1 - Esame psichico

1- Esame psichico

Il sig. Donato Bilancia è un uomo di 47 anni, che dimostra la sua età, dai lineamenti scavati e caratterizzati, tendenzialmente accigliato, che si presenta con una motilità scorrevole ed elastica, abbastanza giovanile ed energico nel portamento. All'inizio, al di sotto di certi modi sbrigativi, e al di là di un certo tono brusco, accentuato da un modulo di voce arrochito che sembra da attribuirsi a una disfunzione laringea abbastanza tipica dei fumatori accaniti, si evidenzia un'attitudine collaborativa, una concessione alla compiacenza verso l'interlocutore che lascia trasparire una certa tendenza alla manipolazione, al tentativo di controllare e di prendere l'iniziativa della situazione: sembra inquieto, sistema le seggiole e gli oggetti nella stanza, chiede il permesso di fumare ma nello stesso tempo si fa portare dall'esterno un portacenere (che in realtà esiste già nella stanza). Con un modo comprensivo e accattivante, fa notare che in realtà, pur essendo del tutto d'accordo con quel che si sta facendo, e riconoscendo la competenza e la legittimità degli interlocutori, preferisce che si rinvii l'intervista per un problema di lealtà verso il suo avvocato, che vorrebbe prima informare. E' abile e convincente nell'argomentare, e conduce il suo discorso con una precisa logica ed un buon rigore. L'evidente tentativo di prendere l'iniziativa e di indirizzare il colloquio conferisce all'atteggiamento generale del signor Bilancia un certo andamento vischioso, ripetitivo e circostanziato, ed anche una certa atmosfera d'autosufficienza grandiosa in qualche modo stridente. E' difficile, ed in qualche modo per noi superfluo, distinguere quanto ciò sia dovuto ad un senso di disagio per la presenza dei due interlocutori imposti ed in qualche modo vissuti da lui come prevenuti o istituzionalmente accusatori, o quanto ad un comprensibile timore di non compiere errori di impostazione, senza l'appoggio o il parere del suo avvocato.

Questo atteggiamento non tarda però a venir meno, soprattutto in un colloquio a due, quando il signor Bilancia entra in qualche modo in maggiore intesa e confidenza con lo psichiatra. Se in un primo tempo egli è collaborativo ma guardingo, ed è costretto ad argomentare con abilità, e quasi se lo impone, sembra che procedendo nel colloquio egli via via si sciolga, e sia in realtà ben felice che ciò avvenga: diventa molto produttivo, riccamente narrativo, irruento e vivace. Chiede di poter parlare in piedi, di fronte all'interlocutore seduto, in parte per un bisogno di controllo e di non perdere l'iniziativa, e per superare il senso di subordinazione che sembra tollerare poco, ma procedendo parla andando avanti e indietro, misurando a passi elastici la piccola stanza, gesticolando, modulando la voce in modo efficace ed adeguato al tono della narrazione, due volte scoppiando in un pianto silenzioso, voltando la schiena, quasi per pudore, in circostanze che non mancherò più avanti di rilevare. Risulta molto inquieto e compreso nel racconto della sua vita, molto espressivo, vivace, e dà l'impressione di una totale genuinità di contenuti e d'attitudine generale, mentre la narrazione diventa intensa, precisa e nello stesso tempo efficace, quasi recitata ma priva, a mio parere, di finzione, ricca di modalità metaforiche, con notevoli capacità d'astrazione e di descrizione degli eventi, con modi di dire appropriati e coerenti non senza una vena fantasiosa.

Ne risulta un contatto con l'interlocutore assai valido, in cui il signor Bilancia riesce appieno a comunicare stati d'animo, emozioni, vissuti e reazioni. Ciononostante, al fondo ed a tratti, si coglie qualcosa di distaccato e di lontano, come se esistessero momenti in cui si isola, si nasconde e sfugge al contatto: qualche osservazione viene ignorata, qualche sguardo sfugge, come se esistesse un mondo chiuso, un meccanismo difensivo di isolamento e di scissione, di fronte a difficoltà e a diffidenze profonde, non connesse al colloquio in atto nè alla persona che sta parlando con lui, ma strutturali. Non può sfuggire, nella complessità vivace delle sue espressioni, nelle ambivalenze sistematiche del suo tono e del suo modo di comunicare, nel suo modo assieme cerimonioso e spavaldo, nel suo periodare sicuro e scandito e assieme fortemente conflittuale ed insicuro, nel bisogno di porsi al centro dell'attenzione e di manipolare la situazione assieme al bisogno di essere creduto, ben valutato, in qualche modo nella ricerca di una difficile affettività e comprensione da parte dell'altro, un'aggressività ben strutturata e repressa ma intensissima, un basso livello di tolleranza alla frustrazione, ed un marcato vissuto di sofferenza, legata al senso d'umiliazione, di ferita narcisistica profonda, d'offesa interiore continua e antica, su cui dovremo ampiamente tornare. Da queste ambivalenze e da queste commistioni nasce la singolare impressione di un atteggiamento che oscilla tra la raffinatezza, l'intelligenza e la sensibilità, ed una certa contrastante rozzezza di fondo, tra il portamento dell'uomo di mondo e di un uomo più primitivo e bisognoso di presentarsi in modo amplificativo ("ho girato il mondo" "sono uno specialista "sono sempre carico di soldi" nello stesso tempo "tutti mi hanno sempre turlupinato" "sempre io devo pagare ").

