Note sulle proposte di legge in tema di assistenza psichiatrica presentate in avvio del 2003
di Luigi Benevelli
Agli inizi del 2003, la discussione sulle politiche di salute mentale ed assistenza psichiatrica ha visto la presentazione di una proposta di legge del gruppo parlamentare di Rifondazione Comunista, a prima firma Bertinotti, e la diffusione di un nuovo testo annunciato dal dr. Cantelmi, esperto di riferimento dell'on. Burani.
La proposta Cantelmi-Burani (marzo 2003)
Essa pare essere la bozza di un elaborato non ancora formalmente adottato, fatto circolare forse allo scopo di "saggiare" le reazioni dei possibili interlocutori in modo da tenerne conto nella stesura definitiva. Una tale considerazione rende di per sé poco seria e utile la discussione perché si rischia di impegnarsi a studiare e commentare una proposta che potrebbe essere successivamente ritirata, se non addirittura smentita. Tuttavia, mi pare valga la pena di leggere con attenzione quella che costituisce la ormai quarta redazione di una proposta da parte del duo Cantelmi-Burani.
Nel testo del marzo non compaiono alcune parti presenti nel testo del luglio 2002, o ne è stata modificata la stesura, così come altre sono state aggiunte (e fra queste un commendevole richiamo alla figura dell'amministratore di sostegno).
Parti eliminate
(rispetto al testo 10 luglio 2002)
1. obbligo che le UONPI abbiano servizi territoriali ed ospedalieri separati (art. 3, comma 6)
2. riferimento a offerte di servizi di Day Hospital, Centri Diurni e Comunità Terapeutiche (art. 4, comma 2, lettera a)
3. riferimento a vincoli organizzativi e standard di posti letto per le SRA. (art. 5) Nessun riferimento a compiti di custodia dei pazienti autori di reato accolti in SRA. Tolto riferimento alla psicogeriatria.
4. riferimento a vincoli organizzativi e standard di posti letto per le Divisioni Ospedaliere (art. 6).
5. uso delle Forze dell'ordine nell'esecuzione dell'ASO
6. uso del TSOU per il trattamento di patologie fisiche, intossicazioni da alcool e droghe, disturbi della terza età (art. 7, commi 5 e 6)
7. denuncia di omissione di soccorso per abbandono del malato in regime di TSO (art. 7, comma 10)
8. assegnazione delle funzioni di ispezione e controllo alla "Commissione per i diritti della persona affetta da disturbi mentali" presso il Giudice Tutelare (art. 7, commi da 13 a 19)
9. la possibilità di permessi brevi e licenze lunghe per viaggi o visite a famigliari e conoscenti, se consenzienti. (art. 8, comma 4)
10. obbligo di istituzione in ogni Regione di un'Agenzia per la tutela della salute mentale (art. 10)
11. istituzione presso il Ministero della Salute dell'Agenzia Nazionale per la tutela della salute mentale e della Commissione centrale di salute mentale (art. 11)
12. possibilità di riusare aree ed edifici già manicomiali per un'utenza psichiatrica (art. 12, comma 1)
Parti aggiunte
(v. testo marzo 2003)
a) obbligo del CSM a collaborare con gli Enti Locali e le altre agenzie per l'integrazione lavorativa dei pazienti art. 3, comma d)
b) le SRA sono destinate ad accogliere pazienti in fase post-acuta (prima di cronicità) (art.4)
c) la continuità terapeutica (art. 6, comma 1) intesa come "collaborazione per mezzo di protocolli operativi tra CSM e gli altri servizi territoriali ed ospedalieri"
d) uso eventuale della sola Polizia Municipale nella gestione dell'ASO (art. 7, comma 2)
e) il TSOU può (non deve) essere eseguito in collaborazione con le Forze dell'Ordine (art. 7, comma 4)
f) le strutture extraospedaliere in cui può essere fatto il TSO devono essere "accreditate" dalle Regioni (art. 7, comma 6)
g) citazione dell'amministratore di sostegno all' art. 8, comma 2
h) le attività del DSM sono svolte "dalle case di cura con indirizzo specifico neuropsichiatrico" di cui all'art. 43 della legge 833/78 (art. 9, comma 4)
i) lotta allo stigma da parte del Ministero della Salute attraverso programmi informativi, formazione dei medici di medicina generale, diagnosi precoce (art. 14, comma 2)
j) divieto del riuso delle aree già manicomiali (art. 11, comma 1) per funzioni psichiatriche.
