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 CONSIDERAZIONI STORICHE E PROSPETTIVE FUTURE di PIERLUIGI BOTARELLI MARCO BINELLI Summary Reorganization of the italian public psychiatric system consequent to emanation of Law 180/1978 led to, in practice, a great degree of dishomogeneity in results between the different local structures in our country. The historical examination of the situational determinants may aid in evidencing how complex and articulate operative factors, which also regard more general contextual aspects like the social, cultural and political ones, are at the basis of the phenomenon. According to the authors, it is necessary that influence of the said factors be counterbalanced by the development of an adequate professional culture, which take this into account and operates in an integrative sense. The current phase of profound reorganization of the N.H.S. in Italy might otherwise favour an enhanced divergence between the various local structures, with unpredictable negative effects on the whole psychiatric institutional system in our country. Riassunto La riorganizzazione delle istituzioni psichiatriche pubbliche italiane conseguente all'emanazione della Legge 180/78 ha comportato nella pratica una notevole disomogeneità di risultati tra le diverse realtà locali del nostro paese. L'esame storico delle determinanti di questa situazione può aiutare a mettere in evidenza come alla base della stessa siano articolati fattori operativi complessi che riguardano anche aspetti contestuali più generali, come quelli di tipo sociale, culturale e politico. E' necessario, a parere degli autori, che l'influenza di tali fattori sia controbilanciata dallo sviluppo di una adeguata cultura professionale che ne tenga conto e che operi in senso integrativo. L'attuale fase di profonda riorganizzazione del S.S.N. potrà altrimenti favorire una ancor maggiore divergenza strutturale tra le varie realtà locali, con effetti che non potranno che essere penalizzanti per l'intero sistema istituzionale psichiatrico del nostro paese.
PSICHIATRIA PUBBLICA E LEGGE 180: Se si vuole comprendere meglio il problema dell'operatività dei Servizi di Psichiatria Pubblica nell'attuale quadro organizzativo all'interno del Sistema Sanitario Nazionale, e nei suoi possibili sviluppi futuri, è necessario effettuare un passo indietro nel tempo al fine di esplicare, sia pure in maniera sommaria, la fondazione e lo sviluppo di questi a partire dalla nota e discussa L. 180/78. Di questa legge si è già detto tutto il bene e tutto il male possibili. Un giudizio autorevole di carattere critico, a soli sei anni dall'emanazione, venne formulato da L. Ancona (1984), il quale mise in evidenza come tale legge avesse spinto verso "un'unica direzione, quella della de-manicomializzazione globale, ignorando totalmente le realtà cliniche delle malattie mentali di media e lunga scadenza, negando il carattere specialistico dei disturbi della mente, dimenticando la funzione didattica delle facoltà mediche, delegando ai governi regionali lo svolgimento di un compito per cui essi non hanno alcuna competenza formale né alcuna risorsa finanziaria. La legge si è imposta il compito impossibile di stabilire una nuova cultura dall'oggi al domani". Gli anni successivi all'introduzione della legge mostrarono, nei fatti, il grave disagio che questa aveva indotto nel campo istituito della cura del disagio mentale : "...si stabilì una grande confusione...lo standard dell'assistenza andò scemando"(ib.). E i pazienti, dimessi e abbandonati alle loro famiglie, furono "frequentemente rigettati da genitori e parenti, trovarono rifugio solo nelle istituzioni per cronici, più facilmente nelle sale di attesa delle stazioni o anche sui marciapiedi. Molti semplicemente sparirono e molti altri fecero fiorire le cliniche private convenzionate"(ib.). D'altra parte si deve rilevare che la 180/78 contrassegnò, in Italia, il superamento del criterio "custodialistico" nel trattamento delle malattie mentali, e allineò il nostro paese a tutti gli altri, europei e non, che sin dagli anni Cinquanta avevano dichiarato superato il concetto che il malato mentale dovesse essere