Per una "psichiatria correzionale

Ovvero il testo dell'on. Burani Procaccini: norme per la prevenzione e la cura delle malattie mentali"

Il 10 luglio scorso, l'on. Burani Procaccini ha presentato alla XII Commissione Affari Sociali della Camera dei Deputati il testo da lei redatto al termine della discussione generale sulle proposte di legge di modifica della legge 180. Esso è importante e di grande interesse perchè costituisce la nuova base per il lavoro del Comitato ristretto e per la discussione e il lavoro della XII Commissione prima e dell'Aula poi, la proposta su cui dovranno misurarsi associazioni di utenti, operatori, imprese sociali. Di seguito alcune prime osservazioni di merito e di commento:

*      Una prima caratteristica importante della proposta è costituita dal fatto che con essa, all'articolo 17, abolisce, per sostituirle completamente, le norme in vigore (di cui agli articoli 34, 35 e 64 della legge 833/78), che recepivano la legge 180 e integravano le attività di assistenza psichiatrica nel Servizio sanitario nazionale. Il testo porta ad una revisione radicale delle finalità dei DSM, nonché delle procedure e dei percorsi posti a garanzia dei diritti dei cittadini portatori di disturbi mentali. Da questo punto di vista ci troviamo di fronte ad una vera e propria "legge speciale" per la psichiatria in quanto prevede per le persone affette da disturbi mentali, condizioni ed opportunità di esercizio dei diritti di cittadinanza diverse rispetto alla generalità dei cittadini, anche per il tempo dell'intera vita. Tale aspetto avvicina la proposta Burani Procaccini all'ispirazione e all'impianto della legge manicomiale Giolitti del 1904 che costruì per i pazienti affidati agli psichiatri un circuito assistenziale a sé, separato dal punto di vista dei luoghi di vita e dal punto di vista dello stato giuridico. Ricordo che tratto saliente della riforma del 1978 fu il perseguire l'integrazione delle attività di assistenza psichiatrica, oltre che nella dimensione di vita della comunità locale, anche nella rete dei servizi socio-sanitari-assistenziali.

La scelta di separare, isolare i folli consegue alla riassunzione della presunzione di pericolosità come attributo della malattia mentale. Eloquente è il comma 3 dell'articolo 8 dedicato al "reinserimento sociale":

"La persona affetta da disturbi mentali ha diritto al rispetto della propria personalità. L'eventuale condizione di abbandono non costituisce motivo di inserimento coatto in una struttura protetta, a meno che il proseguimento della sua esistenza abituale non comporti un serio pericolo per la sua salute o per le sue capacità intellettive o a meno che i comportamenti della medesima persona affetta da disturbi mentali non costituiscano rischio per sé o per gli altri. (…)"

Anche il tema della prevenzione è trattato con riferimento all'ideologia della "difesa  sociale": la prevenzione è intesa come attività, cui sono obbligatoriamente tenuti i DSM, per la ricerca e l'individuazione il più possibile precoce, a partire dalla scuola dell'infanzia, dei soggetti a rischio. Ai bambini riconosciuti "difficili" si aprono le porte di una "carriera psichiatrica" gestita prima dalle UONPI e poi dai DSM.

"i DSM hanno l'obbligo di collaborare con le istituzioni scolastiche per compiti di prevenzione delle malattie mentali e di informazione in favore del corpo insegnante" (articolo 3, comma 5)

 "per l'individuazione precoce delle situazioni di rischio psicopatologico e dei disturbi psichici, il Ministro della salute, con proprio decreto, stabilisce le modalità di realizzazione di specifici programmi atti alla diffusione di appropriati e soddisfacenti interventi presso le scuole, ad iniziare da quelle materne. I programmi devono prevedere procedure di screening e preparazione degli insegnanti" (articolo 15).

