NEUTROPENIA / AGRANULOCITOSI

Si definisce neutropenia un numero di granulociti neutrofili compreso tra 1.500 e 500 per mmc; si parla di agranulocitosi quando il numero di granulociti neutrofili scende al di sotto dei 500 per mmc; la neutropenia/ agranulocitosi rappresenta il più importante effetto collaterale del trattamento con clozapina.

Si tratta di un evento riscontrabile anche con altri farmaci antipsicotici; la neutropenia da clozapina si manifesta prevalentemente nei primi mesi di trattamento (oltre l'85% nel corso delle prime 18 settimane) e tende a ridursi in seguito. La sua incidenza nel corso del primo anno di trattamento è del 2% circa, mentre al terzo anno si riduce allo 0,2%, con un rischio, quindi, sovrapponibile a quello delle fenotiazine (Kerwin, 1993).

Poiché il fenomeno si manifesta clinicamente solo nella fasi avanzate di neutropenia (agranulocitosi), quando possono insorgere complicanze infettive, l'uso sicuro della clozapina è garantito da precise linee guida di monitoraggio, da adottare prima del trattamento, durante il trattamento e dopo la sospensione della clozapina (Cassano e Coll, 1996).

Per comodità si può fare riferimento alla tabella seguente.

La neutropenia da clozapina si risolve, nella generalità dei casi, entro pochi giorni dalla sospensione del farmaco; solo in una minoranza dei casi evolve in agranulocitosi (Honigfeld, 1996). La risoluzione dell'agranulocitosi, non trattata con fattori di crescita, avviene di solito in 14-24 giorni, in relazione alla gravità dell'evento ed alla presenza o meno di una complicanza settica (Gerson e Meltzer, 1992).

Il ricorso alla somministrazione dei fattori di crescita midollare è consigliabile quando il numero dei granulociti neutrofili scende al di sotto di 1.000 per mmc; si ha il dimezzamento dei tempi di recupero ed un miglioramento della prognosi (Geibig e Marks, 1993; Nielsen, 1993; Oren e Coll, 1993; Ryabich e Coll, 1993; Krupp e Dev, 1994).

Nell'utilizzo dei fattori di crescita è opportuno seguire delle precise regole (Cassano e Coll, 1996).

La neutropenia da clozapina non è dose- dipendente e colpisce entrambi i sessi, anche se nella popolazione femminile è circa il doppio che in quella maschile (Lambertenghi Deliliers, 1993).

Il suo meccanismo patogenetico rimane incerto, sono state avanzate diverse ipotesi, sia tossiche che immunologiche e non è escluso un contemporaneo coinvolgimento di entrambi i meccanismi. Gerson e Meltzer (1992) hanno suggerito la possibilità di un'azione tossica diretta di uno dei metaboliti della clozapina (N-dimetilclozapina).

Secondo altri Autori (Williams e Coll, 1995) la clozapina svolgerebbe un effetto tossico diretto sulle cellule midollari e su quelle periferiche dopo la sua ossidazione da parte di una mieloperossidasi.

La comparsa di un'elevazione transitoria della SIL-2R in corso di trattamento con clozapina, nello stesso periodo di tempo in cui è maggiore il rischio di agranulocitosi, farebbe ipotizzare anche un coinvolgimento di questa citochina (Ganguli e Coll, 1995).

Pur non essendo stata dimostrata una relazione con gli antigeni di istocompatibilità, è stata ipotizzata una associazione tra l'aplotipo HLA B38, DR4 e DQw3 e l'agranulocitosi da clozapina.

Talvolta si verificano condizioni che possono generare errori di interpretazione e che richiedono un approccio attento:

BIBLIOGRAFIA

1. Cassano GB, Lambertenghi Deliliers G, Pancheri P, Racagni G. Guida all'impiego della clozapina nella pratica psichiatrica: tollerabilità ed interazioni. Rivista di Psichiatria 1996; 31, 4(SUPPL): 19-27.

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