quasi sempre sorvegliato, costretto e confinato, quasi sempre per intervento della magistratura, in quanto considerabile come fonte di pericolo. Questa impostazione, derivata dalla legge Francese del 1832, poneva in secondo piano i diritti dell'ammalato a favore delle istanze di sicurezza sociale, e aveva portato nel tempo "allo sviluppo di una estesa rete di istituzioni manicomiali realizzate, in sostanza, come stabilimenti carcerari" (ib.). Si deve comunque riconoscere che questi luoghi di ricovero, gli Ospedali Psichiatrici, rappresentarono storicamente il laboratorio ideale per l'allora nascente psichiatria scientifica, nonché per la psicologia, e che quindi in qualche modo la loro stessa esistenza contribuì a creare le condizioni del loro stesso superamento. Inoltre queste istituzioni, sorte nel periodo positivista e spesso progettate da grandi architetti, garantirono per lo più ai pazienti un minimo di cure adeguate alle loro condizioni psichiche. Il progressivo accumulasi di conoscenze sulla mente e sulle sue malattie portò poi gradualmente a capire come in esse si verificasse assai spesso ben poco di autenticamente terapeutico. Per di più la prolungata dipendenza dall'ambito del ricovero esponeva massimamente i pazienti psichiatrici al rischio del sovrapporsi, alla loro patologia mentale, dell'ormai nota psico-sindrome che le istituzioni stesse inducono in pazienti anche di diverso tipo, favorendo e rinforzando gli aspetti psicologici della cronicità individuale. Le prime reazioni a questo stato di cose avvennero nel 1923 in Gran Bretagna, e a partire dal 1930 negli Usa, dal 1953 in Germania e dal 1960 in Francia, e comportarono, assieme al declino della concezione autoritaristica del trattamento della sofferenza mentale, anche il superamento concettuale dell'Ospedale Psichiatrico quale luogo separato di cura, attraverso il contemporaneo sviluppo di "strutture alternative" di terapia (A. Bompiani, 1983). L'OMS e il WHO stabilirono nel 1976 che "una assistenza basata esclusivamente sullo sviluppo degli O.P. è fortemente carente sia nei presupposti umanitari, sia nelle sue realizzazioni cliniche". L'OMS raccomandò inoltre una incisiva riduzione di numero, di dimensioni, e una completa ristrutturazione migliorativa degli O.P., ritenuti peraltro indispensabili purchè finalizzati ad una riabilitazione e a un recupero al sociale dei pazienti. Vennero così gradualmente recepiti, all'estero, i progressi faticosamente compiuti nelle scienze psicodinamiche ad opera delle ormai numerose e diverse scuole teorico-metodologiche, le quali illustrarono il mutuo, stretto ed articolato rapporto esistente tra gli individui ed il più vasto ambiente comunitario che li circonda, e finalmente corretta la divaricazione dall'ambiente sociale che gli ammalati psichici, e spesso anche gli operatori psichiatrici, si erano trovati a condividere nel mondo separato dell'istituzione manicomiale. "In Italia, dopo alcune proposte legislative di riforma succedutesi senza andare in porto sin dai primi anni Cinquanta, si verificò, con la L. 431/68, un primo tentativo di superare i rigori custodialistici della legislazione psichiatrica vigente dal 1904. La legge riduceva la dimensione degli O.P., istituiva divisioni di psichiatria negli ospedali generali, avanzava elementi di riabilitazione psicologica, introduceva il principio dell'ammissione volontaria a scopo diagnostico e terapeutico, eliminava l'annotazione del malato nel casellario giudiziario (!) e promuoveva l'istituzione di centri di Igiene Mentale sul territorio. Qualche anno più tardi la Clinica delle malattie nervose e mentali veniva divisa nella Clinica neurologica e in quella psichiatrica" (ib.). "Le cose si muovevano tuttavia ancora lentamente rispetto agli altri paesi occidentali, e faceva soprattutto fatica ad affermarsi il concetto che il malato mentale poteva e doveva essere curato fuori dal ghetto"(ib.) ad opera di servizi costruiti a misura dei suoi effettivi bisogni, compresi anche quelli di salvaguardia e di maturazione psicologica. "Il prolungarsi delle incertezze favorì, a un certo momento, il passaggio delle competenze decisionali dal piano