Tuttavia, gli strumenti di valutazione possono essere utilizzati solo se c'è un consenso da parte degli operatori interessati sulla utilità e validità di tali strumenti per il miglioramento della pratica clinica, solo questo percorso consensuale può permettere il superamento del pregiudizio di cui si parlava che potrebbe funzionare come un "errore sistematico" o "bias" del processo di valutazione.

Per avanzare in questo processo di atti comunicativi volti ad ottenere il consenso degli attori della valutazione, si è provato a confrontare l'autovalutazione espressa dagli utenti tramite il questionario degli outcomes adottato nei SerT della Regione Emilia Romagna (Nottingham Healt Profile e Rapporto con le sostanze) con la valutazione della equipe terapeutica espressa tramite il TdEval (gli strumenti sono descritti altrove).

Anche M. Torres del Dipartimento di Psichiatria di Barcellona ha effettuato una ricerca valutativa su pazienti in metadone in mantenimento tramite l'NHP, a distanza di un anno ha notato dei notevoli miglioramenti. Tuttavia la sua ricerca, interessante su una casistica di 130 pazienti, si basa solo sul NHP e solo sul metadone in mantenimento.

Crokett di Adelaide, Wiklud di Goteborg, Anderson di Wiston Salem, VanderZee di Groninger, ed infine Visser di Londra hanno comparato l'NHP con altri strumenti di valutazione della qualità della vita, ma questa comparazione si basa su pazienti cardiopatici o con altre affezioni mediche, non ci sono tossicodipendenti da eroina e le comparazioni riguardano questionari autosomministrati.

Quindi il nostro lavoro presenta delle caratteristiche di novità in quanto compara le valutazioni dell'equipe, espreresse dal TdEval con l'autovalutazione degli utenti, identificandone concordanze e discordanze.

E’ stato ipotizzato che:

Gli obiettivi che ci si è posti di raggiungere con la realizzazione di questo studio sono essenzialmente due:

Il risultato dei programmi terapeutici, in questo caso, è stato valutato attraverso l’uso di tre diversi strumenti di valutazione:

Il TdEval è costituito da 20 items, indaganti vari temi che coprono le aree del consumo di sostanze stupefacenti, della salute fisica, dello stato relazionale, sociale, legale e dello stato mentale dell’utente. Ad ogni items, a seconda della gravità della situazione, viene attribuito un determinato punteggio.

Per ognuno dei 20 items proposti, vi è la possibilità di rispondere su una scala suddivisa in quattro punti: da a (la migliore condizione), passando per b e c a d (la peggiore situazione).

Il TdEval utilizza un sistema di calcolo basato sulle reti neurali e la logica fuzzy. La rete neurale utilizzata, un classificatore statistico-probabilistico, è stata sottoposta a vari cicli di addestramento e verifica utilizzando un campione rappresentativo di circa 150 casi trattati da vari SerT della Regione Emilia Romagna. La rete ha appreso dall’esperienza degli operatori l’importanza relativa di ogni item nella determinazione dell’indicatore di gravità e ne ha, di conseguenza, correttamente individuato i criteri di calcolo. Il TdEval è un software che, anche se protetto da copyright, viene distribuito come "software di pubblico dominio", basta richiederlo all’Ufficio Tossicodipendenze della Regione Emilia Romagna.

La valutazione è stata effettuata su 50 soggetti, presi in carico presso il SerT di Rimini e a cui è stato somministrato per due volte, all’ingresso e dopo sei mesi, il questionario di valutazione degli esiti. Di questi, 35 hanno continuato il programma proposto dall’équipe terapeutica, mentre 15 hanno interrotto il programma nell’arco dei sei mesi considerati e si sono presentati successivamente, con la conseguente risomministrazione del questionario di valutazione dei risultati (Rapporto con la sostanza e NHP) e il TDEval.

Dato che per alcuni soggetti analizzati non erano disponibili i risultati del TdEval, si è provveduto a far compilare il test da parte dell’équipe retrospettivamente. Per garantire la massima oggettività dell’analisi, a nessun membro dell’équipe sono stati mostrati i risultati del NHP e del Rapporto con le sostanze, né se tra una somministrazione e l’altra avessero interrotto il programma. Erano a conoscenza esclusivamente del nome dell’utente, della data della prima e della seconda somministrazione.

Il campione è stato suddiviso (come illustra la Fig. 1), in due sottogruppi: 28 che hanno seguito un programma di sola terapia Metadonica (metadone a lungo termine, a mantenimento e metadone a scalare) e 22 hanno seguito un Altro tipo di programma (terapia psicosociale e/o farmaco non sostitutivo). Di questi 50 soggetti, 15 avevano avuto una interruzione tra la due somministrazione a cadenza di sei mesi degli strumenti di valutazione e 35 avevano continuato il percorso terapeutico.

