Marcello Maviglia,MD,MPH

Negli ultimi tre anni lo stato del New Mexico si e’ dedicato ad un piano di ristrutturazione del sistema della salute mentale, definibile innovativo nel panorama sanitario americano. Il progetto riguarda l’ingaggio di una "managed care company" (compagnia di gestione sanitaria) denominata "entita’ statale", con forte esperienza in campo medico ed amministrativo, con lo scopo di dirigere la ristrutturazione di un sistema di sanita’ mentale storicamente caratterizzato da innumerevoli problemi.Gli sviluppi di questa iniziativa sono stati contrassegnati da una notevole complessita’ a livello sanitario, amministrativo e politico.L’articolo cerca di narrare la storia di questo cambiamento, tuttora in corso, e di stimolare la risposta dei lettori in riguardo alla possibilita’ di simili cambiamenti in altri contesti sanitari, come quelli europei.

Per capire i cambiamenti in corso nel New Mexico e’ necessario delineare il quadro storico e politico della medicina americana, che da ormai circa venti anni e’ caratterizzata dal concetto del managed care, definito da regole di gestione amministrative e sanitarie collaudate per piu’ di due decenni.(1)
La situazione sanitaria ,ed in particolare il sistema della gestione della salute mentale dello stato, trovano riscontro nel funzionamento generale della sanita’ americana. Sebbene sia molto difficile dipingere un quadro completo di un sistema cosi’ complesso come quello americano, e’ possible ,per lo meno, tracciarne le linee essenziali. Uno dei principi di base e’che il concetto di accesso universale al sistema sanitario non e’ condiviso da tutti negli USA. In verita’,anche se diverse fonti rispecchiano una predisposizione positiva riguardo l’accesso universale , molte sono le voci dissenzienti.
Queste sono facilmente riscontrabili in opinioni di medici, pazienti e politici. Le ragioni per questo scetticismo e rifiuto sono in parte ideologiche. In realta’, il concetto di accesso universale evoca quello di una medicina largamente gestita a livello statale e federale e quindi di un processo di socializzazione del sistema medico , storicamente in dissonanza con la fortissima enfasi americana sulla iniziativa privata..Ma , in parte, sono radicate nella paura che le spese sanitarie valichino limiti insostenibili, con la possibilita’ di bancarotta totale. (2,3,5,6)
Gli eperti piu’ guardinghi concentrano i loro commenti su due punti essenziali: il primo riguarda la funzione dell’utente, il quale se non e’richiamato ad un senso di responsabilita’ inevitabilmente abuserebbe il sistema sanitario . Il secondo esprime la preoccupazione che le organizzazioni sanitarie piu’ efficienti finiscano per sobbarcarsi l’onere dei pazienti piu’ complessi e gravi.(7)
Partendo da queste le premesse ,non ci si puo’ meravigliare se in America si annoveranno ,quasi in maniera perpetua, piu’ di quarantacinque milioni di persone senza assicurazione santaria, non includendo coloro che ricevono un livello inadeguato di benefici sanitari.
Ovviamente , come e’ facile intuire, questa fetta di "non-assicurati" e di "sotto-assicurati", comprende gli individui e le famiglie piu’ povere , piu’ bisognose dal punto medico e sociale, che generalmente manifestano le patologie piu’ complesse e croniche. Basta dire che il "Medicaid" , l’entita’ che dovrebbe assicurare l’accesso alle cure mediche per i piu’ bisognosi, copre piu’ o meno il 12% della popolazione, molto al di sotto delle necessita’ degli strati sociali piu’ deboli.( 8,9,10).
Ed originariamente, il concetto del "managed care" si sviluppo’ e propago’ con la grande promessa di estendere le cure sanitarie al maggior numero di persone tramite efficienti metodologie sia di carattere sanitario che fiscale.
Da un punto di vista amministrativo, la "managed care" include degli incentivi per gli operatori ed utenti sanitari ad usare i servizi meno dispendiosi ma statisticamente ugualmente efficaci. Al tempo stesso, sposa un approccio sistematico alla valutazione della qualita’dei servizi ed all’implemento di controlli sulla validita’ e la durata dei ricoveri ospedalieri. Il modello include anche una gestione scrupolosa dei casi clinici piu’ complessi . Ma alla base di tutto cio’ pone la responsabilita’ dell’utente chiamato ad esercitare un senso di responsabilita’ nell’utilizzare le risors sanitarie.
Insomma, la sanita’ ,secondo questo modello, deve essere gestita come una azienda. Ed infatti , Il mondo del "managed care"ha rivoluzionato anche il linguaggio. Per gli operatori del managed la struttura sanitaria diventa un’industria e il paziente non e’ piu’definito come tale, ma come utente o consumatore.(11)
Negli ultimi venti anni questi concetti sono diventati ubiquitari nel mondo sanitario americano, ricevendo delle reazioni positive, ma anche scatenando molte critiche per quanto riguarda il contenimento eccessivo dei costi e l’impatto sulla qualita’ e l’accesso al sistema sanitario.
In realta’, le prime avvisaglie del "managed care" si erano avvertiti negli anni settanta con il passaggio del "Health Care Act" che incorraggio’una prima revisione del sistema sanitario specialmente riguardo all’incremento dei costi. Ma molti osservatori sarebbero d’accordo nel definire come il momento essenziale della ristrutturazione del sistema sanitario americano il periodo del "Reganismo" negli anni ‘80.
Il ricordo di un presidente noto come fautore del profitto e antagonista di programmi sociali, si allea quindi, nella memoria colletiva, con una visione cinica del "managed care", e contribuisce ad una sua percezione negativa, come una entita’ interessata piu’ al profitto che alla qualita’.In verita’ questi sentimenti sono condivisi da una larga fetta degli utenti, come rilevato in una ricerca promossa da una delle piu’ illuminate compagnie nel panorama del "managed care americano", la Kaiser Family Foundatation. (12,13)
Ma anche se le critiche sono state pesanti, l’industria continua a sopravvivere e svilupparsi al punto tale da provvede copertura sanitaria per circa il 90% degli utenti americani. (14,15)