amministrativo-sanitario a quello politico" (ib.). Anche se probabilmente sarebbe stato in ogni caso necessario servirsi di questa strada per modificare lo stato delle cose, e ciò anche a causa del fatto che il conservatorismo proprio delle culture istituite si è avvertito, per ragioni storiche, spesso assai più forte nel nostro paese rispetto ad altri, tuttavia "a questo slittamento si sovrappose l'ideologizzazione forzata del problema e tutto assunse, alla fine, un andamento troppo rapido, portando all'intempestiva emanazione di una legge che avrebbe dovuto cambiare radicalmente lo stato delle cose" (ib.), ma che non teneva conto né della mancanza delle idonee strutture alternative, né della relativa carenza di risorse umane e culturali. La L.180 fu recepita all'interno della L.833/78, che istituiva il S.S.N. e stabiliva la costituzione, da parte degli organi di governo regionale, di appositi servizi di psichiatria territoriale, ai quali furono conferite strutture e personale in precedenza appartenenti alle amministrazioni provinciali, a cui facevano capo gli O.P., e alle istituzioni pubbliche che si occupavano dei malati, come l'I.P.A.B. Ciò produsse, nel Lazio, la L.R. 49/83, e nelle altre regioni provvedimenti dagli analoghi contenuti. In base a tale legge vennero istituiti i Centri di Salute Mentale, servizi a struttura dipartimentale che, localizzati a livello delle singole USL, ebbero il compito sia di gestire l'emergenza che nel frattempo si era venuta a produrre, che quello di realizzare nella prassi i nuovi modelli di trattamento delle malattie mentali, ancora per lo più estranei al tessuto sociale, culturale ed economico del nostro paese. In tali circostanze gli O.P. italiani, già da tempo in declino, finirono per svuotarsi del tutto non solo dei pazienti, ma anche del personale più preparato e motivato, che fu naturalmente attratto dalle nuove prospettive di cura, e si venne così a determinare un ulteriore grave degrado dell'assistenza per i degenti rimasti, mentre il degrado stesso, spesso scambiato per la causa, fu spesso portato a giustificazione dei provvedimenti presi. L'insieme dei servizi alternativi all'ospedalizzazione si rivelò nel frattempo costoso e di non facile realizzazione, necessitando di personale numeroso, diversificato ed altamente qualificato, nonchè dello sviluppo di una apposita cultura che garantisse nel tempo le coordinate di terapeuticità delle nuove prassi metodologiche. Nell'assenza di una centralità culturale e professionale condivisa le istituzioni psichiatriche si trovarono quindi a dover dipendere dai contesti locali per la loro stessa sopravvivenza, e ad esserne fortemente influenzate. Tra gli aspetti negativi intrinseci della legge è inoltre da segnalare il fatto che in essa e nelle sue evoluzioni applicative finirono per essere trascurati i complessi problemi connessi allo sviluppo e all'individuazione precoce dei disturbi mentali, di notevole importanza ai fini di una strategia preventiva. Questo portò alla separazione dai nascenti dipartimenti delle competenze psichiatriche in tema di infanzia e di età evolutiva, che furono escluse e assorbite nei servizi materno-infantili delle USL, con conseguenti difficoltà di integrazione funzionale. In tempi successivi lo stesso fenomeno si produsse anche per l'emergente fenomeno delle tossicodipendenze, che divenne a sua volta oggetto di specifiche strutture di cura. Infine la legge trascurò il problema dei manicomi giudiziari, strutture che si trovano così ancora oggi operanti in una realtà che si situa al di là della visibilità sociale. I servizi psichiatrici delle USL nacquero quindi nelle circostanze più sfavorevoli possibili, afflitti da forti carenze strutturali e culturali e condizionati da una legge che imponeva una lettura della sofferenza mentale in termini esclusivamente sociali e che ostacolava, di fatto, la ri-creazione delle strutture idonee alla gestione dei casi più impegnativi, sia per ciò che riguardava i problemi legati alle acuzie degli esordi che per quelli connessi ai concetti di cronicità, di riabilitazione e di supporto. Né fu possibile ricevere un valido sostegno allo sviluppo dei servizi da parte