DOMANDA DI ISCRIZIONE

AL PRESIDENTE DELL' A.R.F.N.

COGNOME E NOME.........................................................................

LUOGO E DATA diNASCITA………………………………………...

DOMICILIO……………………………….C.A.P. …………………...

CITTA'………………………………..TELEFONO(……. )………….

FAX……………………………………CELLUL……………………...

QUALIFICAPROFESSIONALE……………………………………….

SEDE ATTIVITA'LAVORATIVA……………………………………..

INDIRIZZO……………………………………………………………...

TELEFONO(……..)…………………………………………………….

BREVE CURRICULUM FORMATIVO-PROFESSIONALE:

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Il sottoscritto chiede di far partedell'Associazione per la Ricerca e la Formazione nelle ScienzeNeuro-psico-sociali in qualità di socio ordinario.

DATA………………………….FIRMA………………………………..

Firma di presentazione di un socio A.R.F.N.

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