Una degli aspetti piu’ complicati da illustrare, specialmente ad operatori sanitari ed utenti di altre nazioni, e’ la complessita’ dei meccanismi e delle tecniche con cui il "managed care system" opera.(17,18,19)
Questi principi si estrinsecano in numerose e sofisticate tecniche amministrative come il "disease management", "utilization management", e "utilization review".
Una breve illustrazione di questi metodi potrebbe aiutare nel comprendere un po’ piu’ a fondo la filosofia alla base del "managed care".

Questo modello riguarda la gestione delle malattie croniche con lo scopo di ridurne le conseguenze invalidanti e ,quindi, di preservare un livello di qualita’ di vita accettabile. La premessa e’ di adottare terapie efficaci assieme ad un coordinamento tempestivo delle risorse sanitarie per la prevenzione di crisi che tendono a cronicizzare il corso della patologia. (19,20 )
Tra gli strumenti utilizzati si annoverano questionari di vautazione di rischi individuali, la applicazione di protocolli clinici collaudati, ed un sistema che permette di valutare problemi emergenti e complicazioni della malattia. Questo modello comprende la partecipazione di un "equipe" nutrita di specialisti come medici, epidemiologi, infermieri, assistenti sociali, dietologi.

Il "Case Management" rappresenta un processo collaborativo di pianificazione tra operatore sanitario e paziente con lo scopo di stabilire un coordinamento ottimale dei diversi servizi medici utilizzati dal paziente.Come tale e’ parte del "Disease Management Model" , sopra citato.Questo approccio aiuta il paziente a mantenere con regolarita’ gli appuntamenti con medici di base,specialisti, ed altri entita’ coinvolte nel processo di cura.Al tempo stesso, lo coinvolge in una gestione concreta delle proprie risorse economiche , con lo scopo di evitare che eventuali problemi finanziari compromettano l’accesso Alle cure sanitarie.(21,22)

