L'esperienza ha comunque avuto un consistente valore clinico-sperimentale, sul versante delle adolescenti portatrici di disturbo alimentare e dei loro genitori, che è stato raccolto, analizzato ed utilizzato per la stesura di questo progetto.

Uno studio della letteratura nazionale ed internazionale ci ha permesso, inoltre, di mettere a fuoco i riferimenti teorici e di evidenziare come siano collegati, pur essendo ben distinti, i DCA e i disturbi da uso di sostanze. (6.1- 6.7)

Le stesse linee guida del Ministero della Sanità (6.11) sono state un prezioso riferimento e vengono perciò riprese e commentate sugli aspetti che seguono, permettendoci di chiarire ulteriormente le potenzialità presenti al Centro diurno:

1. "L'adolescenza - vi si legge - esige un complesso percorso di separazione/disidentificazione/identificazione rispetto alle figure parentali. Anoressia Nervosa e Bulimia Nervosa sono legate a blocchi di questo processo."

Da qui l'importanza dell'esperienza di lavoro coi gruppi terapeutici ed educativi che vengono tenuti al Centro diurno sia coi ragazzi che, separatamente e parallelamente, coi loro genitori.

2. "Nucleo del vissuto delle pazienti è la paura di perdere il controllo e la stima di sè. La reazione è una concentrazione sul corpo, sul peso e sulla dieta come campo privilegiato nel quale recuperare un sentimento di dominio e di valore."

Le attività atelieristiche in piccolo gruppo e il gruppo terapeutico tendono a migliorare la percezione del proprio valore, ad aumentare i livelli di autostima nel confronto con gli altri (ragazzi-pazienti ed adulti-terapeuti), a ricercare nuove modalità di controllo e di espressione dei propri vissuti ed emozioni, senza il vincolo o l'invischiamento con la relazione parentale, e nuove modalità di ascolto e di rapporto col proprio corpo.

3. "Per quanto riguarda la terapia deve essere concepita in termini interdisciplinari e integrati, coinvolgendo figure professionali quali: psichiatri, psicanalisti, psicoterapeuti, nutrizionisti, internisti, privilegiando senza mai escludere il versante somatico o quello psichico a seconda delle fasi della malattia. [...] La presa in carico di questo tipo di pazienti (AN) richiede una lettura globale che tenga conto, nello stesso momento, degli aspetti organici, metabolico-nutrizionali, endocrini e di quelli più specificamente intrapsichici-relazionali e socioculturali. In particolare c'è da considerare che la giovane età delle pazienti fa sì che siano concretamente dipendenti dai genitori e dalla famiglia e non si può pertanto non tenere conto, nell'intervento diagnostico e terapeutico, anche dei movimenti emotivi e comportamentali della famiglia."

L'esperienza maturata nei primi 5 anni di vita del Centro diurno è stata caratterizzata dalla interdisciplinarietà, dalla integrazione degli interventi attuati dalle diverse figure professionali, mirati sia ai giovani pazienti che ai loro genitori. La partecipazione al Sistema DCA aziendale ci permetterà di estendere la collaborazione a nuove figure professionali e di arricchire gli interventi integrati, attuati anche in sedi diversificate.

4. "Un capitolo importante e spesso trascurato, anche per mancanza di strutture specialistiche adeguate, è il trattamento residenziale e semiresidenziale (ospedale diurno) a medio termine (da un mese a un anno) dei casi gravi e resistenti. In questi interventi la rieducazione alimentare è obiettivo centrale, associata ad un trattamento psicoterapeutico sistematico da proseguire dopo la dimissione, ambulatoriamente. Sono utilizzate varie tecniche, individuali, familiari e di gruppo, da sole e associate fra loro."

La descrizione della casistica, nel paragrafo che segue, potrà in modo concreto esemplificare come si lavora coi progetti semiresidenziali presso il Centro diurno. Si dovrà certamente attivare un programma di assistenza alla preparazione dei cibi e del momento del pasto (il pasto assistito) con la diretta partecipazione della Dietista, in stretto rapporto con gli Educatori del Centro.

