Psicologia e Farmaci: Un connubio non cosi' strano.

Nel Marzo 2002, il Governatore del Nuovo Messico (USA) ha approvato una proposta di legge che conferisce agli Psicologi operanti sul territorio statale, il diritto di prescrivere psicofarmaci. I criteri per accedere a questi privilegi sono stati delineati come tali:

1. Completamento di un corso di materie scientifiche di circa 450 ore;
2. 400 ore di esperienza clinica sotto la guida di un Medico , (non necessariamente Psichiatra); ed infine,
3. Superamento di un esame di Psicofarmacologia clinica.

Questo modello di preparazione e’ già stato sperimentato dal " Department of Defense", che ha sponsorizzato il training in Farmacologia di diversi psicologi, tuttora esercitanti nell’apparato delle forze militari, con un alto grado di competenza, secondo fonti ufficiali (1).

Per completare il quadro di questa nuova tendenza va’ aggiunto che gli psicologi del Guam (territorio sotto la giurisdizione degli USA), avevano già acquisito gli stessi diritti nel 1999, e che analoghe proposte di legge sono in corso di discussione in altri stati. L'American Psychological Association (APA), ha difeso questa svolta come necessaria giustificandola col fatto che le zone rurali dello stato del New Mexico non ricevono adeguati servizi psichiatrici, e che quindi gli Psicologi potrebbero sopperire a questa carenza. Uno studio sponsorizzato dalla sezione locale, ha, infatti, rilevato che il numero degli psichiatri nelle zone rurali del Nuovo Messico sarebbe di un esiguo diciotto (2), e quindi di gran lunga inferiore ai bisogni di una popolazione che può essere stimata attorno al milione. Ma mentre gli Psicologi affermano che il corso di studi proposto per l’accesso ai privilegi e’ sufficiente, gli Psichiatri ritengono che l’unica maniera per sviluppare competenza in farmacologia e’ il tradizionale " Medical TrainIng". Le due posizioni sembrano essersi cristallizzate inflessibilmente sotto la spinta di interessi economici, che sono stati elegantemente ignorati da ambo le parti nel dibattito pubblico. Il concentrarsi di questo sulla validità del corso di studi proposto dalla legge, ha anche contribuito ad offuscare l’importanza di quei fattori storici ed economici che hanno contribuito sostanzialmente alla svolta. Per cercare di capire più a fondo le cause alla base del fenomeno, si dovrebbe andare indietro nel tempo. L’analisi potrebbe essere ricondotta agli anni ottanta quando la Medicina Americana si radicalizzò nelle sue tendenze genetiche, biologiche e, tecnocratiche; e ancora indietro agli inizi del 20 secolo, periodo in cui esse si svilupparono.

L’inizio del secolo scorso, testimonio’un cambiamento fondamentale della medicina Americana che da un paradigma pluralistico, che includeva approcci popolari, tradizionali e folkloristici, passo’ ad un modello riduttivo, basato sul concetto di casuazione biologica. (3).Questo cambiamento avvenne tramite l'influenza del magnate Rockfeller che commissiono’ uno studio (il Flexer Report) mirante ad individuare quelle scuole che non riflettevano un'impostazione biologica, e non adottavano gli emergenti mezzi tecnologici. Lo studio costituì la base per la chiusura delle scuole di Medicina tradizionali, che oggi definiremmo alternative. (3).Lo svilupparsi di un sistema medico tecnologizzato, sposto’ il controllo dell’esercizio professionale dall’ufficio medico ai quartieri generali delle grandi corporazioni, le uniche entità con il capitale necessario per gestire una tale medicina (4).Tuttavia, la crescita di questa tendenza aveva bisogno anche di un'espansione del sistema sanitario che era decisamente molto limitato prima della creazione, negli anni sessanta, del Sistema Assistenziale Pubblico del Medicaid e Medicare. La diffusione tecnologica in questo nuovo mercato, contribuì ad un incremento notevole della spesa sanitaria (5) pur non risultando in una assistenza sanitaria aperta a tutti. E’ ovvio che questo fenomeno non sarebbe passato inosservato. Così negli anni settanta , durante la Amministrazione Nixon, s'incomincio’ a parlare di contenimenti di costi e dello sviluppo del concetto della "Health Managed Care ", che si affermo’ saldamente durante gli anni ottanta. L’esercizio medico nell’ambito di questo modello e’ essenzialmente fondato sul principio che l’Operatore Sanitario di base diventa il guardiano dell'utilizzazione delle risorse limitate da un tetto prestabilito per ciascun paziente Il nuovo modello non ha, tuttavia, risolto il problema degli alti costi sostenuti da enti pubblici e privati,poiché ha determinato un aumento della struttura amministrativa e dei salari manageriali ,a scapito dei servizi clinici. (6) Purtroppo, anche l’esercizio tradizionale della Psichiatria e’ stato sacrificato tramite due meccanismi principali:

1. La progressiva riduzione del servizio psichiatrico , con il risultato che il goal principale dell’intervento terapeutico e’ divenuto la prevenzione del suicidio (7);
2. La risposta ampiamente favorevole della Psichiatria Americana verso la visione biologica che le Managed Care Organizzations e le compagnie farmaceutiche stavano propagandando per puri interessi di profitto.