L’ "Utilization Management" consiste nella valutazione dei protocolli di cura e delle procedure amministrative adottate dagli operatori sanitari e mira ad assicurare dei sistemi di trattamento efficaci ed al contenimento delle spese.
Tuttavia,come accennato altrove nell’articolo, l’effetto del "Managed Care" sulla qualita’ ed il costo della spesa sanitaria e’ ancora sotto dibattito: I sostenitori del modello affermano che ha portato ad un miglioramento del rapporto tra spese e qualita’ delle prestazioni;ovvero,che la diminuzione delle spese si e’ accompagnata ad un miglioramento della qualita’ della assistenza sanitaria. Uno dei dati che e’ soventemente citato in difesa del "Managed Care" e’ che ha migliorato l’efficenza del sistema sanitario compromessa da sprechi che nel passato hanno raggiunto livelli di circa del 30% della spesa totale. (23,24,25)
In risposta, i critici sostengono che l’industria del "Managed Care" ha contribuito alla espanzione dei costi amministrativi, all’aumento del numero dei pazienti senza assicurazione medica,ed ha scoraggiato gli operatori sanitari ad offrire specifici trattamenti clinici per ragioni puramente economiche, esercitando ,quindi, una pressione negativa sulla crescita dei sistemi sanitari ( 26,27,28)

L’industria del "managed care"non e’ una entita’ omogenea , ma e’ composta da diverse metodologie ed approcci, come gia’ parzialmente accennato. Un modello applicato di frequente e’denominato "carve-out system". A questa entita’ viene assegnata la gestione di risorse finanziare e sanitarie per il trattamento di patologie specifiche come quelle mentali.Quindi, le malattie mentali appartengono ,secondo questa impostazione, ad una categoria distinta che viene finanziata separatamente da patologie di carattere piu’ propriamente fisico. Il New Mexico ha adottato questo modello.
In effetti,il "Carve Out System" e’ diventato una modalita’ costante nel sistema di salute mentale americano. Questa ubiquitarieta’ e’ dovuta principlamente ad i risparmi che un sistema tale potrebbe, almeno in teoria ,generare.
La principale ragione per la diminuizione dei costi starebbe principalmente nella chiarezza e limitazione delle risorse a disposizione e di un conseguente miglioramento della loro gestione.In aggiunta,alcuni dati rivelano che il livello della qualita’ della prestazione sanitaria non sia deteriorato con il "Carve Out System", con la eccezione per coloro che hanno severe e complicate forme di malattie mentali, la cui cura verrebbe compromessa in qualche misura.In sostanza, anche per questo modello, no c’e’ chiara evidenza di un impatto positivo sulla qualita’ della prestazione sanitaria. (29)

Come ci si puo’ aspettare, il rishio di un contenimento sproporzionato dei costi sotto il sistema del "managed care" e’ visto da alcuni come una realta’che potrebbe inficiare la qualita’ della prestazioni mediche. Ovviamente , eccessivi contenimenti dei costi possono ridurre l’accesso a specifiche risorse sanitarie. Ma in realta’ alcuni studi hanno dimostrato che sotto la gestione del "managed care" l’accesso, specialmente riguardo la cura ambulatoriale, tende a migliorare. (30,31)

Il New Mexico e’ uno degli stati piu’ poveri degli USA.Gli indicatori economici rivelano dei problemi assolutamente drammatici: altissimi tassi di poverta’ , disoccupazione, analfabetismo. I problemi razziali sono purtoppo ancora una realta’ tangibile ed affondano le radici in vicissitudini storiche in cui i le tre popolazioni piu’ numerose, Bianchi, Ispanici e Nativi Americani hanno condiviso il suolo dello stato in maniera non del tutto pacifica e coesa nel corso dei secoli. (32,33,34,35)
Le complessita’ economiche, sociali, e razziali di questa situazione non possono essere facilmente descritte e richiederebbero una esposizione molto piu’ approfondita. Comunque, i dati sono drammaticamente chiari: gran parte della poverta’ e dei problemi economici e sociali sono concentrati nelle popolazioni Ispaniche e Native Americane. Come e’ ovvio aspettarsi , questo fenomeno si reflette anche nella distribuzione dei problemi di salute fisica e mentale: patologie come diabete, cancro, ipertenzione, ictus, incidenti stradali, omicidi , suicidi , alcolismo, diagnosi doppie, sono di gran lunga piu’ alte in queste due minorance etniche.
In particolare, i Nativi Americani mostrano un’alta vulnerabilita’ alle conseguenze dell’alcolismo come statisticamente dimostrato dall’alto tasso di incidenti stradali e di suicidi. In realta’, il fenomeno dell’alcolismo tra le diverse tribu’ Indiane e’ denunciato da eminenti studiosi, capi tribali, operatori sanitari e pazienti, come uno dei fattori del disfacimento del tessuto delle societa’ Native Americane nel contesto del processo coloniale e post-coloniale. (35,36)
E,come e’ ovvio aspettarsi, la poverta’ e la maldistribuzione di risorse si accompagna a servizi sanitari e di salute mentale con moltissime inefficienze , che non coprono i fabbisogni dei cittadini ed in particolare degli strati piu’ vulnerabili.