I DSM a loro volta devono organizzarsi in modo da tenere sotto controllo i malati che stazionano nel circuito psichiatrico:

"I Centri di salute mentale (CSM) hanno la responsabilità del malato in tutti i suoi aspetti medici, psicologici, sociali e legali (…)" (articolo 4, comma 1);

I Centri di salute mentale "in particolare hanno il compito di:

(omissis) "organizzare e controllare l'inserimento volontario o obbligatorio, della persona affetta da disturbi mentali nelle strutture di tipo residenziale (omissis); seguire e controllare il passaggio del malato nelle varie strutture (…)" (articolo 4, comma 2, punto b).

 Come si può notare, il termine controllo connota il senso di tutte le attività di assistenza psichiatrica.

·      La proposta Burani Procaccini riconosce una funzione assolutamente centrale alla clinica assunta nel suo significato etimologico; le strutture e gli spazi di lavoro per gli operatori sono ristrutturati secondo gli stadi clinici, della singola patologia e addirittura per età e sesso. Cito il comma 5 dell'articolo 5 dedicato alle strutture residenziali con assistenza continuata (SRA):

"le SRA sono suddivise in moduli flessibili, dotati di un massimo di 20 posti da assegnare a gruppi di pazienti omogenei per fabbisogno assistenziale, tipologia, età e sesso. Per gli anziani con autosufficienza limitata o non autosufficienti, si provvede tramite l'istituzione di specifici servizi di psicogeriatria"

 Il Servizio Ospedaliero, reso separato ed autonomo rispetto al Servizio Territoriale (articolo 3, comma 2) a sua volta raggiunge livelli di grande sofisticazione organizzativa nel rispetto delle classificazioni della clinica:

"la divisione (…) si articola in: area degenza per acuzie, area di degenza postacuzia e riabilitazione precoce, area degenze specializzate per patologie specifiche, ambulatori di psichiatria, area degenza diurna per subacuzie" (articolo 6, commi 1 e 2).

"la divisione di psichiatria o Unità Operativa Ospedaliera di psichiatria (…) assicura l'assistenza psichiatrica di diagnosi e cura, in fase di degenza ospedaliera, fino al completamento del ciclo terapeutico dell'episodio acuto"

·      Coerentemente con la logica del controllo e dell'obbligo della cura, anche il lavoro di riabilitazione psicosociale diventa un'operazione di rieducazione coatta:

 "la SRA deve essere dotata di adeguati spazi verdi e di ricreazione, deve assicurare al malato interventi medici, diagnostici e terapeutici, interventi psicologici, psicoterapici e psicodiagnostici, attività riabilitative, attività lavorative, ricreative e attività fisica" (articolo 5, comma 2).

 E l'articolo 8 dedicato al "Reinserimento Sociale" reintroduce la pratica del lavoro coatto e dell'ergoterapia in contesti di tipo carcerario, chiusi, isolati. Dopo aver detto al comma 1 che: "La persona affetta da disturbi mentali ha diritto alla cura anche quando la sua alterazione mentale lo porti a rifiutare ogni aiuto (…), al comma 2 afferma che "Le persone affette da disturbi mentali devono essere inserite nelle liste di collocamento obbligatorio per portatori di handicap [1] . Le strutture curative hanno l'obbligo di supportare l'attività lavorativa della persona affetta da disturbi mentali. In tale ambito possono prevedere lo svolgimento di un tipo di lavoro supportato e di un tipo di lavoro protetto. Il lavoro supportato si volge per mezzo di cooperative sociali, promosse e istituite per realizzare specifici obiettivi di inserimento lavorativo. Il lavoro protetto si svolge all'interno delle SRA ed ha specifici scopi riabilitativi.

 Eventuali compensi devono essere assegnati al paziente che ha svolto il lavoro."