5. "A volte la paziente non accetta quanto le viene proposto [..}. Invece di entrare in una improduttiva conflittualità, se ne accetta inizialmente la sua volontà e si inverte la sequenza degli esami; è all'interno dell'incontro diagnostico familiare che si lavorerà per attivare nella paziente un interesse a completare tutti gli esami. Qualora invece la paziente rifiuti la valutazione psicologica, si dà in ogni caso inizio agli esami nel tentativo di rafforzare l'accordo terapeutico."

Centrale, nella nostra esperienza, è la definizione e il raggiungimento dell'accordo terapeutico tra il paziente, i suoi familiari e il terapeuta, affinché il sistema terapeutico possa funzionare. Molte sono le situazioni incontrate che hanno reso necessario un lungo e paziente lavoro sulla motivazione al cambiamento, sulle resistenze messe in atto e le paure legate alla definizione dell'accordo terapeutico. Da queste osservazioni si sono sviluppate le riflessioni teoriche sul pseudoaccordo, sull'approccio motivazionale al cambiamento e sulle attività propedeutiche e preliminari all'ingaggio terapeutico. L'esperienza sviluppata in questo campo nei SERT è enorme e può essere efficacemente utilizzata. Le abilità e le competenze relazionali maturate nella clinica delle dipendenze, tese a facilitare l'adesione del paziente al trattamento, ma anche sufficientemente flessibili per sostenere le ambivalenze del paziente ed affrontare le sue ricadute, realizzano un know-how terapeutico-strategico decisamente buono. L'isomorfismo dei modelli interpretativi (bio-psico-sociale), le medesime strategie relazionali messe in atto da pazienti di entrambe la patologie (DCA, disturbi da uso di sostanze), le caratteristiche cliniche in molti casi sovrapponibili, consentono di ipotizzare l'efficacia di approcci e strategie terapeutiche multimodali, caratteristiche della clinica delle dipendenze, nell'ambito dei DCA. (6.8)

6."Le modalità attraverso cui le singole terapie si possono combinare ed articolare tra loro, sono da adattare in modo flessibile alle caratteristiche specifiche dei singoli casi. Questa variabilità rispetto alle diverse configurazioni psicopatologiche, rende estremamente complessa una standardizzazione dell'intervento terapeutico."

La valutazione multiassiale, la definizione e l'effettuazione di programmi terapeutici personalizzati, con obiettivi specifici, per i pazienti con disturbo da uso di sostanze in trattamento al Centro diurno, potrebbero essere effettuate anche per i/le pazienti con DCA. Occorrerà definire e precisare, perciò, le modalità di effettuazione della valutazione e della programmazione degli interventi terapeutici all'interno del percorso di accesso al Sistema DCA aziendale.

7. Nel documento ministeriale vengono, infine, date indicazioni pratiche per l'organizzazione di una unità per la cura dei DCA, fornendo una ipotesi di organico da utilizzare. È evidente la grande sproporzione esistente tra le risorse indicate e quelle realmente messe in campo. Si rende perciò necessario uno stretto monitoraggio dell'efficacia ed efficienza nel tempo dell'esperienza, valutando sia i risultati che le risorse impiegate.

Dalla esperienza realizzata sono emerse altre importanti osservazioni, specifiche per le ragazze con DCA:

1. Si è visto che gli ateliers dedicati al massaggio corporeo ed alla cura estetica (parrucchiera-estetista), sono risultati più idonei per le persone con disturbi alimentari, rispetto alle persone con disturbi da uso di sostanze, per un maggiore bisogno di conferme positive dagli adulti (terapeuti) rispetto ai cambiamenti corporei ed alla percezione di sé.

2. Gli operatori del Centro diurno si sono attivati affinché in dispensa fossero presenti alimenti adeguati. Le ragazze venivano aiutate a preparare il loro pranzo e durante la sua consumazione l'educatore sedeva vicino alle pazienti, per contenere, sostenere, controllare e stimolare la curiosità di assaporare alimenti nuovi.

3. Si è valutato e scelto di lavorare presso il Centro diurno con pazienti di area nevrotica o borderline, escludendo la possibilità di accogliere pazienti psicotici.