del mondo accademico e universitario, vuoi perché questo si trovò ad essere escluso, nei fatti, da quella che era diventata una vera e propria rivoluzione "privata", vuoi per la relativa distanza e separatezza che esso andò a sua volta progressivamente acquisendo nei confronti del S.S.N. Le tanto vantate comunità terapeutiche, mito di una ideologia priva di propri contenuti e reminiscenza storica di modelli di cura già riproposti nei secoli passati, rimasero allora in molti casi per lo più sulla carta, a causa del loro alto costo e dell'elevato livello di professionalità e di integrazione richiesto affinchè non si rivelassero altrettanto inefficaci degli O.P., mentre tra gli operatori dei gruppi istituzionali si diffuse, nel migliore dei casi, un clima da "terra di frontiera", nel quale il disagio e le frustrazioni professionali apportate da misure che tenevano in scarso conto gli elementi costitutivi della malattia mentale e della relazione terapeutica veniva assai spesso attribuito ad un esterno indistinto, il "sociale" appunto, vissuto come espulsivo, disinteressato o indifferente, ed invece anch'esso spesso impreparato, confuso e a sua volta affetto da numerosi problemi evolutivi. Nonostante questo stato di cose cominciarono nel tempo a farsi sentire, in maniera disomogenea per le diverse realtà locali, anche gli aspetti positivi della nuova situazione. Infatti la 180/833 costrinse, sia pure in maniera radicale, gli operatori dei diversi gruppi istituzionali a confrontarsi con le concezioni che furono, negli altri paesi, alla base di importanti cambiamenti nei trattamenti terapeutici, dando con ciò un enorme impulso al rinnovamento dell'intera cultura psichiatrica italiana. Inoltre la moderna strutturazione dipartimentale che fu conferita ai servizi, all'interno dei distretti autonomi delle USL, rese possibile, in qualche modo, la necessaria continuità di rapporto dell'ambiente terapeutico degli stessi con il paziente, con la sua famiglia e con la realtà del tessuto sociale locale, contrastando quei fattori che, nella passata esperienza manicomiale, si erano rivelati come potenti rinforzi per i meccanismi della cronicità istituzionale, quale, ad esempio, quello del mutuo e prolungato distacco tra il malato ed il suo ambiente di origine. Le famiglie, in precedenza "espropriate" della loro componente di follia e rese mute, ricominciarono a parlare, rendendo possibili importanti esperienze terapeutiche e professionali. L'ammalato non venne più "sequestrato" in un luogo di cura, spesso anche fisicamente distante e di non facile accesso, nel quale poteva facilmente dimenticare ed essere dimenticato, ma bensì il luogo della cura si spostava verso di lui, nel suo territorio, nel suo ambiente, nell'attualità dei suoi rapporti conflittuali o simbiotici. Soprattutto vi è da dire che la psichiatria e gli psichiatri stessi uscirono con la L.180 dal ghetto manicomiale dove erano stati anch'essi confinati per tanto tempo, acquisendo una identità ed una visibilità professionale e sociale in precedenza non possedute. Si aprì quindi così anche una fase, ancora attuale, di rinnovamento dei ruoli professionali, di sviluppo e di sperimentazione dei nuovi modelli di cura che, in alcune privilegiate realtà locali, ha prodotto risultati di ottimo livello. Nella maggior parte dei casi, però, questo sviluppo è stato notevolmente ostacolato e rallentato sia dalla persistenza dei pregiudizi ideologici e interpretativi a cui si è accennato, sia, e soprattutto, dalla situazione in cui le stesse USL versavano a causa della loro eccessiva autarchia gestionale. La giovane psichiatria "territoriale", già afflitta da una sorta di debolezza congenita sia perchè privata della tutela delle proprie tradizioni, sia perché pesantemente condizionata nelle parole e nei fatti da quell'ideologia che ne aveva consentito la prematura nascita, finì, in molti luoghi, per marginalizzarsi e per essere marginalizzata. Non è stato allora spesso possibile far nascere e organizzare adeguatamente le necessarie strutture, e si è finito con il non preoccuparsi, ad esempio, di ricoprire i numerosi posti vacanti nelle piante organiche, o di incentivare