Una analisi condotta nel 2002, ha rivelato consistenti problemi di inefficienza della salute mentale del New Mexico. (37) Questo sistema fino al cambiamento epocale del 2005 e’ stato caratterizzato da una vera e propria dipendenza su lunghi ricoveri in ospedale e su strutture di cura a lungo termine ( "residential programs") , ignorando la possibilita’ di alternative ambulatoriali ,che statisticamente sono altrettanto efficaci.Ovviamente, questa impostazione ha senza dubbio costituito un grosso peso economico per le finanze dello stato.
Affianco a questi problemi di fondo, la salute mentale del New Mexico e’ stata contrassegnata da altre caratteristiche negative: difficolta’ di accesso e mancanza di coordinamento tra i vari settori responsabili per la cura del paziente.
Uno dei maggiori problemi si e’ riscontrato nella frammentarieta ‘ della cura psichiatrica che non permette un coordinamento efficace tra servizi sanitari necessari. Ad esempio, un paziente dimesso dalla corsia ospedaliera e in bisogno di cure ambulatoriali ha storicamente trovato difficolta’ ad un accesso tempestivo ed adeguato alle cure necessarie.(37,38,39)
Oltretutto, la mancanza di aderenza alle terapie piu’ testate sia scientificamente che dalla tradizione dalla ricca medicina popolare e folcloristica del New Mexico, di cui i settori piu’ tradizionali della popolazione dello stato potrebbero beneficiare, hanno costituito un altro handicap alla qualita’ della cura psichiatrica.(37,40).
Bisogna rilevare che i fattori culturali nella pratica medica sono riconosciuti come essenziali nel New Mexico, essendo al centro di quasi ogni iniziativa riguardante la salute fisica e mentale.
Oltretutto, il sistema della salute mentale del New Mexico, e’ stato storicamente gestito da diversi entita’ statali e private con conseguenze paradossali. Per esempio,un individuo in bisogno di cura psichiatrica e’ stato tradizionalmente coperto da diversi fondi a seconda del livello di cura richiesto e della natura ed intensita’ della malattia psichiatrica. Una situazione di questo genere inevitabilmente genera una grande confusione non solo tra gli operatori sanitari, ma anche tra i pazienti , e i loro familiari.

Per forza di cose, un quadro cosi’ confuso doveva portare ad un qualche cambiamento.
Formalmente, il processo di ristrutturazione e’ incominciato nell’Aprile del 2005. Valueoptions, la compagnia selezionata dallo stato del New Mexico come l’entita’ responsabile per la gestione del sistema di salute mentale, e’ stata protagonista di esperienze simili in altri stati e si sta’ cimentando in questo progetto, incontrando difficolta’ non indifferenti.
Per assicurare una presenza costante ed un rapporto continuo con gli operatori e gli utenti ha aperto uffici in diverse aree dello stato. Il personale assegnato a questo compito e’ altamente specializzato nella valutazione degli aspetti della sanita’ mentale, della tossiciodipendenza,e delle risorse a disposizione nelle rispettive aree geografiche a cui e’ assegnato. L’utente sanitario e’ al cuore del progetto come il protagonista e il promotore del proprio benessere . I suoi fabbisogni sono affidati ai cosidetti "peer specialists" ovvero utenti con conoscenza del sistema mentale e sanitario, sparsi per il territorio statale, con lo scopo di aiutare l’utente ad usufruire del sistema di salute mentale nel modo piu’ efficiente possibile.
Un altro aspetto della iniziativa e’ il rispetto delle diverse tradizioni culturali del New Mexico, in particolare delle tradizioni di medicina popolare e folclorisica,che ,come detto precedentemente, sono parte integrale del concetto della sanita’ per una parte sostanziale degli utenti.
La realizzazione di un progetto di questo genere e’ ampliamente delineata nel contratto tra Valueoptions e lo stato del New Mexico ( 2005-2009) che potrebbe essere ulteriormente rinnovato se la compagnia dimostrera’ un livello di efficienza adeguato.(41,42).
Questo include, tra le tante, tre aree principali:supporto per gli operatori sanitari, "Clinical Management"( gestione del caso clinico),e sistema di informazione, le cui descrizioni aiutano a carpire lo spirito del progetto di ristrutturazione.