Parti confermate
Nella nuova redazione sono confermati i seguenti punti:
i. L'istituzione del DSM e della UONPI- per l'organizzazione di quest'ultima è riconosciuta piena autonomia alle Regioni per le quali invece vi è il vincolo di tenere separati il Servizio territoriale (CSM + SRA) da quello ospedaliero (Divisione di psichiatria e pronto Soccorso psichiatrico dove è attivato il DEA)
ii. Il CSM ha la responsabilità della gestione delle urgenze e degli aspetti clinici in fase di sub-acuzie e post-acuzie (art. 3, comma 2), del controllo degli inserimenti e dei percorsi nelle strutture residenziali; deve inoltre collaborare alle attività di integrazione, specie quella lavorativa
iii. Le SRA, strutture ad "alta protezione" accolgono i pazienti autori di reato. Devono avere "adeguati spazi verdi e di ricreazione, assicurare interventi medici diagnostici e terapeutici, psicologici, psicoterapici, psicodiagnostici ed attività riabilitative (art. 4)
iv. I diversi gradi della coazione (art. 7)
- ASO richiesto da un medico e convalidato da uno psichiatra del CSM per accertamenti, visite e trattamenti terapeutici al domicilio, eseguibile con l'intervento dei Vigili Urbani. Valido per un mese;
- TSOU richiesto da un medico e convalidato da uno psichiatra ospedaliero, ha finalità diagnostiche, si effettua nelle Divisioni di psichiatria dell'Ospedale, eseguibile con l'intervento delle Forze dell'Ordine, non rinnovabile. Valido per 72 ore;
- TSO richiesto da un medico del DSM, convalidato da un altro psichiatra (non necessariamente del DSM), eseguibile con l'intervento delle Forze dell'Ordine. Valido 2 mesi, rinnovabili. Si effettua in strutture ospedaliere ed extra-ospedaliere, purchè accreditate dalle Regioni, comprese le Strutture Residenziali ad Assistenza continuata (SRA)
v. La Commissione per i diritti della persona affetta da disturbi mentali" presso il Giudice Tutelare (art. 7, commi da 13 a 19) che convalida i provvedimenti e presso la quale è possibile ricorrere
vi. L'inserimento dei pazienti nelle liste di collocamento obbligatorio di cui possono fruire i portatori di handicap
vii. La parte che riguarda l'Università (art. 12)
viii. La potestà di commissariamento della Regione nei confronti dell'ASL inadempiente e del Ministero della salute nei confronti della Regione inadempiente (art. 13)
ix. Il vincolo del 5% per il DSM e del 5% per le UONPI
Note di commento
Il testo del marzo ha apportato modifiche che lasciano intatto l'impianto complessivo, con alcune rilevanti novità:
- Nella nuova redazione gli estensori recepiscono le numerose critiche al testo precedente che ignorava le modifiche intervenute al Titolo V della Costituzione e il conseguente riconoscimento alle Regioni della piena, esclusiva autonomia di governo in materia sanitaria (esclusi i LEA). L'accoglimento della logica "federalista" porta Cantelmi-Burani all'abbandono completo di qualsiasi riferimento alla programmazione nazionale (piano sanitario, progetto obiettivo) e al riconoscimento che le Regioni possono fare tutto quello che vogliono in materia di assistenza psichiatrica[1]. Viene mantenuto unicamente il vincolo della separazione della psichiatria territoriale da quella ospedaliera. Per il resto, si dice solo genericamente che "ciascuna struttura del DSM deve essere dotata di equipes multidisciplinari" che abbiano a capo un medico psichiatra (art. 2, comma 4). Non sono più indicati gli standard nazionali circa i rapporti popolazione/ operatori e popolazione/posti letto.