il necessario sviluppo delle varie professionalità, quale pre-requisito indispensabile per un lavoro che si proponeva, nel metodo, una dimensione multi-disciplinare. Dai più scomodi margini tutto il personale valido ha cercato di fuggire, come dimostra l'elevatissimo uso, in questo campo, dell'istituto della mobilità. In altre parole nella psichiatria pubblica si è andati spesso incontro, molto più facilmente che in altre specializzazioni sanitarie, ai fenomeni di degrado istituzionale causati dai malanni strutturali a carattere localistico che hanno afflitto l'intero S.S.N. Malgrado tutte le difficoltà nella maggior parte del Paese qualcosa di positivo si è prodotto ed è rimasto operante, e si potrebbe forse pensare che oggi, diminuita la pressione dell'emergenza scaturita dall'improvvisa scomparsa delle strutture manicomiali, sia arrivato, anche per la psichiatria pubblica, il momento di compiere ulteriori ed importanti passi avanti nell'integrazione, nel consolidamento e nello sviluppo di ciò che nel frattempo si è acquisito nel campo dell'organizzazione istituzionale a livello locale. Purtroppo però le cose non sono così semplici. Vi sono innanzitutto da considerare i problemi "interni" alla psichiatria italiana stessa, quali il permanere di fratture e divisioni legate alle antiche dispute teoriche e pratiche che resero il terreno fertile per le prese di posizione ideologiche. Questi particolari elementi del campo istituzionale psichiatrico, assai poco elaborati e, per così dire, "affettivi"e "avversativi", hanno in passato enormemente intralciato lo sviluppo pratico degli apporti delle scienze psicodinamiche verso una organizzazione avente funzioni terapeutiche. Inoltre la relativa separatezza funzionale tra il mondo universitario e il S.S.N. ha ancora di più facilitato, nei servizi psichiatrici così come nelle cliniche universitarie, il permanere e il cristallizzarsi di questi operatori psichici latenti, provocando spesso un arroccamento difensivo delle parti sulle rispettive posizioni. A tali problemi l'intera istituzione psichiatrica dovrebbe trovare il coraggio di dare una risposta, partecipando unitariamente ad un confronto e ad un dibattito interni senza che vi sia il bisogno di chiedere all'esterno istituzionale interventi confusivi e di tipo riduzionistico, come quello dovuto, ad esempio, all'azione di alcune parti politiche. Per quello che riguarda invece i problemi per così dire "esterni" all'istituzione psichiatrica, si può facilmente osservare che la disomogeneicità di livello tra le varie culture ed organizzazioni dei servizi psichiatrici a livello locale si produce in maniera analoga a quella esistente per le istituzioni sanitarie più in generale. Questo fenomeno presenta degli aspetti di complessità e non può essere semplicemente ridotto a fattori "puntiformi", e cioè circostanziali e limitati a singole realtà, dal momento che la sua distribuizione si avverte macroscopicamente su almeno due differenti dimensioni : nella prima di queste essa segue un andamento regionalistico che, analogamente ai fattori socio-economici, tende a privilegiare il Nord del paese rispetto al Sud, mentre nella seconda segue un andamento che tende a privilegiare i comuni e le province più ricchi e popolosi all'interno di una stessa regione. Mentre la seconda di queste dimensioni sembra per lo più riflettere la dinamica della distribuzione delle risorse in generale destinate alla psichiatria, commisurate per loro natura alla densità di popolazione e alla domanda di salute, la prima permette invece di ipotizzare la presenza operante di fattori sociali ed economici di disturbo che tendenzialmente impediscono la crescita organizzativa delle istituzioni psichiatriche. A questi fenomeni generali "di contesto" dei problemi connessi alla "territorializzazione" dei servizi psichiatrici bisogna aggiungere quello della progressiva diversificazione dei bisogni della popolazione dei grandi centri metropolitani rispetto a quelli della popolazione residente in territori a minore densità abitativa. Anche questo particolare aspetto dei problemi in discussione ha a che fare con le dinamiche sociali ed economiche, ed è