 La scelta di modelli di trattamento che si rifanno ad un paternalismo oppressivo e ad una  Pedagogia correzionale fondata sull'obbligo di rispetto di regolamenti da caserma è ben rappresentata dal comma 4 dello stesso articolo 8:

"le strutture di terapia residenziale devono prevedere, compatibilmente con le regole di vita comunitaria e con le condizioni cliniche, brevi permessi giornalieri di libera uscita, nonché permessi prolungati per viaggi o per visite presso familiari o amici, se da questi esplicitamente accettati. Le disposizioni del presente comma non si applicano in caso di TSO. (…)

·      L'articolo 7 descrive la gamma di tutte le possibili nuove procedure per il ricovero coatto. Scompare dalla procedura la figura del Sindaco nella sua funzione di autorità sanitaria locale ed i provvedimenti di coazione della libertà personale, assunti da medici non necessariamente sempre psichiatri, sono sottoposti alla valutazione di una "Commissione per i diritti della persona affetta da disturbi mentali" (comma 13) da costituirsi presso ogni sede di Giudice Tutelare e composta dal Giudice Tutelare, da uno psichiatra con almeno 10 anni di esperienza in strutture pubbliche o convenzionate e da un rappresentante delle associazioni dei famigliari presenti sul territorio:

1.     E' confermato l'istituto dell'Accertamento Sanitario Obbligatorio (ASO) richiesto da un medico e convalidato da uno specialista. L'ordinanza della Commissione ha validità massima di un mese

2.     Una novità è costituita dal Trattamento Sanitario obbligatorio d'Urgenza (TSOU) (comma 4) richiesto da un medico, convalidato da uno specialista (che può non essere operatore del servizio pubblico), eseguito da personale delle Forze dell'Ordine. Può durare fino a 72 ore ed è effettuato presso la divisione di Psichiatria, area di degenza acuzie, dell'ospedale Generale. Il TSOU può essere effettuato anche con motivazioni non psichiatriche, per "patologie fisiche che il malato rifiuta di curare o per soggetti anziani ultra sessantenni" ( in tal caso deve provvedere il Distretto Socio-sanitario con personale proprio) oppure "per i soggetti in stato di intossicazione da alcool o droghe" (in tal caso provvede il SERT). La procedura d'urgenza, definita tale perché scompaiono le garanzie a favore del paziente, è estesa all'esecuzione di ricoveri coatti anche per problemi di alcol e tossicodipendenza e disturbi cognitivi e del comportamento in persone anziane.

3.     Il TSO (comma 7) è "disposto da un medico del DSM e con convalida di un medico specialista in psichiatria", "è eseguito dalle Forze dell'Ordine", ha una durata massima di due mesi ed è rinnovabile. Si applica quando ci si trovi in "presenza di gravi alterazioni psichiche e comportamentali", quando il paziente non accetti i trattamenti proposti e ASO e TSOU non abbiano prodotto esiti efficaci. Il TSO può essere effettuato presso le Divisioni di Psichiatria e strutture extraospedaliere indicate dalla Regione. Il TSO può essere interrotto sulla base di precise assunzione di responsabilità da parte dello psichiatra. Il paziente, la sua famiglia, gli operatori sociali (?) che l'hanno in cura possono scegliere dove fare il TSO

4.     Contro tali provvedimenti la "persona affetta da disturbi mentali"può ricorrere presso la Commissione di cui sopra per non più di una volta nel corso dello stesso ASO o TSO.

 

·      L'on. Burani Procaccini affronta la questione, non affrontate dalla legge 180, del trattamento del "reo folle" affidandone la gestione a SRA specializzate (articolo 5, commi 3 e 4):

"(…) in ciascuna Regione o Provincia autonoma devono essere organizzate almeno tre SRA ad alta protezione per accogliere le persone affette da gravi psicopatologie e che rifiutino l'inserimento in altre strutture o comunità"

"i malati destinati all'Ospedale Psichiatrico Giudiziario sono ricoverati, alla data di entrata in vigore della presente legge, in tali strutture ad alta protezione. Esse dovranno essere dotate di aree residenziali protette per assicurare il rispetto dello svolgimento di eventuali misure di sicurezza emesse dall'Autorità Giudiziaria"

