I DISTURBI PSICHIATRICI NELLOSPEDALE GENERALE

Gli studi condotti finora hanno evidenziato una prevalenza di disturbi psichiatrici tra i ricoverati in Ospedale Generale che varia a seconda degli studi, delle metodologie e dei pazienti arruolati, dal 23 al 61% (Goldberg, Huxley, 1980; Goldberg, Bridges, 1987; Stafford et al., 1991; Gala et al., 1992a).
I disturbi più rappresentati, in ordine di importanza e spesso associati tra loro, sono i disordini affettivi (dal 20 al 45%), i disturbi cognitivi e mentali organici (dal 4 al 28%), i disturbi d'ansia (dal 10 al 15%), quelli di personalità (dal 2 al 15%) e i somatoformi (dal 5 al 10%) (Haynes, 1982; Matarazzo, 1982, 1984; Kebbon et al., 1985; Gala, 1997).
Le relazioni tra disturbo psichico e patologia somatica, poiché esiste sempre una ragione di ordine fisico che ha portato il paziente nella corsia dell'ospedale, sono varie:
(1)patologia somatica con patologia psichica secondaria, (2) patologia somatica con patologia psichica indipendente, (3) somatizzazione di disturbo psichiatrico (Borgquist et al., 1993).
Nel primo gruppo rientrano numerosi disturbi psichici organici, cioè secondari a un disordine fisico quali il delirium, la demenza, la sindrome amnesica, la sindrome delirante, i disturbi affettivi e d'ansia, i disturbi di personalità.
Allo stesso gruppo appartengono le altrettanto frequenti risposte psicopatologiche successive all esperienza di malattie gravi, invalidanti, croniche o ad esito mortale. Queste costituiscono una delle aree di interesse ed intervento più importanti e specifiche della psichiatria di consultazione (PC).
Ci si riferisce ad esempio, a patologie come il cancro, la dialisi, il trapianto, l'infarto o a patologie di recente comparsa come l'AIDS.
In tutte queste situazioni l'andamento della malattia, i pesanti effetti collaterali dei trattamenti, le conseguenti limitazioni fisiche e sociali mettono a dura prova l'omeostasi psichica del paziente che con alta frequenza subisce una rottura cui segue la comparsa di disturbi psichici. E' stato osservato che convivere con una malattia cronica comporta una prevalenza di disturbi psichiatrici, soprattutto depressivi, nettamente superiore a quella presente nella popolazione generale (Taylor, 1990; Gala, 1995).
Se prendiamo in considerazione il disturbo depressivo, che di tale patologia è la più frequente complicanza, questo si distribuisce in modo diverso tra le varie malattie, ma anche al loro interno (Pavan, 1981; Rodin, 1986; Craven, 1987).
La gravità della malattia fisica non sembra essere un fattore capace di spiegare da solo la comparsa di un disturbo psichico, che è quindi influenzato da altri fattori. In effetti non è stata rilevata un'associazione tra gravità della patologia organica e il rischio di sviluppare un disturbo depressivo. Questo rischio è invece significativamente associato alla presenza di un'anamnesi psichiatrica positiva e al sesso femminile (Rodin, 1986; Robinson, 1986).
Questa vulnerabilità può essere quindi legata ad una predisposizione genetica slatentizzata dallevento malattia (Von Ammon Cavanaugh, 1983; Creed, 1985).

Queste osservazioni non negano che una condizione di distress coinvolge tutti gli individui affetti da patologia grave o cronica, ma confermano che molti di loro, utilizzando risorse e supporti psicologici personali, riescono in tempi ragionevoli ad adattarsi alla nuova condizione esistenziale. Risulta invece evidente che un precoce screening psichiatrico potrebbe permettere la messa in atto di strategie di intervento capaci di ridurre o decapitare la comparsa di gravi disordini psichiatrici.
La seconda situazione, patologia somatica e patologia psichica indipendente, è altrettanto importante perché numerose osservazioni hanno dimostrato una netta associazione tra utilizzo dei servizi medici e disturbo psichiatrico. Uno studio epidemiologico del National Institute of Mental Health ha rilevato che i soggetti che affermavano di aver utilizzato negli ultimi sei mesi i servizi sanitari presentavano una percentuale di disturbi psichiatrici superiore a quella dei soggetti che non avevano avuto contatti recenti con strutture sanitarie (Bridges, 1985; Katon, 1990).
Questo fenomeno, che può in parte giustificare l'alta prevalenza di disturbi psichici riscontrati in ambito ospedaliero, viene spiegato con i comportamenti, le abitudini e le attitudini più dannose o poco rispettose nei confronti della salute fisica da parte di persone affette da problemi psicopatologici. Infine esiste il problema della somatizzazione (Escobar, 1987; Fink, 1990) .
Un fatto da tenere presente è la stretta associazione esistente tra disturbi somatici non spiegati (funzionali) e l'uso delle strutture sanitarie.
I soggetti affetti da tali disturbi utilizzano i servizi sanitari con frequenza tre volte superiore ai soggetti senza tale diagnosi (Fink, 1992).

LA RICHIESTA DELLA CONSULENZA PSICHIATRICA
Il tasso medio delle richieste di consulenza rispetto ai ricoveri ospedalieri è del 2.7% ed è più elevato negli Stati Uniti rispetto all'Europa dove raggiunge circa l1%. Le donne ricevono interventi di consulenza in misura maggiore degli uomini, così come i soggetti anziani rispetto ai giovani. Per quanto riguarda i reparti di provenienza, mediamente il 74% delle richieste giunge dalla medicina, il 20% dalla chirurgia e la quota restante dalle altre specialità (Anstee, 1972; Maguire, 1974; Mayou, 1986, 1991; Creed, 1993). Questo dato viene spiegato in vario modo.

Innanzitutto gli internisti sono tendenzialmente più attenti alle variabili psicologiche e si trovano più facilmente a confronto con problemi di diagnostica differenziale, poichè nei disturbi medici i fattori psicologici sono coinvolti più frequentemente che in quelli chirurgici. Infine la durata media di ospedalizzazione in un reparto di medicina è circa il doppio che in quelli chirurgici; questo fatto potrebbe favorire la comparsa o la rilevazione di quadri psicopatologici.
Anche le diagnosi dei casi sottoposti a consulenza non sono facilmente comparabili.Gli unici dati comuni a tutte le ricerche sono quelli relativi al suicidio-tentato suicidio e la presenza di sintomi somatici non spiegati (funzionali). Il tasso di richiesta medio per tentati suicidi è del 32% (range 5-47%), e quello per sintomi funzionali è del 18.4% (range 12-22%).
Da tutte le ricerche emerge che i disturbi affettivi risultano essere la diagnosi più frequente effettuata nelle consulenze (31%).La seconda diagnosi per frequenza è quella di disturbo mentale organico (15,5%) (Glass, 1978; Sensky, 1986; Strain, 1994).
E chiaro che nelle strutture in cui viene svolta una attività di consulenza e collegamento per specifiche popolazioni di pazienti (cancerosi, trapiantati, AIDS, ecc.) il tasso di consulenze è notevolmente più elevato.