ALCUNI PROBLEMI APERTI IN ALCOLOGIA
L'esperienza del SERT - Alcologia di Dolo
di
Mauro Cibin
Medico Psichiatra
Responsabile SerT-Alcologia U.L.L.S. 13 - DOLO VE
Responsabile Centro di Riferimento Alcologico Regionale,
Regione Veneto

DOPPIA DIAGNOSI PSICHIATRICA

Il Servizio di Alcologia di Dolo si è occupato di questo tema, dunque dei pazienti con un Disturbo Mentale associato all'alcolismo, nell'ambito dell'obiettivo "Casi difficili" di Alcologia Veneto.
Rispetto a questo argomento vi sono notevoli incertezze e motivi di confusione:
La Dipendenza Alcolica è classificata sia dal sitema americano DSM sia dall'ICD dell'Organizzazione mondiale della Sanità come Disturbo Mentale.
Numerosi studi indagano sui problemi psichici antecedenti all'uso di alcol. Questi studi portano alle conclusioni più varie. Non è possibile oggi indicare un unico disturbo mentale, o una condizione psichica come specificamente associata allo sviluppo di alcolismo;
Numerosi studi riportano un elevata incidenza di Disturbi Mentali (in primo luogo Disturbi affettivi, Disturbi d'ansia e Disturbi di Personalità) sia durante l'uso di alcol sia dopo la sua sospensione.
Per quanto riguarda il punto uno, esso ha principalmente un valore speculativo. E' curioso infatti come una intera classe di Disturbi Mentali, i Disturbi da uso di Sostanze, non sia di fatto riconosciuti come tali dagli stessi psichiatri. Si tratta sicuramente di situazioni complesse, in cui la sola definizione come Disturbo Mentale può apparire riduttiva ed astratta. Ritengo tuttavia importante recuperare tra le altre la dimensione delle Dipendenze come condizioni che innescano specifici processi comportamentali e di pensiero (che taluni autori indicano come "addictive personality") che ad un certo punto divengono relativamente autonomi dall'uso della sostanza stessa e come tali si innestano sulla personalità di base (si pensi ad esempio ai fenomeni della negazione e della minimizzazione nell'alcolista). A loro volta questi processi di pensiero danno origine a sintomi psichici (tornando alla negazione, al suo massimo grado essa comporta la perdita del senso della realtà, dunque delirio e derealizzazione), che non sono semplicemente derivanti dalla intossicazione o dalla astinenza, ma sono propri della Dipendenza. Sarebbe assai interessante studiare tali fenomeni in una prospettiva psicopatologica (Ludwig A.N., 1988; S. Brown, 1985; Mazzotti e coll. 1990; G.P. Guelfi e coll. 1998, degli Stefani e Cibin, 1998).
Da un punto di vista pratico possono verificarsi le seguenti condizioni:
a) un sintomo psichico o un vero e proprio Disturbo mentale sono conseguenza della intossicazione acuta, cronica o della astinenza; in questo caso scompaiono dopo 3-5 settimane di astinenza senza alcun specifico intervento;
b) un sintomo psichico che perdura oltre tale tempo può
- essere espressione della appetizione patologica (craving) (da taluni definito astinenza protratta);
- essere espressione di un Disturbo Mentale concomitante.
La situazione di gran lunga più frequente è quella riportata al punto 1, per cui è buona norma prima di porre una diagnosi psichiatrica osservare il paziente in condizioni di astinenza. Salvo evenienze particolari, è dannoso, o quanto meno inutile intervenire con psicofarmaci prima di aver verificato quanto sopra ( Cibin e coll, 1996; degli Stefani e Cibin. 1996).
Presso il Servizio di Alcologia - SerT di Dolo è stato istituito un Ambulatorio Alcologico "Doppia Diagnosi". L'ambulatorio si rivolge ad utenti per i quali il referente principale, sia esso interno o esterno al Servizio stesso, sospetti la presenza di un Disturbo Mentale concomitante. Si occupano di questo ambulatorio due medici psichiatri e due psicologi convenzionati; uno psichiatra della Clinica Psichiatra dell'Università di Padova funge da supervisore.
L'ambulatorio applica un protocollo diagnostico che comprende: - accoglienza del paziente (è richiesta dall'inviante una relazione scritta); - ricovero ove il paziente sia intossicato o provenga da troppo lontano; -valutazione tosssicologica completa (alcol, droghe, farmaci); - valutazione medica, psichiatrica, motivazionale e familiare; - valutazione psicometrica; - indicazione terapeutica; - rinvio alla struttura di riferimento con lettera comprendente Diagnosi DSM IV, relazione clinica, indicazioni di trattamento.
Presso L'Ambulatorio "Doppia Diagnosi" sono stati valutati dall'Aprile 1996 al Settembre 1997 48 pazienti (M30 F18) di cui 41 (85.5%) provenienti da Aziende Sanitarie diverse. Circa un terzo di questi ultimi era inviato da strutture alcologiche presso Sert, mentre i restanti provenivano da Servizi Psichiatrici, o altri reparti ospedalieri. In 28 casi è stata confermata l'ipotesi di un o più Disturbi mentali associati all'alcolismo (58%); negli altri 20 pazienti i problemi riferiti erano attribuiti alla Intossicazione alcolica stessa, o a resistenza al trattamento, per lo più dovuta a scarsa motivazione, o al persistere di problemi all'interno della famiglia.
E' necessario dunque essere in grado di porre una corretta diagnosi psichiatrica, eventualmente applicando il protocollo diagnostico da noi validato; è altresì importante non attribuire tutte le difficoltà del trattamento a Disturbi mentali sensu strictu. Una accurata valutazione della famiglia e della persona, anche rispetto alla condizione motivazionale, può portare a conclusioni diverse.