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L'ansia intensa e l'agitazione sono segnali d'allarme nei pazienti bipolari a rischio di suicidio

Erik L. Goldman, New York Bureau

PITTSBURGH — L'ansia intensa e l'agitazione sono importanti indicatori di un aumentato rischio di suicidio in pazienti affetti da disturbi bipolari, e dovrebbero essere tenute accuratamente sotto controllo. Questo è ciò che ha affermato il dott. Jan Fawcett ad una conferenza sui disturbi bipolari sponsorizzata dal Western Psychiatric Institute and Clinic.

"Nei pazienti depressi l'ansia dev'essere trattata in maniera molto energica; dev'essere eliminata a tutti i costi." Dice il dott. Fawcett, presidente del dipartimento di psichiatria del centro medico Rush-Presbyterian-St. Luke's di Chicago. "Io mi servo di qualsiasi farmaco si riveli utile, senza limiti di dosaggio, per ridurre l'agitazione in un paziente. Non mi interessa se il poi paziente rimane a letto per una settimana."

Le terapie "energiche" del dott. Fawcett si basano sull'osservazione di centinaia di casi di pazienti a rischio di suicidio, nei quali l'ansia e l'agitazione rappresentano aspetti molto consistenti del corteo sintomatologico.

Molti clinici considerano l'impulsività come un fattore-chiave per il rischio di suicidio nei pazienti bipolari. Secondo il punto di vista del dott. Fawcett questo è vero, ma l'impulsività rappresenta un fattore di rischio cronico, a lungo termine. L'ansia grave, in particolare se ha connotazioni tipo attacco di panico, agitazione o ossessività, è un segnale molto più importante di rischio di suicidio immediato. Secondo i suoi studi, questo è addirittura un segnale molto più pericoloso rispetto alla presenza di tentativi di suicidio in anamnesi o di una chiara ideazione suicidiaria.

Basandosi su una serie di interviste somministrate ai pazienti, il dott. Fawcett riferisce che circa il 90% dei pazienti bipolari che hanno fatto un tentativo di suicidio aveva riferito un'intensa sintomatologia ansiosa nella giornata precedente; degli episodi d'ansia riferiti, l'80% erano attacchi di panico.

I suicidi dei pazienti ricoverati e non ricoverati hanno generalmente modalità diverse di attuazione: i pazienti ricoverati generalmente pianificano il loro proposito suicidiario con maggiore accuratezza. "Commettere suicidio in un ospedale è più difficile, e quindi il paziente deve avere una forte determinazione."

Basandosi sull'analisi delle cartelle cliniche e della storia di 150 pazienti che hanno portato a termine un proposito suicidiario, il dott. Fawcett ha descritto quattro sottotipi di paziente a rischio immediato di suicidio che mostravano ben definiti pattern di sintomi d'ansia e agitazione su un substrato comune di grave depressione.

Il primo tipo manifesta l'ansia sotto forma di intense ruminazioni ossessive. Il tema centrale della ruminazione è spesso un'idea "normale" e basata su fatti reali, come ad esempio problemi finanziari o familiari. Se il paziente è ricoverato, il personale può essere portato a sottovalutare queste idee ritenendole normali. Bisogna tenere conto che la cosa importante non è tanto l'argomento della ruminazione quanto il carattere di intensità delle idee ossessive che parassitano l'ideazione del paziente.

"Le preoccupazioni quotidiane perdono la loro reale proporzione per trasformarsi in intuizioni deliranti che non hanno più alcun legame con la vita reale." Dice il dott. Fawcett.

In genere, tali pazienti non hanno una storia di tentativi di suicidio o ideazione suicidiaria, e interrogati sull'argomento negano sempre di avere propositi di suicidio.

Ma bisogna sempre tenere presente che l'agitazione e l'ansia che si manifestano nelle ruminazioni sono l'espressione di un'intensa sofferenza psichica.

In genere questi pazienti tentano il suicidio in ospedale dopo averlo accuratamente pianificato.

Il secondo sottotipo è simile al primo per quanto riguarda la sintomatologia generale e le modalità di comportamento, ma l'ansia si manifesta con attacchi di panico ed impulsività scarsamente controllabili. Si tratta generalmente di pazienti non ricoverati che attuano un proposito autolesivo in relazione ad impulsività e panico piuttosto che a ruminazioni ossessive.

Il terzo sottotipo è il paziente con una storia clinica di impulsività associata all'alcoolismo e/o all'abuso di sostanze, sempre su un substrato di grave depressione. Questi pazienti sono per la maggior parte uomini e spesso vengono definiti "sociopatici" la depressione è generalmente reattiva, in risposta alla rottura di una relazione o ad altri cambiamenti importanti.

Questi pazienti tendono a rifiutare l'aiuto e ad isolarsi socialmente. Tutto ciò, dice il dott. Fawcett, li rende il sottotipo con cui si lavora più difficilmente. Il suicidio ha luogo spesso nei sei mesi successivi alla perdita affettiva ed ha aspetti di ricatto e minaccia. Il paziente è spesso sotto l'effetto di sostanze al momento del tentativo, ed il suicidio si presenta come un atto disperato nel momento in cui tutti gli altri tentativi di contrattazione sono falliti.

Il quarto sottotipo comprende pazienti giovani e generalmente di sesso femminile, emotivamente labili e con tratti di personalità borderline. Sono pazienti impulsive ed aggressive, ma possono contemporaneamente avere comportamenti estremamente manipolatori. Possono avere lunghe storie di tentati suicidi, generalmente messi in atto con la modalità dell'"acting out".

I tentativi si verificano generalmente in occasione della dimissione dopo un ricovero o in occasione di altre separazioni, sono estremamente teatrali e ben congegnati. "si aspettano di essere soccorse, e il tentativo può avere luogo proprio perché esse desiderano sollecitare il soccorso da parte del personale. Ma a volte, il tentativo piò risultare letale." Dice il dott. Fawcett.

Per controllare l'ansia nei pazienti a rischio di suicidio, il dott. Fawcett utilizza una vasta gamma di farmaci, tra cui le benzodiazepine, gli anticonvulsivanti e, in casi estremi, i neurolettici fortemente sedativi.

I comuni ansiolitici funzionano bene per il controllo dell'ansia nei pazienti appartenenti ai primi due sottotipi. Per il terzo ed il quarto sottotipo, il dott. Fawcett asserisce di usare in misura maggiore anticonvulsivani e neurolettici sedativi. In generale, non si dovrebbero somministrare benzodiazepine a pazienti impulsivi, soprattutto se hanno una storia di abuso di sostanze. Non sono la scelta migliore neppure nei pazienti con tratti di personalità borderline, perché comportano un significativo rischio di disinibizione.