7- Indicazioni finaliPer verificare l'applicazione delle indicazioni del presente documentoe per valutarne l'impatto, è costituito presso il ministero dellaSanità un gruppo di "controllo" composto da tre componentiministeriali e tre esponenti regionali, che dopo un anno dall'approvazionedel presente accordo, relazionerà al Ministro della Sanitàe alla conferenza dei presidenti delle Regioni e Province autonome.
A cadenza annuale verrà prodotta una relazione di sintesi dellostato di applicazione e della situazione dei servizi per le tossicodipendenze.I componenti il gruppo di controllo saranno indicati rispettivamente dalMistero della Sanità e dalla conferenza dei presidenti delle Regionie Province autonome.
8 - Il Problema dell'alcool-dipendenza
La necessità. di una riorganizzazione dei servizi sanitari operantinel campo della dipendenza da alcool e della patologia alcool-correlatasi pone oggi soprattutto in
relazione alle seguenti esigenze:
1) incrementare l'attività e la diffusione di questi servizi,che dovranno essere posti in grado di rispondere a una domanda di assistenzae di prevenzione sempre attuali e di crescente ampiezza e complessità,nei confronti della quale finora, peraltro, non sono stati assicurati,nel territorio nazionale, livelli di assistenza uniformi in relazione auno standard minimo;
2) razionalizzare gli interventi in modo da garantire agli stessiefficacia ed efficienza con costi e secondo modalità compatibilicon l'assetto complessivo generale del Servizio sanitario nazionale, cosìcome delineato dalla più recente normativa di riforma (Dlgs 502/92e seguenti);
3) migliorare qualitativamente i servizi adattandone i moduliorganizzativi anche ai vincoli posti dalla correttezza tecnico-scientificadegli interventi, che dovrà essere oggetto di adeguata valutazione.
Sono state pertanto individuate le seguenti linee programmatiche daattuare, ai sensi del Dlgs 502/92, attraverso gli strumenti normativi edi programmazione di competenza sia del ministero della Sanità,per quanto attiene alla determinazione degli obiettivi fondamentali e allelinee generali di indirizzo, sia delle Regioni, in particolare per quantoattiene alla determinazione dei principi sull'organizzazione dei servizie sull'attività destinata alla tutela della salute (Dlgs 502/92,art. 2, comma 2).
Facendo riferimento a quanto'delineato ai punti 1), 2) e 3), si proponepertanto quanto segue:
E' fortemente raccomandato che le Regioni definiscano specifiche risposteorganizzative per i problemi legati all'alcoolismo, secondo modelli quantitativamentee qualitativamente dimensionati alla domanda dei territori di appartenenza,assicurando ai livelli di ogni Azienda Usl un efficiente coordinamentodelle risorse a ciò deputate;
a tal fine, come linea di indirizzo generale, si raccomanda l'inserimentodelle attività di assistenza alle persone con problemi di alcoolismonell'ambito del dipartimento delle dipendenze, descritto nei paragrafiprecedenti.
Tale scelta non intende esaurire tutta la complessità della fenomenologiaderivante dal consumo inadeguato di alcool nella esclusiva attenzione aifenomeni di dipendenza conclamata o alla sua prevenzione. Si è consapevoli,ad esempio, della importanza del fenomeno dell'abuso estemporaneo finalizzatoallo sballo, o del carattere culturale di certe tipologie di consumo ineccesso, che richiedono certamente interventi preventivi che, per la partedi competenza, possono essere assunti anche dal sistema sanitario.
Compito istituzionale più specifico del Servizio sanitario nazionaleè però garantire al minor costo la più efficacerisposta ai problemi Sanitari; essendo la dipendenza l'esito sanitariopiù complesso dell'uso della bevanda alcoolica, per la molteplicitàdei suoi inevitabili correlati medici, psicologici e sociali, appare correttocollocare gli interventi nell'ambito di una struttura finalizzata allaprevenzione, trattamento e riabilitazione delle dipendenze, fermo restandola necessità di incrementare le attività di prevenzione sulterritorio, che per le dipendenze da sostanze legali si pongono come particolarmentepertinenti.
La scelta del dipartimento appare in grado di soddisfare le esigenzedi efficaci risultati ai minori costi di cui ai punti 1), 2) e 3), e appareinoltre come il modello organizzativo attualmente più disponibilee più in linea con le scelte strategiche di politica sanitaria alivello nazionale, per affrontare con la dovuta preparazione e le adeguaterisorse i problemi complessi. Tale scelta potrà garantire un'areaspecifica di intervento per l'alcooldipendenza nell'ambito di una strutturaad ampio spettro, il dipartimento, destinata al trattamento dei problemirelativi a tutte le dipendenze, in grado di assicurare disponibilitàdi risorse logistiche, strumentali e umane adeguate alla complessitàdei problemi, nonché risposte interdisciplinari integrate, a livellomedico, psicologico e sociale.
Una struttura dipartimentale deputata a svolgere le funzionidi programmazione, indirizzo, coordinamento e controllo in relazione aprevenzione, trattamento e riabilitazione dei soggetti dipendenti da sostanze,e alle altre attività a ciò connesse, in grado di salvaguardarela speciflcità di ciascuna tipologia di dipendenza, ma contestualmentedi ottimizzare l'attività delle diverse professionalità richiesteper questi compiti, appare un modello adeguato e conveniente dalpunto di vista gestionale per realizzare le finalità sopra esposte.
Nell'ambito della concreta operatività dei servizi saràperò opportuno salvaguardare con molta forza la specificità(anche logistica) di alcuni spazi destinati alla dipendenza da alcool,soprattutto per quanto attiene al trattamento e alla riabilitazione.
