o./10.000 residenti.
Inoltre è opportuno istituire nell’ambito del DSM, in analogia con quanto avviene a livello distrettuale per la valutazione dell’idoneità all’inserimento in strutture di RSA o di Lungodegenza, un’Unità Valutativa Multidisciplinare a livello di DSM, per valutare la congruità tra bisogno assistenziale e idonea tipologia di struttura residenziale accogliente.