Il problema della difficolta’ di accesso alle cure sanitarie per malattie psichiatriche e da tossicodipendenza , e’ stato il fuoco di accesi dibattiti nell’ambito della medicina Americana.

Per l’operatore sanitario Americano, e’ ovvio che il malato psichiatrico e il tossicodipendente sono enormemente svantaggiati e discriminati dalla impostazione fiscale ed economica della Sanita’ Americana.

Farsi una ragione di questa triste realta’ e estremamente difficile, poiche’in essa e’ implicito il primato della sofferenza fisica sulla psicologica, e quindi una visione oscurantistica delle funzioni dell’organismo.

Tuttavia i dati parlano chiaro:Il " coverage " per le malattie medico-chirurgiche raggiunge picchi del 80% ,mentre quello per le malattie psichiatriche stenta a raggiungere il 50%.

Va’ sottolineato, pero’, che questa situazione apparentemente irrazionale e’un prodotto conseguenziale e logico della congiuntura socio-economica del paese.Infatti, una valutazione dei processi politici ed economici della societa’ Americana, rivela delle ragioni ben precise per lo" split" tra cura medica e psicologica, tra corpo e mente che affondano le loro radici in processi storici, economici, e culturali.

Per quanto riguarda la tossicodipendenza, Cenerentola per antonomasia della medicina e ,una tesi validata da diversi osservatori, e’ che l’opposizione alla sua completa integrazione e’ da ricondurre a due fattori principali che tendono a coincidere : Un acuto sentimento moralistico verso temi di psicopatologia con radice tossicodipendente, e la struttura economica e fiscale caratterizzanti la societa’ e la medicina Americane.

In alter parole ,il concetto di un un sistema di vita produttivo e competitivo, alla base della filosofia di vita negli Stati Uniti, e’ naturalmente alleato con una condotta di vita basata sul senso dell’autodisciplina e quindi sulla sobrieta’.

Quindi , partendo da queste basi, il rimedio va’ ricercato non tanto nell’approccio medico , ma nella acquisizione e nella applicazione di valori di vita "sani", e produttivi.

Queste considerazioni ideologiche, sono alla base dei fallimenti dei molteplici tentativi di conferire uno stato di parita’ alle malattie psichiatrice e da tossicodipendenza.

Il piu’ recente e memorabile fu’ contrassegnato dalla sconfitta della cosidetta Proposta Di Parita’ inoltrata in parlamento nel 1996.

Purtroppo, essa, mori’ silenziosamente , a causa di un boicottaggio politico stimolato ed ispirato in sostanziale misura, dagli interessi delle compagnie di assicurazione medica.

Recentemente, un un nuovo tentativo supportato da leaders politici come Edward Kennedy, Patrick Kennedy, and Peter Dominici, sta’ cercando di riattivare la precedente proposta in un formato piu’ robusto.

Il tentativo,sul quale non c’e nessuna ragione di sfoggiare troppo ottimismo, mira ai seguenti obiettivi:

1. Parita’ dell’accesso al trattamento medico tra tutte le le malattie, senza distinzione della loro eziologia.
2. Riconoscimento di tutte le condizione psichiatriche contenute nel DSM.

Le Managed Care Companies,si oppongono anche a questa proposta ,pur cosi’ deficitaria, sostenendo che se la legge passasse, molti imprenditori non sarebbero in grado di sopportare l’onere fiscale da essa rappresentato.

Tuttavia, la realta’ e’ alquanto scoraggiante: Anche se una certa parita’di trattamento e’contemplata da circa trenta stati dell’Unione, la sua implementazione e’ stata limitata a pochissimi, dove il vigente clima politico e la maturita’ dei cittadini possono essere considerate fuori dall’ordinario .