L’offerta di aiuto e supporto adeguato per gli operatori sanitari situati sia in distanti aree rurali che in centri urbani, include diversi aspetti. Tra le piu’ importanti vanno citate: la tempestivita’e accuratezza dei pagamenti per servizi offerti da enti ed operatori sanitari; l’ingaggio di operatori sanitari specializzati in campi tradizionalmente carenti nel sistema pubblico( come psichiatria infantile, e tossicodipendenza) ; l’ottenimento di feedback dagli utenti sanitari e dai pazienti su soggetti come la difficolta’ di accesso alla cure sanitarie, specialmente nelle zone rurali. (42)

La entita’ statale, Valueoptions, valuta le richieste per i servizi medici, ponendo particolare attenzione sui servizi di degenza ospedaliera.
Questa funzione e’ essenziale nel processo di trasformazione del sistema e richiede una conoscenza specifica ed accurata del sistema della salute mentale,capacita’ cliniche da parte dello specialista che analizza il caso clinico, e un continuo sforzo educativo degli operatori sanitari. Le richieste sono giudicati sulla base di specifici e solidi criteri clinici .(43)
Ovviamente, un progetto di tale entita’ richiede la collaborazione di diverse istituzioni governative e private come operatori sanitari, amministratori del sistema statale, politici, e rappresentanti di diverse comunita’, incluso le minoranze etniche.
 
Purtroppo, l’iniziativa ha incontrato ,sin dall’inizio, la diffidenza degli iperatori sanitari e utenti, che non hanno dimenticato i problemi organizzativi e amministrativi caratterizzanti i precedentii tentativi di riforma sanitaria nel New Mexico.
Infatti, l’esperimento degli anni precedenti in cui lo stato del New Mexico ha tentato di ad instaursre un regime di "managed care" per malattie fisiche e mentali , non ha convinto.
Numerosi problemi si verificarono nei processi riguadanti l’ autorizzazione e utilizzazione di servizi sanitari ed il rimborso agli operatori sanitari per le prestazioni sanitarie . Questi problemi si verificarono anche per carenze di capacita’ tecniche da parte dell’apparato burocratico statale in aree fondamentali , come il monitoraggio di qualita’ dei servizi, avente lo scopo di rispondere ai problemi manifestati dal consumatore e dall’operatore sanitario.(39)
Ma parte dello scetticismo deriva anche dalla proccupazione che il delegare la ristrutturazione e la gestione del sistema pubblico della salute mentale ad una entita’ privata, possa compromettere la appropriate gestione della cura dei malati piu’ cronici e poveri per motivi di profitto. Di qui la necessita’ di provvedere delle garanzie consistenti riguardo l’integrita’ del progetto,tramite un sistema di monitoraggio abbastanza severo.

Questo viene espletato molto energicamente da un comitato statale che rappresenta il nodo essenziale per la valutazione e la analisi di dati provenienti da operatori sanitari, utenti, e da altre entita’ che sono parte integrante del progetto.
La presenza di questa ambivalenza riguardo la mescolanza del pubblico e del privato, forse denota che nel New Mexico vige una mentalita’ non molto entusiasta verso soluzioni basate su concetti di economia di mercato. Questa disposizione non e’ certamente in linea con quella di molti cittadinini in altri stati dell’unione, come precedentemente detto.