 Questa parte del testo supera con grande disinvoltura rilevanti problemi di commistione  fra cura e custodia e afferma l'obbligo del DSM di farsi carico dei due aspetti in una  visione dell'assistenza di tipo chiaramente manicomiale. Per "fare a meno dell'OPG" e  prevenire, pare di capire, reati pazienti in carico al DSM "riottosi e di difficile comando", si propone di attivare strutture che sono dei "mini-OPG". Nelle SRA di massima sicurezza, gli operatori dell'assistenza psichiatrica si assumerebbero la responsabilità sia della cura che della custodia. Nulla invece è detto della necessità che i DSM aprano robuste attività di salute mentale nelle carceri. La scelta che il DSM gestisca solo la residenze coatte vuol dire abbandonare il resto, non fare prevenzione e fornire alibi a tutti i soggetti che hanno grandi responsabilità nella promozione della salute  mentale e del diritto alla salute mentale.

*      Con altrettanta disinvoltura, con la sola citazione della parola "psicogeriatria", è affrontato il tema dell'assistenza alle persone anziane non autosufficienti con gravi disturbi della cognitività e del comportamento affidata ad articolazioni del sistema SRA. Si tratta, come noto, di una questione di crescente rilevanza dal punto di vista epidemiologico, di enorme impegno dal punto di vista finanziario, oltre che di sconvolgente impatto sulle reti famigliari e parentali. Della questione si occupano in primis le famiglie e il sistema delle "badanti", seguono le RSA spesso con inserimento di persone con gravi problemi di demenza in circuiti indifferenziati e poveri. Dal punto di vista delle competenze professionali se ne occupano geriatri, neurologi e psichiatri, ma mentre neurologi e psichiatri stanno nei servizi sanitari regionali, i geriatri operano prevalentemente nelle RSA, un circuito i cui costi gravano solo in piccola parte sui Servizi sanitari regionali e in gran parte sulle famiglie e i Comuni. Queste sole brevi osservazioni evidenziano come il termine "psico-geriatria" definisca solo alcuni aspetti, e non quelli centrali, di un problema di gran lunga più complesso dal punto di vista della presa in carico, della pluralità dei soggetti erogatori di prestazioni, e della gestione, per non parlare della ricerca, dell'efficacia e della qualità dei trattamenti.

*      Il testo Burani Procaccini detta alcuni standard posti letto/popolazione: 1 posto letto ogni 10.000 abitanti per le Divisioni ospedaliere di Psichiatria, 1 posto letto ogni 10.000 abitanti per i Day Hospital per i quali è prevista l'apertura per almeno 50 ore settimanali, 20 posti letto ogni 100.000 abitanti per le SRA. Queste ultime è previsto non possano ospitare più di 20 persone e che in ogni Regione ve ne debbano essere almeno 3, quindi 60 letti, ad "alta protezione".

*      All'articolo 12 (acquisizioni patrimoniali) le aree ex-OP ritornano nel circuito dell'assistenza psichiatrica:

1.     "le aree e gli edifici degli ex-ospedali psichiatrici sono utilizzati per la realizzazione di strutture in favore delle persone affette da disturbi mentali" (…)

2.     "le attività ed il personale dei reparti ospedalieri e delle comunità situate negli ex-ospedali psichiatrici devono essere integrati nelle strutture dei DSM al momento della loro istituzione"

La proposta di riuso delle aree exOP è logica conseguenza della scelta di un circuito per il trattamento separato, totale, coattivo, governato da uno psichiatra cui sono attribuiti poteri disciplinari che intervengono nella vita quotidiana delle persone internate, in luoghi in cui vita quotidiana, trattamento e intrattenimento coincidono e si sovrappongono.