E fortemente raccomandato che ciascuna Regione, nell'ambito dell'autonomiaorganizzativa e normativa prevista dall'attuale assetto legislativo, individui,per quanto riguarda l'alcooldipendenza, l'articolazione degli specificiservizi deputati alle attività operative.
Resta comunque opportuno che ciascun dipartimento si doti almenodi una équipe alcoologica di carattere multidisciplinare, collocatanell'ambito del servizio (o dei servizi) ritenuto più idoneo.
Tale équipe potrà costituire il punto focale per gliinterventi di secondo livello, ossia di diagnosi, di trattamento e di riabilitazione,nonché per il concreto raccordo con altri luoghi della rete funzionaledefiniti dalla programmazione dipartimentale, ivi comprese le struttureospedaliere, le altre agenzie del volontariato, dell'associazionismo, delprivato sociale e del privato disponibili sul territorio e utilizzabilial fini suddetti.
È fortemente raccomandato che venga posta particol re attenzione,nell'ambito della rete funzionale di servizi che fanno capo al dipartimento,al coordinamento con i reparti ospedalieri che ricoverano i soggetticon patologie alcool-correlate, in quanto per questa tipologia di pazientiil ricovero ospedaliero è spesso la prima occasione di contattocon una struttura curante, che pertanto deve essere adeguatamente valorizzataai fini della prevenzione primaria, secondaria e terziaria, conadeguati programmi che utilizzino tutte le risorse dipartimentali a disposizione.
Nell'ambito di tali risorse è, pertanto, opportuno comprendereun modulo operativo ospedaliero cui faccia capo un numero predeterminatodi posti letto, individuato dalla Regione, tenendo conto della prevalenzadelle patologie alcool-correlate, ma comunque di dimensioni limitate (sipropongono orientativamente tre posti-letto per un bacino di 300.000persone), inserito nell'ambito di uno o più reparti interessati(medicinagenerale, neurologia, psichiatria, gastroenterologia, etc.), che prevedal'utilizzo del personale infermieristico del reparto, ma aperto alle attivitàdel personale delle strutture territoriali del dipartimento.
Tale modulo avrà una relativa autonomia funzionalenell'ambitoospedaliero, ma sarà inserito, con specifiche funzioni, nell'ambitodei piani di lavoro del dipartimento di cui attuerà, tramite personaleproprio, i programmi relativi al sostegno e alla riabilitazione in fasedi ricovero.
Il modulo dovrebbe occuparsi di problemi di dipendenza a prescinderedalla specifica sostanza di abuso, anche in funzione della crescente prevalenzadi soggetti poli-tossicodipendenti.
Su tale modulo non si ritengono opportune indicazioni più dettagliatein merito agli aspetti gestionali e di responsabilità, che potannopiù propriamente essere affrontati e risolti dalle singole Regioninel rispetto delle relative specificità.
Il modello organizzativo del dipartimento potrà consentire l'attuazionedi protocolli di trattamento aderenti ai modelli scientifici e professionalipiù accreditati e adeguati ai singoli casi, codificati in appositiprogrammi, nonché il controllo degli stessi e dei relativi esiti.
In tale modello la valutazione diagnostica, l'esplicitazione di unaprognosi e il controllo dei risultati, da esprimersi in termini chetengano conto della complessità medico-psico-sociale della alcol-dipendanza,verranno pertanto ad assumere una importanza centrale, e il criterio discelta di programmi e strumenti non potrà prescindere dal loroaccreditamento sul piano scientifico (al livello di tutte le disciplineinteressate) e dalla valutazione clinica.
I programmi di trattamento del dipartimento e i relativi protocollisaranno il nucleo attorno al quale si struttureranno gli interventi deisoggetti erogatori, pubblici, privati e del volontariato, a livello sanitario.
Il dipartimento attingerà ampiamente a tutte le risorse cheil territorio offre, non solo a quelle pubbliche, dunque, maanche a quelle del volontariato, del privato sociale e delprivato,sia professionali che non professionali, salvaguardando la differenziazionedelle specificità e le garanzie richieste dalla normativa in attoper ciascuna tipologia di intervento, creando adeguate modalitàdi connessione tramite gli opportuni accordi e convenzioni, nel rispettodel principio, sancito dal Dlgs 502/92, che la natura pubblica del serviziosociosanitario prescinde dalla natura giuridica (pubblica o privata) delsoggetto erogatore.
E' evidente come alcuni livelli delle problematiche alcoologiche,come quelli che attengono alla prevenzione e in particolare alla trasmissioneculturale dei modelli di consumo e agli stili di vita, oppure al reinserimentosociale, richiedano interventi di valenza più prettamente sociale,e richiamino pertanto alle competenze e agli interessi di altre autoritànon sanitarie.
A tali livelli non si può non confermare l'esigenza di sinergiesulpiano operativo fra le istituzioni e le agenzie sanitarie e quelle chegenericamente possiamo definire "sociali": il dipartimento tanto piùsi qualificherà, quanto più avrà la capacitàdi collaborare con le altre amministrazioni, diverse da quella sanitaria(prefetture, scuole, carcere, ma anche enti locali e comunità) avario titolo chiamate a intervenire nel campo della lotta alla alcooldipendenza.
Sarà però opportuno definire con precisione una chiaradistribuzione delle competenze istituzionali per allocare le necessarierisorse umane, strumentali e finanziarie nelle sedi più adeguatee rispondete così, in modo altrettanto adeguato, alle esigenze postedai diversi livelli dei problemi.