Ogni équipe terapeutica ha delle modalità operative per la proposta dei programmi terapeutici. Si è ipotizzato che la gravità della situazione, così come misurata dal TdEval e il questionario di valutazione dell’outcome, attraverso la sola analisi di due indicatori (NHP e Rapporto con l’eroina), potesse essere uno degli elementi discriminanti per l’assegnazione ad un programma Metadonico o un Altro tipo di programma terapeutico. Per verificare questa ipotesi sono stati analizzati i punteggi medi degli indicatori esaminati, suddivisi per soggetti in trattamento Metadonico e soggetti in Altro programma (Fig. 2, Fig. 3, Fig. 4).

Il valore ottenuto con il TdEval sicuramente non è una discriminante per l’assegnazione ad uno specifico programma terapeutico. Infatti, nonostante i valori medi di gravità riportati in Fig. 2, possano indurre a pensare che i soggetti con una situazione più grave siano stati immessi in un programma metadonico, la verifica delle ipotesi effettuata attraverso l’analisi delle medie tra i due campioni (1) mostra l’inesistenza di una relazione diretta (t-student = 1,42, p< 0,163 non significativo) tra l’assegnazione del programma e l’indice di gravità. In sintesi, i soggetti all’inizio del rapporto con il servizio non vengono assegnati ad uno specifico programma in base alla gravità della situazione misurata con il TdEval.

Lo stesso concetto può estendersi per quanto riguarda la valutazione sulla Qualità della vita (Fig. 3) attraverso il NHP (t-test = -0,79, p< 0,435 non significativo). Le differenze tra i soggetti in programma Metadonico (valore medio 27,8) e quelli in Altro programma (valore medio 31,9) non sono né rilevanti né significativi (Fig. 3).

Differente è il discorso relativo al Rapporto con l’eroina (Fig. 4). I soggetti in trattamento Metadonico hanno un rapporto significativamente più grave con la sostanza (U di Mann-Whitney U = 171, p< 0,0065) rispetto ai soggetti inseriti in Altro programma terapeutico. In sintesi ai tossicodipendenti che si presentano al servizio con una situazione molto grave in rapporto all’uso dell’eroina, viene proposta, da parte équipe, un programma di tipo Metadonico, mentre per chi si presenta con una situazione meno grave, si opta per un Altro programma terapeutico.

Incrociando i dati relativi alla prima somministrazione del TdEval tra i soggetti che hanno continuato successivamente il programma terapautico e coloro che lo hanno interrotto, si evidenza una significativa differenza tra le medie dei due gruppi (t-test = -2,63, p< 0,012). In sintesi la gravità rilevata attraverso il punteggio fornito dal TdEval potrebbe essere un indicatore della "probabilità" che il soggetto ha di interrompere entro sei mesi il programma terapeutico (Fig. 5): più il TdEval è elevato, più il rischio interruzione è probabile.

Lo stesso non può dirsi relativamente all’applicazione del NHP (t-test = -1,50, p< 0,148) e sul Rapporto con l’eroina (U di Mann-Whitney = 211, p< 0,268), in quanto la differenza tra le medie dei valori ottenuti tra i soggetti che hanno interrotto il programma e i soggetti che hanno continuato non è significativa.

Esclusivamente per la tipologia di soggetti esaminati, cioè coloro che tra una somministrazione a l’altra dei test hanno continuato il programma terapeutico o si sono ripresentati presso il SerT, la potrebbe essere collegato anche al tipo di programma intrapreso. Coloro che hanno interrotto i trattamenti metadonici sono il 21,4%, contro un 40,9% di coloro che hanno effettuato un Altro tipo di programma, seppur la relazione non è suffragata da un Coefficiente di contingenza elevato e significativo (Ic = 0,20, p< 0,135).

Il TdEval è uno strumento di valutazione della gravità complessiva, esso fornisce un singolo valore per descrivere la complessità della situazione in cui viene a trovarsi il tossicodipendente. E’ somministrato équipe, per cui registra la percezione di più operatori. Il questionario di valutazione dell’outcome è autosomministrato, registra, quindi, le affermazioni dell’utente.

Si è ipotizzato che ci potesse essere un rapporto tra i due strumenti di valutazione, seppur i test utilizzati hanno una diversa finalità e misurano aspetti differenti. Tuttavia, ai fini dell’analisi, era interessante rilevare l’eventuale correlazione tra la valutazione effettuata dagli operatori tramite il TdEval e l’autovalutazione degli utenti tramite il NHP.

All’ingresso nel SerT non vi è relazione lineare significativa (Spearman = 0,079, p< 0,605) tra valori del TdEval e valori del Rapporto con l’eroina così come fornito dal questionario sull’outcome. Lo scatter presentato in Fig. 6, infatti, mostra una notevole dispersione dei dati alla somministrazione all’ingresso del SerT.