*      L'articolo 16 prevede la riserva del 5% delle risorse del servizio sanitario per coprire i costi dell'assistenza psichiatrica per la popolazione adulta, per la "psicogeriatria" e quello che le sta attorno e per il trattamento dei rei folli. Come abbiamo visto, il testo unificato carica i DSM della gestione di tutte quelle attività non di interesse medico e clinico che dovrebbero servire a garantire l'in-trattenimento delle persone in regime di lungodegenza coatta. Il testo sottolinea la necessità di garantire la separatezza, in particolare delle SRA (gli spazi ospedalieri sono di per sé separati dalla città) rispetto ai luoghi di vita e di relazione abitati e frequentati dai cittadini "normali", e pretende che nel circuito delle SRA siano disponibili tutte le opportunità di vita e di recupero per le esigenze di ciascun paziente internato, a seconda del sesso, dell'età, della diagnosi e dello stadio della malattia, per il tempo che lo psichiatra e la famiglia decideranno. Per tali considerazioni la misura del 5% delle risorse appare evidentemente del tutto inadeguata.

 

Una tale impostazione determina procedure di internamento e assetto dei servizi pervasi dal pregiudizio, stigmatizzanti, cupi, pessimistici rispetto alle possibilità di trattamento, recupero, compenso del disturbo mentale. Logica conclusione è la riproposta di modelli, culture professionali e circuiti tipicamente manicomiali perché separati, escludenti, ossessionati dalla finalità del controllo e del contenimento, fino a riproporre la separazione fra maschi e femmine, per età e secondo lo stadio della malattia. Come abbiamo visto, si propone di "fare a meno dell'OPG", ma solo per far diventare l'intero circuito dell'assistenza psichiatrica un diffuso OPG governato da psichiatri cui è attribuita la responsabilità piena, anche legale, del comportamento e delle scelte di un cittadino ridotto a malato. Il termine "salute mentale" è estraneo all'ispirazione dell'on. Burani Procaccini, che invece vuole solo una psichiatria come attività di controllo e contenimento della follia. Partendo da intenzioni di difesa sociale, con tragica coazione, si propone di ripetere scenari e situazioni già viste che hanno portato a veri e propri disastri sulla qualità di vita e dei trattamenti dei pazienti, nonché isolamento ed emarginazione delle loro famiglie.

La Burani Procaccini nega qualsiasi valore alle culture ed alle pratiche sulla quali è tata costruita e si è consolidata l'esperienza della riforma psichiatrica italiana. Anzi, vuole voltare radicalmente pagina rispetto alla legge 180, ai progetti obiettivo, a documenti, per citare quelli più recenti, quali il parere del Comitato Nazionale per la bioetica del novembre 2000, la Carta degli Intenti di Milano o i pareri espressi dalla Società italiana di psichiatria e da importanti e rappresentative associazioni di famigliari quali UNASAM e DIAPSIGRA sulle proposte di legge in discussione alla XII Commissione quelli. Ma non vi è traccia nemmeno dei lavori della Conferenza nazionale per la salute mentale e della giornata mondiale per la salute mentale del 7 aprile 2001. Parlo di esperienze, elaborazioni, piattaforme, programmi che mettono al centro il tema della salute mentale, dei diritti di cittadinanza, la lotta allo stigma, la valorizzazione del ruolo di partner che hanno utenti e famiglie e dell'empowerment come obiettivo del lavoro in psichiatria. Evidentemente un altro linguaggio.

In una tale situazione appare impraticabile un confronto serio e civile fra chi sostiene la proposta Burani Procaccini e chi ha lavorato per chiudere i manicomi e combattere il "manicomialismo" facendo crescere diffusamente servizi ed opportunità che si rifanno ai modelli della Psichiatria di Comunità.

 

Forse alcune domande potrebbero aiutare a far crescere qualche dubbio all'on. Burani Procaccini:

-       La salute è un bene da imporre?

-       Se una persona con disturbi mentali è violenta, la violenza è dovuta alla malattia mentale o giocano altre variabili?

-       Quali sono i rischi ed i vantaggi delle politiche di inclusione o, in alternativa, di quelle di esclusione?

 Luigi Benevelli

Mantova, 20 settembre 2002