L'orientamento temporo-spaziale non fa, al momento del colloquio, una grinza: sul piano della coscienza e della coscienza dell'Io la lucidità è perfetta. Non vi sono neppure vissuti propriamente di tipo crepuscolare, nel senso che sia il campo che il fuoco della coscienza sono perfettamente in risonanza e vissuti con adeguatezza e precisione, tanto che non risultano fenomeni di twilight state o del tipo di Dammerzustand, e non c'è nessun tipo di restringimento del campo di coscienza. Nè sembrano presenti, a proposito della coscienza dell'Io (Selbstsbewusstein), fenomeni di sentimento di perdita di proprietà dei propri atti di conoscenza, nel senso che degli episodi della sua vita da lui narrati, compresi i più scabrosi e straordinari, esiste sempre un preciso corredo mnesico e una notevole possibilità di rievocazione, ed a suo dire, c'è sempre stata anche in queste occasioni, una notevole possibilità di controllo del comportamento e di aderenza, talora finemente e imperturbabilmente dissimulatoria, alla realtà.

Questo nonostante che egli riporti come non riesca a motivare una serie di suoi comportamenti, e riferisca che è come un sè che osservi l'altro sè che non riesce a comprendere: in realtà manca totalmente, nel suo racconto, il vissuto di scissione della coscienza, ma piuttosto quello di vedersi prendere decisioni e compiere azioni senza sapere perché, il che pare cosa completamente diversa da una rottura della identità e della coscienza dell'io, nelle sue quattro componenti fondamentali, unità temporale, differenza dal mondo esterno, unità narrativa, e unità emozionale: forse solo quest'ultima può, con qualche fatica, considerarsi intaccata a partire dal suo racconto.

Non esiste segno di ipoprosessia. L'attenzione è ben conservata, precisa, vivace, altamente selettiva e pronta: nulla sfugge alla sua osservazione, notevole è il suo interesse per alcuni argomenti, le sue disattenzioni sono funzionali agli scopi del suo discorso. La memoria appare perfettamente in ordine, sia per i fatti recenti sia per quelli remoti. Ogni evento è presente con precisione e corredato di un'emotività adeguata e ben risonante, ogni particolare del mondo recente e dell'infanzia può essere rievocato vivacemente e con ricchezza di particolari coerenti. Non esistono, in altre parole, deficit di memoria nè diffusi nè lacunari; la registrazione immediata degli avvenimenti è regolare. Esistono contenuti particolarmente rilevanti sul piano emotivo che sono rievocati più facilmente e con grande specificità, e si tratta sempre di episodi in cui risalta il tradimento, la frustrazione, la caduta di fiducia, la ferita e il trattamento ingiusto, dispregiativo o sleale da parte di persone emotivamente vicine.

La capacità di inquadrare gli avvenimenti in schemi temporali validi è del tutto mantenuta, e gli engrammi sono sistemati secondo modalità gerarchiche formalmente ineccepibili.

La funzione psicopercettiva appare in ordine. Non esistono in atto fenomeni illusori, nè allucinatori, ed un minuzioso colloquio su questo punto permette di escludere che siano mai esistite alterazioni percettive, da acufeni misinterpretati fino a distorsioni delle percezioni di tipo illusorio, a vere percezioni senza oggetto, nè con carattere allucinatorio, nè pseudoallucinatorio, nè allucinosico.