La creazione di un sistema di informazione facilmente accessibile a operatori sanitari ed utenti e’ essenziale poiche’, senza di esso, sarebbe impossibile effettuare un cambiamento basato su necessita’ reali. Questo include iniziative come la creazione di un "internet data base" da cui si possano attingere informazioni riguardo a servizi disponibili per adulti , adolescenti , bambini e le loro famiglie.
Essenzialmente,la filosofia di questa iniziativa e’ di dare supporto a tutti coloro che abbiano domande riguardo la disponibilita’ del servizio sanitario richiesto, la possibilita di alternative terapeutiche, ed aspetti finanziari ed amministrativi.
Insomma un vero e proprio web di informazioni che provveddono una mappa della realta’ del sistema della salute mentale nel New Mexico.
La creazione di un tale sistema e’ in realta’ una parte vitale del progetto.Infatti , sarebbe impossibile diminuire la utilizzazione inappropriata dei servizi sanitari senza conivolgere l’utente e gli operatori sanitari in un sostanziale processo di partecipazione e di responsabilizzazione.(43)

In verita’ ci sono state delle critiche molto dure riguardo l’operato di Valueoptions nella communita’ del New Mexico.Sono state espresse dalla stampa locale, da utenti ed operatori sanitari. Sommariamente esse sostengono che il cambiamento sta portando a problemi di accesso e di continuita’ nella cura delle malattie mentali . I giudizi negativi hanno riguardato anche alcuni aspetti fiscali inerenti la velocita’ e la accuratezza dei pagamenti agli operatori sanitari , e includono il sospetto che Valueoptions stia registrando dei guadagni astronomici dalla gestione del progetto.
In verita’ molte delle critiche sembrano essere esagerate e non coadiuvate da dati attendibili.Oltretutto ,bisogna tener presente che ogni transizione nel campo della organizazione sanitaria tende a creare ansieta’ e disagi di diversa natura che sono piu’ fisiologici che patologici. Un cambiamento della portata di quello in corso nello stato del New Mexico richiede modifiche di natura clinica, amministrativa, fiscale e filosofica che prendono tempo per essere digeriti.Una delle realta’ di frequente ignorate e’ che il profitto da parte di Valueoptions e’ limitato e controllato dallo stato, che impedisce delle manovre finanziare illegittime.Al contrario,i dati dimostrano che ,per periodi sostanziali degli ultimi due anni, il margine di profitto e’ stato quasi nullo.Queste critiche riguardo la "managed care industry" non sono nuove, e certamente portano a galla anche dei problemi reali. Ma a volte sono condite da posizioni pregiudizievoli e da analisi che tendono a idealizzare il sistema sanitario del periodo precedente all’avvento del "managed care". In verita’, l’unica analisi scientifica esistente fino ad oggi sul progetto , condotta dal Lewin Group, una agenzia che si specializza in analisi di natura economica-sanitaria, mostra dei risulatati incoraggianti.
I dati provenienti da questa analisi indicano che c’e un miglioramento nel livello di partecipazione degli utenti e delle loro famiglie nel processo di pianificazione del nuovo sistema di salute mentale. Positivi sono anche i commenti riguardo la collezione e l’analisi dei dati che sono parte essenziale del processo di valutazione dei servizi sanitari. Probabilmente, Valueoptions dovrebbe cercare di comunicare al pubblico questi dati in maniera piu’ consistente ed efficiente, in modo tale da bilanciare percezioni negative basate su informazioni erronee.

