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CONVULSIONI

Carbamazepina

In maniera similare ad altri farmaci antipsicotici (neurolettici), la clozapina può causare anomalie EEG, abbassamento della soglia di convulsività (Leppig e Coll, 1989; Naber e Hyppius, 1992; Schmauss e Coll, 1989; Small e Coll, 1987) e convulsioni generalizzate, tipo grande male (Baker e Conley, 1991; Devinsky e Coll, 1991; Haller e Coll, 1990; Liukkonen e Coll, 1992; Povlsen e Coll, 1985; Simpson e Cooper, 1978).

L'insorgenza delle convulsioni è dose-dipendente e può dipendere anche dal rapido incremento posologico all'inizio del trattamento; il rischio di convulsioni è maggiore nei pazienti con anamnesi positiva per epilessia (Cassano e Coll, 1996).
Per questo motivo la clozapina va somministrata con cautela nei pazienti con storia di convulsioni o trauma cranico (Safferman e Coll, 1991).

Il rischio di convulsioni è correlato alla dose di clozapina; la frequenza di convulsioni è stata dell'1% con posologie di clozapina inferiori a 300 mg/die, del 2,7% con posologie comprese fra 300 e 600 mg/die e del 4,4% oltre i 600 mg/die (Devinsky e Coll, 1991).
Anche le alterazioni EEG (aumento dell'attività delta e theta entro 6 ore dalla somministrazione e dell'attività beta entro 8 ore) sono significativamente correlate con il dosaggio della clozapina e più specificamente con i suoi tassi plasmatici (Haring e Coll, 1994; Leppig e Coll, 1989; Naber e Coll, 1992) senza però essere predittive dell'insorgenza di convulsioni (Günther e Coll, 1993).

La relativa maggiore frequenza di convulsioni osservata con la clozapina, potrebbe essere spiegata dalla maggiore affinità della sostanza per i recettori dopaminergici mesolimbici rispetto a quelli striatali e dalla debole azione antidopaminergica (Devinsky e Coll, 1991; Haller e Coll, 1990).

La comparsa di convulsioni, in un paziente in trattamento con clozapina, non comporta necessariamente la sospensione della terapia; è consigliabile ridurre il dosaggio, anche del 50%, ed associare un farmaco anticonvulsivante.

La scelta del farmaco antiepilettico, da associare alla clozapina qualora insorgano delle convulsioni, va effettuata tenendo conto dei criteri esposti nella tabella:

La carbamazepina è controindicata nei pazienti in trattamento con clozapina, a causa della sua potenziale mielotossicità (Alphs e Coll, 1991; Devinsky e Coll, 1991).

La fenitoina è una sostanza che induce gli enzimi del sistema microsomiale epatico del citocromo P450 (Miller, 1991); poiché la clozapina viene metabolizzata da questo sistema enzimatico, l'associazione con la fenitoina provoca l'abbassamento del tasso plasmatico di clozapina.

Il fenobarbital ha un effetto sedativo che può sommarsi all'effetto sedativo della clozapina (Lieberman e Safferman, 1992).

L'acido valproico ha una modesta interazione con la cinetica plasmatica della clozapina (Centorrino e Coll, 1994) ed ha dimostrato, in associazione alla clozapina, una buona tollerabilità globale (Toth, 1994).

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