Il linguaggio, ed il pensiero che lo sottende, appaiono privi d'alterazioni formali. Il discorso procede a tratti con una certa pressione ed una certa accelerazione, mentre altre volte si rallenta e si ferma, ma sempre sotto la guida e l'influsso della valenza emozionale e dalla spinta affettiva dei contenuti, e quindi fondamentalmente normale; anzi queste variazioni della velocità e del ritmo contribuiscono alla vivacità e all'espressività del racconto. Non esistono alterazioni della struttura sintattico-grammaticale nè alterazioni associative, non turbe dei legami logici o affettivi, non esistono intoppi, nè deragliamenti, nè iperinclusività, nè legami associativi per assonanza, non Witzelsucht nè giochi incongrui di parole. In altre parole, non v'è traccia di linguaggio dissociato nè incoerente. Il linguaggio sia parlato che scritto è corretto, adeguato e di struttura ottima rispetto alle condizioni culturali del sig. B Non c'è tendenza al linguaggio concreto, le capacità di astrazione sono buone, il lessico è ricco e variegato e preciso, qualche battuta significativa in dialetto viene fatta solo dopo che egli si è accorto che l'interlocutore può comprendere e corrispondere, quasi ad aumentare l'intimità interpersonale; la mentalizzazione, o la capacità di esprimere per via mentale e con le parole i vissuti emotivi è buona, ricche, come abbiamo già avuto modo di notare, sono le capacità di produzione di metafore, spesso con l'aiuto di detti popolari, citazioni di modi di dire o proverbi, che vivacizzano il discorso.

Nel pensiero risulta una tendenza alla coazione a ripetere. Una certa ossessività su alcuni contenuti si fa strada spesso, ma qui occorre fare alcune precisazioni. Non esistono propriamente contenuti di pensiero che possano definirsi deliranti in nessuna delle due accezioni fondamentali, nè in quanto convincimento del pensiero erroneo, nè in quanto alterazione della coscienza di realtà nei contenuti di pensiero. Però alcune idee tendono ad assumere un valore prevalente (idee prevalenti: Uberwertige Ideen). Soprattutto per ciò che riguarda due componenti: da un lato l'idea continuamente presente e intollerabile di essere stato, dall'infanzia ad oggi, sempre maltrattato, tradito e ferito da coloro a cui concedeva affetto e confidenza; questo rappresenta un nucleo sistemico di idee fortemente intriso da delusione, rabbia, rancore e disperazione. Dall'altro l'idea di essere un solitario, anzi come condannato alla solitudine, con il continuo e ineluttabile fallimento di ogni rapporto interpersonale, anche sul versante affettivo, con l'incapacità di instaurare un legame affettivo e familiare con una donna valido e duraturo, e col prevalere, invece, di rapporti deteriorati, svalutati e passeggeri.

Sul versante strettamente sessuale di questo aspetto torneremo quando saremo al capitolo della struttura di personalità.

Per quanto riguarda l'affettività il discorso si fa complesso, in quanto si rileva certamente un notevole livello d'ansia, che non si esprime però come tale, sia come esperienza ansiosa consapevole sia come corredo somatico e vegetativo usuale, ma è vissuta come esperienza d'inquietudine, d'instabilità e di scontentezza, o di non completezza e mancanza di sosta interiore, ma soprattutto d'irritazione e di risentimento diffuso. Allo stesso modo non si può dire, in termini stretti, che il tono dell'umore sia propriamente abbassato, e che il signor Bilancia sia depresso, nè come astenia somatica globale nè come tristezza nè come abbattimento o melancolia; questa dimensione è vissuta attraverso esperienze disforico-irritabili, come un sentimento di profonda irritazione e malumore di fondo, e non certo legato alla particolare condizione carceraria, o al massimo da questa giustificata e razionalizzata, e come un senso di rabbioso scoramento e di vissuto di perdita dei sentimenti e degli investimenti emotivi: due volte la depressione prende campo, ed il signor Bilancia viene colto da un sentimento di disperazione piangente e silenziosa, che gli toglie per un poco la parola di bocca, quando si tratta della perdita dell'unica relazione femminile durevole che aveva avuta, a causa, secondo lui, della malevola influenza della cognata, e quando viene a parlare della tragedia del suicidio-omicidio del fratello, che si gettò sotto il treno col figlio in braccio, e toccò a lui l'ingrato compito del riconoscimento delle salme; l'intensa emozione depressiva nel ricordo è legata più che ad ogni altra cosa alla constatazione che fece "la morte del povero bimbo innocente non era importata nulla pressoché a nessuno, neppure alla madre ". Tolti questi specifici momenti di alto grado di coinvolgimento emotivo, l'umore è più sul versante eccitato e disforico che depressivo.

La psicomotilità è in ordine, nel senso che non esistono nè rallentamento nè eccitamento psicomotorio, in senso stretto, nè altre alterazioni psicomotorie (tremori, movimenti involontari o altro): le considerazioni generali nell'attitudine mimica e motoria, e sul livello di inquietudine connessa, sono state già fatte a proposito dell'atteggiamento generale all'inizio di questo esame psichico. Si può aggiungere che la mimica è tendenzialmente accigliata e aggrottata, il sorriso è raro ma non manca in certi passaggi del colloquio, e soprattutto la mimica è cangiante, mobilissima, fortemente espressiva e del tutto adeguata agli argomenti. Dorme poco, ma gli basta: sembra si tratti di un poor sleeper, con un risveglio precoce ma senza un difficile addormentamento, che non risente molto delle deprivazioni di sonno.