L’America e’ stata spesso criticata per aver cercato di proporre sia internamente che oltreoceano, un sistema di medicina basato su ideologie tecnocratiche che hanno contrastato lo sviluppo di modelli alternativi.( 43) La diffusione del modello americano e’ alquanto evidente specialmente in Europa . La si riscontra in diverse realta’come i sistemi di nosologie mediche e psichiatriche( come il DSM), gli approcci terapeutici( la continua introduzione di psicofamaci di sperimentazione americana), ecc.
Per cui non meraviglia che anche la esportabilita’ del concetto del "managed care" sia stata discussa in ambito Europeo da diversi anni. Ed in realta’, alcuni dei concetti del "managed care" sono gia’ stati integrati in diversi paesi europei. In aggiunta , l’impeto generale del processo globalizzativo crea uno scenario favorevole per l’integrazione del "managed care" in Europa.(44)
In contrapposizione a questa pressione globalizzativa, la maggiorparte dei sistemi sanitari europei ha tradizionalmente sposato una visione piu’comunitaria , umanistica ed ideologica che pone il diritto alla cura sanitaria come un aspetto essenziale ed inalienabile, ed ,almeno teoricamente, indipendente da considerazioni di carattere economico.
Ma in verita’,queste differenze si sono affievolite negli ultimi anni. La sanita’ Europea, da anni,sta cercando di tenere le spese sanitarie sotto controllo.Per quanto riguarda la salute mentale, per esempio, si e’ gia’ registrata una diminuzione degli stanziamenti di risorse come gia’verificatosi da diversi anni in America. Per esempio, il concetto di un copayment( pagamento parziale),e la introduzione di protocolli piu’ stringenti per quanto riguarda la cura e la gestione delle patologie mediche, sono all’ordine del giorno nei dibattiti sanitari Europei. (44)
E riguardo al funzionamento della organizzazione dei servizi sanitari ed in particolare della salute mentale in Europa , i problemi sono analoghi a quelli che hanno storicamente caratterizzato il sistema americano.Questo vale anche per la psichiatria italiana che rivela problemi simili a quelli che hanno costituito lo stimolo per cambiamenti amministrativi e terapeutici in America, incluso il New Mexico.
In Italia, come in gran parte dei paesi Euopei, c’e una varizione qualitativa sostanziale nella prestazione dei sistemi sanitari a livello municipale , regionale, e nazionale. Per esempio, il coordinamento della cura per le malattie mentali non e’efficiente ed avviene spesso in maniera azzardata
Queste carenze sono rivelate nei commenti delle famiglie dei malati di mente ,che rivelano, non raramente, un livello di stress enorme derivante dallo scontro con la realta’ degli aspetti medici, amministrativi e sociali della realta’ psichiatrica.(45,46)
In conclusione, anche se ci sono differenze sostanziali tra l’Europa e l’America in riguardo a temi di salute pubblica, non si puo’ dimenticare che l’influenza della cultura americana e’stata sempre molto forte in Europa.Di conseguenza, e’ necessario soffermarsi sul percorso della sanita’ Americana per estrapolarne possibili conseguenze per la realta europea.

In questo articolo si e’ cercato di dare una veduta sommaria del cambiamento della situazione della salute mentale nel New Mexico. Come illustrato, questa trasformazione e’ molto complessa per fattori che sono specifici alla sanita’americana in genere. E’ evidente che la gestione di un sistema sanitario cosi’ frammentario e compartimentalizzato come quello americano e del New Mexico, tende a creare delle conflittualita’ riguardanti la responsabilita’ per la cura dei pazienti del sistema pubblico. L’iniziativa del New Mexico, cominciata nel 2005 , sta cercando di ovviare alle difficolta’ derivanti dai diversi meccanismi di finanziamento per la salute mentale , stabilendone una fusione ottimale che potrebbe aiutare il superamento della frammentarieta’ del sistema. Forse questa esperienza sara’ un esempio per dei cambiamenti in altri stati degli USA.
In aggiunta, l’influenza della cultura americana rappresenta una ragione valida per speculare che i cambiamenti e le novita’ del sistema sanitario americano siano nel futuro applicati in Europa.

8) Susan Starr Sered and Rushika Fernandopulle Uninsured in AmericaLife and Death in the Land of Opportunity, the University of California press,, 2005

 
9) Overview Cover the Uninsured Week www.covertheuninsuredweek.org , Esaminato in data 1/6/08
 
10) Donna Cohen Ross and Laura Cox, "In a Time of Growing Need: State Choices Influence Health Coverage Access for Children and Families," Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured, October. 2005.
 
11) Peter R. Kongstvedt, "The Managed Health Care Handbook," Fourth Edition, Aspen Publishers, Inc., 2001.
 
12)The backlash against managed care, Nation's Business, July 1998, http://findarticles.com/p/articles/mi, Esaminato in data 2007-10-05
 
13) Kaiser Public Opinion Spotlight: The Public, Managed Care, and Consumer Protections, June 2004.
 
14).Trends in Health Care Costs and Spending, Kaiser Family Foundation Health Care Marketplace Project, September 2007.