Purtroppo, lo smisurato ottimismo sprigionatosi negli ambienti psichiatrici dalla prospettiva organica delle malattie mentali, contribuì ad ignorare il fatto che le forti influenze economiche alla base di questo nuovo trend avrebbero seguito la strada del profitto e non necessariamente quella della scienza. Una attenzione accurata del passato avrebbe anche evidenziato che la Psichiatria e la Psicologia , come il resto della Medicina, erano storicamente vulnerabili ai trend economici e culturali di una economia consumistica e corporative. Infatti , l’essenza ideologica contenuta in questa cultura , contribuì a creare, sin dall’inizio del secolo ventesimo, un concetto di identità, basato su principi di autonomia e di individualismo economico .Il lavoro di Melanie Klein, focalizzato su processi intrapsichici a scapito delle influenze sociali e culturali, (8), costituisce il simbolo della tendenza che fortemente caratterizzo’ l’esercizio della psicoterapia fino agli anni sessanta, e che e’ ancora parte del nostro paradigma terapeutico. In contrasto, la visione " Ecologica" di Sullivan per cui l’individuo era essenzialmente un prodotto dell’ambiente e della società, venne completamente ignorata (8).Si potrebbe infatti affermare, che la mentalità consumistica/corporativa della prima parte e più del secolo scorso era relazionata alla svolta decisamente intrapsichica e decontestualizzata , come quella degli ultimi trenta anni lo e’ al modello radicalmente biologico. Con l’enfasi diretta verso il cervello e non la mente, si verifico’ un necessario restringimento del mercato per l’esercizio della Psicologia, la cui arma principale era la psicoterapia. Una espansione del suo ruolo tradizionale divenne pertanto imperativa per motivi di pura sopravvivenza. Gli interessi della disciplina cominciarono quindi ad espandersi verso una vasta gamma di attività: Marketing, consulenza per corporazioni e industrie, terapia comportamentale per malattie croniche (9), fino alla possibilità di prescrivere psicofarmaci, come e’ in realtà accaduto: Il connubio non e’ cosi’ strano, dopo tutto. Un altra conseguenza negativa e’ insita nel tentativo da parte degli Psicologi di rimediare alle carenze di assistenza psichiatrica nelle zone rurali tramite il nuovo indirizzo biologico. Il risultato consisterebbe in un approccio rimosso dagli aspetti culturali , sociali e, psicologici di aree geografiche con un alto tasso di povertà e di Minoranze .La vastissima letteratura su questi soggetti, rivela l'inefficienza di modalità terapeutiche non consistenti con gli attributi culturali degli specifici gruppi razziali ed etnici. Sebbene sarebbe impossibile citare ,anche parzialmente, il lavoro di cosi’ tanti studiosi , una idea può essere ricavata da questo dato: Le Minoranze non solo hanno uno scarso accesso ai trattamenti terapeutici , ma dimostrano anche una percentuale di " drop out " dal trattamento terapeutico molto più alta che per la popolazione Bianca. (10).

In conclusione, quanto e’ accaduto, non e’ primariamente riconducibile ad una ricerca "ex novo" di altri mercati da parte degli Psicologi ;rappresenta,invece, una conseguenza della mancata valutazione dei processi storici ed economici insiti nell’esercizio della psichiatria biologica . La lezione che ne scaturisce e’ ovvia.

Forse basterebbe ricordare il monito del famoso Patologo Virkow , che sebbene innovatore nel campo delle meccaniche cellulari, ripeteva incessantemente che il campo della Medicina e’ strettamente legato a fenomeni sociali.

References:

1. New Mexico Governor signs landmark decision on prescription privileges for Psychologists; APA On Line,3/6/02; web site:http;//www./apa.org/practice/nmrxp.html,viewed:7/8/02.
2. Arnet, N, How the Psychologists prescribing bill passed, Psychiatric Medical Association of New Mexico, July 2002
3. Brown, E.R, Rockefeller Medicine Men, Medicine and Capitalism in America, Berkley, CA: University of California Press,1979.
4. Rodberg, L., Stevenson, G, The Health Care Industry in Advanced Capitalism, Radical Political Economies, 1977, 9:104-105.
5. Stevens, R, American Medicine and Public Interest, New Heaven CT: Yale University Press, 1971.
6. Anders, G, Health against Wealth: HMOs and the Breakdown of Medical Trust, Boston, MA: Mariner Books, 1996.
7. Boyle, P, Callahan, D, Managed Care in Mental Health, Health Affairs,1995.
8. Cushman, P, Constructing America, a Cultural History of Psychotherapy, Reading, MA: Addison-Wesley,1955.
9. Clay, R., Mental Health Professions vie for positions in the next decade, APA Monitor, Sept. 1998,volume 29, #9;web site: http://www.apa.org/momitor/Sept’98/htlm,viewed:7/8/02.
10. Sue, S ,Allen, D ,Connoway, L, The Responsiveness and Equality of Mental Health Care to Chicanos and Native Americans, American Journal of Community Psychology,1975,45:111-118.