Ma il soffermarci solo su l’aspetto della parita’ offusca il fatto che ci sono innumerevoli problemi nel vigente sistema sanitario, che andrebbe revisionato in maniera globale. Sebbene , molti operatori sanitari Americani sarebbero d’accordo col fatto che I problemi della sanita’ non possono essere riducibili al raggiungimento della parita’ di trattamento tra differenti categorie nosologiche, il tentativo di un cambiamento radicale del sistema non viene accolto con entusiasmo.

Questa risposta negativa e’ generalmnete guidata dalla consolidata tradizione revisioniosta della politica Americana , che si basa , in materia fiscale, su di uno stretto controllo della spesa pubblica.

Ma in realta’ e’ impossibile ignorare I problemi di fondo rappresentati dai seguenti dati estrapolati da statistiche molto attendibili, ( Kaiser/Kennedy School, 2002):

1)Il 44% delle famiglie Americane hanno avuto nell’anno 2001, almeno uno dei seguenti problemi:1) Inabilita’ di ricevere appropriate cure mediche (2) Difficolta’ nel fronteggiare le spese per le medesime3)Aver ottenuto trattamenti medici di qualita’ inferiore.

Infatti ,come rivelato dallo studio, mentre solo il 9% delle famiglie con un reddito superiore ai 50 mila dollari hanno avuto problemi nel fronteggiare le spese mediche, piu’ del 61% delle famiglie con redditto inferiore ai 50 mila dollari hanno havuto problemi economici in questo riguardo.

2) 40 millioni di cittadini Americani non erano assicurati nel 2001 e circa 74 milioni sotto I 65 anni di eta’ si sono trovati senza senza assicurazione per parte del 2001 e 2002.

Dovrebbe quindi essere chiaro che il concentrarsi sul concetto di parita’ non attenuerebbe i problemi del sistema sanitario Americano,essenzialmente costituiti dalla mancanza dell’accesso univerale alle cure sanitarie e dell’enorme onere che la spesa medica rappresenta per i cittadini.

Per capire a fondo le contraddizioni che la maggioranza del popolo Americano fronteggia in maniera cosi’ consistente nel rapporto col sistema sanitario, e’ necessario riandare indietro nel tempo ed analizzare alcuni eventi storici.

L’ analisi ci porta indietro agli inizi del ventesimo secolo. Durante questo periodo, l’orientamento sanitario che era stato fino ad allora basato su una visione piu’ pluralistica, contemplante l’inclusione di rimedi popolari , folcloristici e culturali, cambio’ in una direzione in cui il modello causativo biologico diveniva predominante ed in cui la tecnologia cominciava a giocare un ruolo essenziale

Il cambiamento fu basato su i dati sviluppati dal Flexener Report sponsorizzato dalla Rockfeller Foundation.

Questo studio, mirava alla identificatione delle scuole non adottanti i criteri "scienticici" di orientamento biologico, e costitui’ il passo fondamentale per il dismallentamento delle medesime.

Al tempo stesso, rappresento’anche l’inizio della dipendenza economica dell’operatore sanitario dal mondo corporativo, la sola entita’ capace di produrre I capitali necessari per la nuova medicina tecnologica .

In aggiunta, il sistema Americano non si viluppo’ mai in una dimensione che contemplasse l’accesso universale alla salute. Anche lo sviluppo del Medicaid e del Medicare,(enti predisposti alla assistenza dei meno abbienti e degli anziani), negli anni sessanta, non portarono ad un livello che soddisfasse I bisogni sanitari della popolazione.

Tuttavia questo sistema fino agli inizi degli anni Ottanta, permetteva una certa dose di liberta’e di controllo da parte del medico, e dell’operatore sanitario in genere, sul tipo di trattamento da implementare,sulla sua durata ,e sul possible coinvolgimento di cure specialistiche.

Sfortunatamente l’enfasi tecnologica porto’ ad una crescita vertiguinosa delle spese mediche che, pertanto, necessitarono un arginamento.

Durante la decade degli Ottanta pertanto, il concetto delle HMO(Health Managed Organizations) fu’ sviluppato per ovviare agli enormi disavanzi fiscali della Sanita’.