anch'esso relativo alla compresenza, nel tessuto sociale di ogni Regione, di realtà locali aventi caratteristiche evolutive differenti. Il disagio metropolitano, che risulta oggi in primo piano anche in molti altri campi della vita istituzionale, rende conto della difficoltà di dare nuove risposte politiche ad una società che è mutata più velocemente di quanto abbiano potuto fare le sue istituzioni. Questo tipo di problema richiede scelte strategiche e apposite misure di ristrutturazione e rinnovamento delle matrici legislative che regolano le relazioni su cui sono fondati i collettivi sociali, e la psichiatria non può certo farsi carico di un compito che spetta alle istituzioni politiche. Risulta quindi chiaro che alcuni dei problemi della psichiatria istituzionale, in maniera analoga a quelli dell'istituzione sanitaria più in generale, non possono che essere risolti all'esterno dell'istituzione psichiatrica stessa, nell'ambito più vasto del mondo sociale a cui essa appartiene ed a cui è in qualche modo riuscita a ricongiungersi. Per queste disfunzioni occorre una cura sociale, a cui sono preposte le varie istituzioni dello Stato, e gli psichiatri, tramite i loro rappresentanti, dovrebbero semmai riuscire a farsi sentire maggiormente a livello della totalità degli organi politici, amministrativi e sindacali, se non fossero anch'essi in una situazione incompiuta di transizione, ed inoltre ancora divisi, intimiditi e confusi dalle discussioni, dai clamori e dai rancori che hanno accompagnato il brusco recupero del mondo separato della follia alla visibilità sociale. Un elemento specifico legato al fenomeno della disomogeneità, che è importante esaminare ai fini di questa discussione, è quello del tipo, dell'entità e della distribuzione delle situazioni di "emergenza" in campo psichiatrico. E' necessario chiarire che il termine di "emergenza" viene normalmente utilizzato in campo sanitario per indicare peculiari situazioni cliniche a carattere di estrema urgenza che impongono determinati interventi, assolutamente prioritari e non ordinari, rispetto alla conservazione della vita individuale o collettiva. Il concetto di emergenza nell'istituzione psichiatrica è innanzitutto più diluito e, in quella italiana in maniera particolare, pur mantenendo nel suo sfondo il fondamento tecnico-sanitario da cui è tratto, tuttavia lo oltrepassa ampiamente, arrivando a comprendere in esso anche gli aspetti connessi all'emergenza intesa come urgenza del fatto familiare e sociale. In base a quanto detto, si può facilmente dedurre che, accanto ad una certa quota di "emergenze" di tipo strettamente tecnico, in buona parte prevedibili anche in base a fattori statistici, esiste in psichiatria una certa quota di "emergenze" che di "urgente" possiedono prevalentemente, o soltanto, il connotato familiare e sociale. La relativa prevalenza di quest'ultimo tipo di "emergenza" ha condizionato fin dagli esordi, per i motivi innanzi esposti, i servizi psichiatrici territoriali. Ovviamente laddove si sono potute preservare e creare le opportune risorse strutturali, e quindi dispiegare al meglio quelle umane e finanziarie impegnate, questo tipo di emergenza è oggi avvertito in misura minore, mentre nelle realtà locali dove le strutture non sono state attuate e le risorse o non sono impiegate o vengono sciupate, la gestione di uno stato continuo di pseudo-emergenza legato a una carenza di risposte possibili continua a sottrarre energie agli obiettivi dell'organizzazione terapeutica, ponendoli a volte artificiosamente in una posizione di secondo piano. Per queste situazioni, oggi frequenti, non si vede altra soluzione possibile che quella, propedeutica alla possibilità di un adeguato sviluppo delle culture psichiatriche locali, di porre rimedio alle carenze in precedenza esposte, e cioè adeguare le piante organiche dei servizi alle loro effettive necessità, realizzare le strutture previste dalla legge, facilitare il ricambio e la formazione del personale. BIBLIOGRAFIA: ANCONA L. (1984), La riforma psichiatrica in Italia. in:Introduzione alla Psichiatria, Ed. Scient. Mondadori, Milano. 
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