Lo stesso può dirsi per quanto riguarda il rapporto tra TdEval e Qualità della vita (Fig. 7). Il coefficiente di correlazione r di Pearson è basso e non significativo (r di Pearson = 0,19, p< 0,19): in merito alla Qualità della vita, gli operatori tendono a valutare alcune situazioni in maniera più grave rispetto a<lle autovalutazioni degli utenti.

In merito all’efficacia dei trattamenti terapeutici a distanza di sei mesi, emergono dei risultati interessanti. E’ possibile affermare che la continuazione del programma terapeutico porta a notevoli miglioramenti del tossicodipendente in termini di Qualità della vita, Rapporto con l’eroina e situazione generale misurata con il TdEval.

Il miglioramento della situazione, misurata attraverso il TdEval, è rilevante e significativo (t-tes = 7,01, p< 0,000)), in media circa 240 punti tra la prima e la seconda somministrazione per i soggetti che hanno continuato il programma terapeutico (Fig. 8 Tab. 2).

Si è già visto in precedenza che un valore del TdEval elevato è predittivo in merito alla probabilità che un tossicodipendente ha di interrompere o continuare il programma terapeutico. Emerge che chi si ripresenta al servizio per una seconda volta (Tab. 2) ha una situazione meno grave rispetto al primo ingresso nel SerT. Tuttavia, è necessario sottolineare che per buona parte dei tossicodipendenti esaminati, l’analisi è stata fatta retrospettivamente, per cui tale valore potrebbe essere stato "influenzato" équipe terapeutica, che non era a conoscenza se tra le due somministrazioni il tossicodipendente avesse interrotto o avesse continuato il programma.

Il trattamento continuativo del tossicodipendente con il servizio, migliora sostanzialmente e significativamente anche il Rapporto con l’eroina (test di Wilcoxon = -3,6698, p< 0,0002), che passa da un valore di 5,6 a un valore di 3,0. Lo stesso miglioramento si riscontra in merito all’applicazione del NHP (t-test = 2,34, p< 0,028), dove si passa da un valore medio di 28,8 a un valore di 19,0.

Su un altro piano si pongono le valutazioni relativamente ai soggettivo che hanno interrotto i programmi terapeutici tra una somministrazione e l’altra. A differenza da quanto quantificato dal TdEval (Tab. 2), che misura comunque un miglioramento nelle condizioni generali dei tossicodipendenti che hanno interrotto, il miglioramento relativamente al Rapporto con le sostanze (test di Wilcoxon = -1,1182, p< 0,2635) e la Qualità della vita (t-test = 0,81, p< 0,436) non è rilevante tra i soggetti che hanno interrotto il programma terapeutico.

Sembrerebbe che il questionario di autovalutazione (Rapporto con l’eroina e NHP) consenta di discriminare tra chi ha continuato e chi ha interrotto il programma terapeutico: mentre non emerge una differenza significativa fra la prima somministrazione e quella dopo sei mesi nei soggetti che hanno interrotto, la differenza nell’autovalutazione degli utenti diviene significativa tra quelli che hanno continuato il programma. Questo dato dimostra sicuramente la maggiore efficacia di una terapia continuativa che di una terapia interrotta.

Il TdEval misura significativamente la riduzione di gravità fra la prima somministrazione e l’ultima (prima della terapia e dopo sei mesi), sia dei soggetti che hanno interrotto che di quelli che hanno continuato il programma terapeutico.

Come visto in precedenza, le misurazioni effettuate all’ingresso del SerT tramite il TdEval e gli strumenti di valutazione dell’outcome non presentavano tra loro relazione di tipo lineare. Praticamente il giudizio équipe e l’autovalutazione del tossicodipendente differivano sostanzialmente.

A distanza di sei mesi la situazione si capovolge, la relazione tra i due strumenti converge maggiormente tra i soli tossicodipendenti che hanno continuato il programma, tanto che sui due scatter della Fig. 9 e della Fig. 10 si evidenzia una maggiore correlazione, seppur con delle differenze tra i vari indicatori. Tra il TdEval e il Rapporto con l’eroina la relazione è positiva (Spearman = 0,55, p< 0,038), ma non significativa. Lo scatter della Fig. 10 mostra come vi sono molti casi che non convergono tra di loro.

Differente è la situazione della relazione fra TdEval e la autovalutazione sulla Qualità della vita (NHP). La relazione è molto forte e significativa, con un coefficiente di correlazione r di Pearson del 0,56 (p< 0,000). Le spiegazioni potrebbero essere attribuite alla specificità del TdEval e del NHP, entrambi composti da vari items che hanno in comune l’esame di alcuni aspetti generali sulla qualità della vita del soggetto tossicodipendente.

La stessa relazione significativa non si evidenzia tra i soggetti che hanno interrotto il programma terapeutico tra una somministrazione e l’altra.

Dai dati esaminati si possono trarre le seguenti conclusioni:

Bibliografia