5.Valutazione dei costi, in particolare dei farmaci, per la demenza di Alzheimer.

5.1  Costi direttie indiretti

I costi direttisono dovuti alle risorse impegnate per l'assistenza ospedaliera, ambulatoriale,dei servizi sociali; i costi indiretti alla mancata produzione di redditoda parte dei pazienti e dei familiari che debbono dedicarsi all'assistenza.Uno studio recente sui costi sociali della Da in Lombardia (C. Cavallò,G. Fattore, CeRGAS, Università Bocconi, Milano, 1993)  ha permessodi calcolare, per una durata media della malattia calcolata in 7-10 anni,un costo life-time stimato per, le spese di diagnosi e monitoraggio, trattamentofarmacologico, ausili, prestazioni assistenziali, istituzionalizzazione(che riguarda l'80% dei pazienti in fase terminale) in circa 116.000.000,cui vanno aggiunti 147.000.000 di costi indiretti, per un totale di 263.000.000.

I costi indiretti,quindi, incidono per ben il 56 per cento. In base alle stime sulla prevalenzadella Da a livello italiano, valutata per difetto in circa 283.000 casi(in realtà 250.000, si veda 5.3)  la spesa annua azionaleè da stimare in circa 9.000 miliardi.

5.2  Costo-efficaciadi farmaci

La valutazione presentanotevoli difficoltà nel nostro Paese, per molteplici ragioni, qualia esempio:
 

1) èimpossibile quantificare in modo corretto l'impatto della malattia suicaregiver in termini di riduzione dell'attività lavorativa, di costiper la salute e di risparmio di spesa per il supporto formale;

2) la valutazione deiservizi per i malati d'Alzheimer è molto variegata: si va da livellid'eccellenza quali quelli della Lombardia - almeno per quel che riguardale strutture d'istituzionalizzazione - a molti deficitari, quali quellidelle Regioni meridionali, dove l'assistenza domiciliare e iposti letto in istituzioni sono in sostanza assenti e i carichi assistenzialisono sopportati sostanzialmente dai caregiver. Quest'ultimo fatto,se considerato esclusivamente sotto il profilo della spesa, depone perun rapporto costo-efficacia negativo, in quanto l'aumento di spesa dovutoalla terapia con anticolinesterasici non potrà essere controbilanciato,a esempio, da una diminuzione delle giornate d'istituzionalizzazione odegli interventi di assistenza domiciliare, laddove questi servizisono inesistenti o a livello molto basso. Mantenendo come unico parametrodi giudizio il risparmio di spesa che si avrebbe con la mancata introduzionegratuita della terapia con i farmaci detti, non si terrebbe conto del parametrorappresentato dal miglioramento della qualità della vita del caregiver.
E evidente, allora, che nelle regionidove non vi siano sufficienti servizi per jl tipo di patologia in esamesarebbe un aspetto etico ad assurgere a unico parametro per la decisionefinale su una introduzione a carico del SSN della terapia detta;

3) il calcolo del costo-efficaciadella terapia con anticolinesterasici (o dei soli costi della malattiadello studio della Bocconi, fatto peraltro con i dati della Lombardia)è stato sempre fatto basandosi sul numero di giornate d'istituzionalizzazione,rappresentando questa voce l'80-90% dell'impegno finanziario del supportoformale in questa malattia. I dati positivi del rapporto costo-efficaciadella terapia con anticolinesterasici nelle forme lievi-moderate dellamalattia di Da (e per un periodo limitato della malattia) non sono pertantoapplicabili all'intera realtà italiana per quanto detto al punto2.

5.3  Laspesa della terapia con anticolinesterasici

Se nel contesto italianouna valutazione corretta del costo-efficacia di tale terapia non èpossibile in base alle ragioni esplicate in A, va considerato, nell'ipotesiche la stessa possa essere gratuitamente prescritta nell'ambito del Ssn,che i migliori trial clinici sinora eseguiti ne dimostrano la piùo meno rilevabile efficacia in termini di qualità di vita per ilpaziente e per il caregiver a medio-breve termine.

Il fatto che si trattidi farmiaci sintomatici non deve essere considerato a priori argomentoper precludere la loro gratuita somministrazione, tenuto conto che si trattadegli unici presidi terapeutici a disposizione del medico per influenzare,parzialmente e per tempo limitato, la performance del malato di Alzheimer.Si tratta, quindi, di tentare di valutare quanto potrebbe costare alSsn l'uso gratuito di anticolinesterasici (donepezil, rivastigmina) peri casi lievi-moderati di Da.

Nei casi gravi dellamalattia (Mmse <10), i farmaci detti non sono da prendere in considerazione,in quanto risultano sostanzialmente privi d'efficacia.Quindi, grande importanza viene ad acquistare non solo la diagnosi di demenzadi AIzheimer, ma anche della fase della malattia. Sono questo punto divista diventa preferibile che la definizione dello stato e la somministrazionedei farmaci detti avvenga da pane e sotto il controllo di centri qualificati(v. paragr. 6).

Come detto, gli ultimidati di prevalenza nel territorio dello Studio Ilsa del Cnr dannouna prevalenza dei casi con diagnosi probabile della malattia del 2,5%degli ultrasessantacinquenni, equivalenti a circa 259.000 casi. Consideratoche di questi circa 1/3 sono quelli in una fase lieve o moderatadella malattia, la spesa complessiva per l'introduzione gratuita dianticolinesterasici dovrebbe essere calcolata su circa 80-90.000 casi.