In questo modello, una cifra viene stabilita a priori per la cura medica globale del paziente.

Queste risorse sono gestite dal medico di base che e’ quindi chiamato al difficile ruolo di determinare il limite della assistenza sanitaria a livello individuale.Ovviamente un tale modello privilegia le malattie piu’ evidentemente e concretamente tangibili,e cioe’ quelle che affliggono direttamente il fisico.

Ed e’infatti in questo contesto economico che la carenza del "coverage" per le malattie psichiatriche e da tossicodipendenza si e’ sviluppata.

In aggiunta, va’ sottolineato con enfasi che il modello del Managed Care si sta’ espandendo in tutto il mondo. Questo e’ dovuto principalmente a due fattori: Saturazione del mercato interno negli Stati Uniti con necessita’ di coinvolgimento di altri mercati ;e accesso alla utilizzazione di fondi pubblici da parte delle corporazioni transnazionali, come dimostrato dagli sviluppi in America Latina.

Questi cambiamenti del sistenma sanitario, sono anche incoraggiati dalla World Bank che basa la sua politica dei prestiti sul grado di slancio verso la privatizzazione dimostrato dai singoli governi.

Esempi di qiuesto approccio si riscontrano in Argentina, Brasile, Cile, Colombia, Messico,e Peru’.

Alcune delle corporazioni coinvolte sone: Aetna, Cigna, Exxe. Questo soggetto e’ stato ampiamente ed efficacemente discusso dal medico e sociologo Americano Howard Waitzkin e dai suo collaboiratori ,(riferimenti nella bibliografia),e pertanto non richiede una mia ulteriore e superflua elaborazione.

Conclusione: il raggiungimento della parita’ nel trattamento delle malattie mentali e della tossicodipendenza, non e’ una soluzione efficace per fronteggiare la mancanza di una cura sanitaria globale. Constituisce,infatti, un tentativo segmentale e fuori dal contesto politico e sociale, perpetuante la filosofia del Managed Care System .

C’e da augurarsi che l’esame della esperienza della Sanita’ Americana, che viene spesso rappresentata in maniera molto positiva nei media Eurpoei ed Italiani, venga effettuato con spirito critico.

Uno dei problemi nodali da tener presente e’ quello della identificazione del concetto di buona sanita’ con alta tecnologia: La realta’ non dimostra la validita’ di questa equazione.

Ma il problema essenziale e’ la separazione dell’approccio sanitario dai problemi sociali e culturali .A questo riguardo una accurate lettura della storia della medicina ci dimostrera’ che i progressi sanitari sono stati quasi immancabilmente il risultato di positivi cambiamenti sociali e culturali, e non il derivato di sofisticati processi tecnologici.

Raccomandazioni per la lettura:

Starr P: The Social Transformation Of American Medicine. Basic Books, 1982.

Anders G: Health Agaisnt Wealth :HMOs and the breakdown of Medical Trust. Houghton Miffin Company,1996.

Karen Stocker ,Howard Witzkin,Celia Iriart. The Exportation of Managed care to Latin America. N Engl J Med 1999; 340:1131-6.

Ginzberg E, Ostow M. Managed Care —a look back and a look ahead. N Engl J Med 1997336:1018-20.

Glaser WA.the Competition Vogue And Its Outcomes. Lancet 1993;341:805-12.

WaitzikinH. The Strange Career Of Managed Care Competition: from military failure to medical success? Am J PH1994,84:482-9.

Kertez L. The New World Of Managed Care. Modern Health Care International, November1997:i14-i20.

Thomas s.Bodenhaeimer, Kevin Grumbach: Understanding Health Policy, a clinical approach. Appleton &Lance 1998.

Stevens R: In sickness and in Wealth : American Hospitals in The Twentieth Century.Basic Books,1989.

Enthoven AC: The history and principles of managed competition. Health Aff 1993(Suppl); 12:24.

Zelman WA : The changing health care market place.Jossey-Bass,1996.