- Il DSM può diventare una scatola vuota, potendo delegarsi le sue funzioni a qualsiasi struttura o equipe, purchè "accreditate" dalla Regione. La stessa Divisione di Psichiatria presso l'Ospedale generale potrebbe occuparsi del solo Pronto Soccorso psichiatrico e dei soli TSOU, provvedimenti di coazione della durata di 72 ore, non rinnovabili. Tutto il resto degli interventi ospedalieri e residenziali possono svolgersi nelle Case di Cura ad indirizzo neuropsichiatrico. Al riguardo, l'articolo 9 prima recita: "i servizi del DSM possono essere sia a gestione pubblica che privata " (comma 2), poi, perentoriamente, al comma 4 dispone che "per lo svolgimento delle attività del DSM, le Regioni si avvalgono (…) delle case di cura con indirizzo specifico neuropsichiatrico" di cui all'art. 43 della legge 833/78 "stipulando per tali scopi contratti per il ricovero ospedaliero volontario o obbligatorio e per ogni altra prestazione appropriata". Si aggiunge che "devono essere tenuti in considerazione sia il parere dei responsabili del DSM ed il parere dell'utenza, sia il risultato delle ispezioni". Tale scelta comporta gravi rischi di rottura del rapporto fra servizio sanitario e servizi di salute mentale con una spinta alla separatezza e alla discriminazione di questi ultimi. E' evidente, inoltre, il danno che ne può derivare per la psichiatria di liaison in Italia.
- Cantelmi-Burani disegnano la loro proposta della "carriera psichiatrica" che si apre davanti a un cittadino ( con pesanti ricadute sulla sua famiglia e le sue relazioni sociali) che soffra di disturbi mentali e che sia "uncinato" da un DSM, soprattutto quando lo stesso "dice di no":
- Il Direttore del DSM dovendo rispondere di tutte le azioni del paziente, promuove l'intervento al domicilio con i Vigili Urbani (ASO), promuove interventi coatti in un Pronto soccorso psichiatrico separato dal DEA, con il TSOU e TSO della durata di due mesi rinnovabili in strutture come le SRA o le Case di Cura neuropsichiatriche.
- Il cittadino, e la sua famiglia, possono scegliere di andare a curarsi da un'altra parte (libertà di scelta), ma il Direttore del DSM non lo/li possono "mollare" in nome della "continuità terapeutica" secondo Cantelmi-Burani.
- A propria salvaguardia, il cittadino con disturbi mentali può ricorrere alla Commissione presso il Giudice Tutelare dove operano uno psichiatra con almeno 10 anni di attività professionale in strutture pubbliche o convenzionate (con un rapporto di lavoro a tempo pieno o basta essere stati dei consulenti?) e un rappresentante delle associazioni dei famigliari. Non è chiaro chi designi i membri "laici" della commissione e sulla base di quali criteri. Manca, non a caso, l'indicazione di un rappresentante delle associazioni degli utenti/clienti/pazienti/consumatori. Ma soprattutto colpisce il fatto che il parere della commissione sia inappellabile. La questione è di grande delicatezza perché stiamo parlando di situazioni di privazione della libertà personale, per motivi di salute mentale che possono durare tutta la vita di una persona.
- Tale assetto delle relazioni di potere fra le parti in gioco è frutto di una concezione che non punta all'empowerment, ma a garantire, non salute ma "sicurezza" in nome della presunzione di pericolosità. Tutto questo fa davvero arretrare l'esercizio della cittadinanza e le pratiche dei servizi all'epoca manicomiale, se non a quella pre-manicomiale.
- Circa il diritto al lavoro si ribadisce la scelta secca del collocamento obbligatorio (come anche nella proposta di legge Bertinotti). Ciò, a mio avviso significa dare per persa la strada dell'inserimento lavorativo e abbandonare i percorsi difficili, ma straordinariamente ricchi degli inserimenti personalizzati e guidati, uno dei nuovi e più promettenti ambiti di attività per i DSM.
- Chi decide le politiche di salute mentale? Il comma 7 dell'articolo 8 afferma che "Le associazioni (delle famiglie) devono essere consultate, in via preliminare, dalle strutture del DSM, in tutte le decisioni relative alla politica della salute mentale svolta sul territorio". Il testo fa supporre che secondo Cantelmi-Burani sia il DSM a fare le scelte di "politica della salute mentale". La questione è interessante in sé ( si pensi all'esperienza italiana e alla complessità e varietà dei soggetti che ne sono protagonisti, si pensi alle elaborazioni dell'OMS), ma pone interrogativi inquietanti se si considera l'idea di "politica di salute mentale" che gli estensori coltivano e manifestano.
In conclusione, mi pare di non aver trovato novità che modifichino l'impianto complessivo della proposta del luglio 2002, salvo un più forte rispetto delle prerogative delle Regioni in materia di politica sanitaria. Entro tale ambito si legge una grande attenzione agli aspetti politico-clientelari dell'assistenza psichiatrica laziale e romana.
La proposta di legge a prima firma Bertinotti
Presentata il 16 gennaio 2003[2], affronta il tema dei "soggetti non autosufficienti e dei soggetti affetti da malattia mentali" con la preoccupazione di garantire loro condizioni materiali di vita e redditi adeguati anche quando sia presente disabilità. La proposta prende la mossa dal fatto che, dopo l'entrata in vigore del DPCM 29 novembre 2001, le persone che hanno perso la propria autonomia non godono più della gratuità delle prestazioni di prevenzione, cura e riabilitazione, prima totalmente a carico del Servizio sanitario nazionale.
Per ovviare a tale situazione garantendo l'uguaglianza dei cittadini, anche quando svantaggiati, si definiscono:
- le categorie degli aventi diritto
- chi deve dare le prestazioni
- contenuti, organizzazione, sedi, tempi delle prestazioni socio-sanitarie
- le forme del finanziamento
Le attività di assistenza psichiatrica costituiscono quindi solo una parte, il Capo III[3], di una proposta di legge che si propone di trattare tutte le situazioni invalidanti, qualunque ne siano le cause ed i caratteri. Ne risulta che chi soffre di disturbi mentali, non solo gravi, ma anche e addirittura quelli lievi, per evitare di essere discriminato, per legge, è inserito nell'universo degli anziani non autosufficienti, dei disabili, dei portatori di handicap motori, cognitivi e sensoriali, con un evidenti effetti di stigmatizzazione.
Dal punto di vista dell'organizzazione delle attività di assistenza psichiatrica, la p.d.l. di Rifondazione Comunista riconferma le indicazioni e gli standard dei p.o. nazionali, prevede la costituzione di un DSM per l'età evolutiva, vincola il 5% delle risorse per le attività di salute mentale ( il 5% dovrebbe coprire le attività del DSM adulti e di quello dell'età evolutiva), pone vincoli in ordine alle dimensioni ed alla localizzazione delle Comunità Terapeutiche Residenziali.
La p.d.l. Bertinotti, partendo da un aspetto che non è specifico della salute mentale, e ignorando o disconoscendo le ampie possibilità di recupero, guarigione e guarigione sociale delle persone con disturbi mentali anche gravi, ottiene paradossalmente di aumentare il rischio di esclusione sociale.
La forte preoccupazione intorno ai temi della "tutela" si tinge in alcuni passi di un'alta carica di paternalismo medico e, addirittura, di pedagogie speciali, come ritroviamo nel comma e) dell'articolo 17 che riporto per intero. Dopo aver ribadito che nessuna partecipazione alla spesa può essere richiesta per l'inserimento in una Comunità Terapeutica, si aggiunge
"In caso di espletamento di attività lavorativa, può essere previsto, secondo criteri stabiliti dal direttore del DSM, un contributo alle spese di gestione della comunità anche come modalità educativa preparatoria alla vita autonoma, in misura comunque non superiore al 20 per cento del reddito da lavoro conseguito."
Al termine di queste note, mi pare di poter affermare che il 2003 non è cominciato bene per quanto riguarda la discussione in Italia sulle politiche di assistenza psichiatrica.
Francamente, se ne faceva volentieri a meno dei due contributi presi in considerazione.
Luigi Benevelli
Mantova, 11 aprile 2003
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